23/04/2013. Caso Clínico: Sábado à noite... Tratamento da Neutropenia Febril no Câncer de Pulmão. Gustavo Faibischew Prado

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João Franca Bernardes
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1 Tratamento da Neutropenia Febril no Câncer de Pulmão Gustavo Faibischew Prado Declaração de Conflito de Interesse Eu, Gustavo Faibischew Prado, declaro Não ter vínculos com indústria farmacêutica. Não ter recebido qualquer remuneração por atividades de consultoria ou ensino diretamente patrocinadas pela indústria farmacêutica nos últimos 3 anos. APRESENTAÇÃO Caso Clínico: Sábado à noite... John, 59 anos, Adenocarcinoma de pulmão ECIV EGFR selvagem D11C2 Cisplatina-Gencitabina O que você faz? a) b) Internação, Vanco, Imipenem c) Dipirona e observação 1

Não ter recebido qualquer remuneração por atividades de consultoria ou ensino diretamente patrocinadas pela indústria farmacêutica nos

2 Introdução: Admissão em PS 40% dos pacientes com câncer de pulmão Sintomas respiratórios (20,6%) e Febre (19,2%) Infecções: causas mais frequentes (29,4%) Infecções respiratórias: 58,4% Neutropenia Febril: 23,6% J. Gorham et al. Lung Cancer 80 (2013) Introdução: Definição de Netropenia Febril Temperatura oral > 38,3ºC (isolada) > 38ºC em 2 medidas(1h) Temperatura axilar > 38ºC (isolada) (não-recomendada) > 37,8ºC em 2 medidas(1h) Neutrófilos < 500 cels/mm 3 ou < 1000 cels/mm 3 com queda 48h. Introdução: Fisiopatologia Liberação de mediadores inflamatórios: IL-6, TNFα Infecção Bennet CL et al. N Engl J Med. 2013; 368 (12):

Lung Cancer 80 (2013) 203 208 Introdução: Definição de Netropenia Febril Temperatura oral > 38,3ºC (isolada) > 38ºC em 2 medidas(1h) Temperatura axilar > 38ºC

3 Introdução: Epidemiologia 10-50% dos tumores sólidos e > 80% hemato 20-30% dos casos têm confirmação etiológica. Neutropenia Febril: Impactos Riscos & Custos 50-60% têm infecção; 20% dos NF graves (<100) tem ICS. Sítios mais comuns: cavidade oral e trato aerodigestivo Pulmão: LOS: 10 dias; : 15,6%; $: US$ Dulisse B et al. J Med Econ Mar 4. [Epub ahead of print] Neutropenia Febril: Impactos Riscos & Custos Pulmão: LOS: 10 dias; : 15,6%; $: US$ Michels SL et al. Pharmacoeconomics 2012; 30 (9):

Sítios mais comuns: cavidade oral e trato aerodigestivo Pulmão: LOS: 10 dias; : 15,6%; $: 20.000US$ Dulisse B et al. J Med Econ.

Neutropenia Febril: Impactos Riscos de óbito Lyman GH, Rolston KVI. J Oncol Pract. 2010;6(3): 149-152 (Neutropenic) Saturday Night Fever Sendo assim... O que você faz?

4 Neutropenia Febril: Impactos Riscos de óbito Lyman GH, Rolston KVI. J Oncol Pract. 2010;6(3): (Neutropenic) Saturday Night Fever Sendo assim... O que você faz? a) b) Internação, Vanco, Imipenem c) Dipirona e observação Tratamento - Parte 0: Avaliação Inicial Diagnóstico e Prognóstico Rápido! História & Exame Físico Comorbidades HMG, UI, UROC, HMC (2p), Sondas & Cateteres Fezes s/n: Pesq Clostridium difficile Pele s/n RX tórax (dispensável) Bioquímica básica 4

a) b) Internação, Vanco, Imipenem c) Dipirona e observação Tratamento - Parte 0: Avaliação Inicial Diagnóstico e

5 Tratamento - Parte 1: Estratificação de Risco MASCC: Escore 21 = baixo risco (máx 26) prediz < 5% de complicações graves Klatersky J et al. J Clin Oncol. 2000; 18(16): Tratamento - Parte 1: Estratificação de Risco Critérios Modificadores ( ) de Risco: Mucosite Uso de Alemtuzumab IRA, IRC ou Ins Hep ECOG > 1 Expectativa de Neutropenia grave prolongada Hospitalização recente Procalcitonina elevada* Ahn S et al. Support Care Cancer Mar 22. [Epub ahead of print] Tratamento - Parte 2: Terapia Antimicrobiana Qual esquema escolher? Baixo Risco MASCC 21 sem modificadores ATB oral domiciliar (Cipro-Clavulin) Opção: ATB IV Hospital-Dia (Cefepima) Alto Risco MASC < 21 e/ou modificadores Piperacilina/Tazobactama Opção: Carbapenêmicos*, Cefepima* Considerar duas drogas (+ AG ou Cipro)*** 5

prolongada Hospitalização recente Procalcitonina elevada* Ahn S et al. Support Care Cancer. 2013 Mar 22. [Epub ahead of print] Tratamento - Parte 2: Terapia Antimicrobiana Qual esquema escolher?

6 Tratamento - Parte 2: Terapia Antimicrobiana Casos especiais: Indicações de Vancomicina Indicações Hipotensão Foco em pele (confirmado ou suspeito) Porta de entrada Colonizado por G+ Cateter central Mucosite grau 2 Profilaxia ou uso recente de quinolona (controverso) Tratamento - Parte 2: Terapia Antimicrobiana Escalonamento D0 Tazocin (4,5g q6) 48-72h Vancomicina (1g q12) 24-48h Imipenem (500mg q6) 24-48h Antifúngico Tratamento - Parte 2: Terapia Antimicrobiana Casos especiais: Indicações de Anti-virais Indicações Síndrome gripal ou surto: Oseltamivir Hematológico, antigenemia, PCR+: Considerar Ganciclovir na progressão 6

Escalonamento D0 Tazocin (4,5g q6) 48-72h Vancomicina (1g q12) 24-48h Imipenem (500mg q6) 24-48h Antifúngico Tratamento - Parte 2: Terapia Antimicrobiana

7 Tratamento - Parte 2: Terapia Antimicrobiana Atenção: Colher, checar, rechecar, recolher culturas! HMG seriado! E quanto ao G-CSF? Tratamento - Parte 3: G-CSF Bennet CL et al. N Engl J Med. 2013; 368 (12): Tratamento - Parte 3: G-CSF Estudos iniciais: Filgrastim: 1991 SCLC, N=211, CAVx4: FN 40% vs 76% (p<0,001) Duração FNG4 3d vs 6d (p<0,001) CrawfordJ et al. N Eng J Med. 1991;325: PEG-Filgrastim: 2002 Mama, N=928, ADoc: FN 1% vs 17% (p<0,001) Hospitalização 1% vs 14% (p<0,001) Vogel CL et al. J Clin Oncol 2005;23:

2013; 368 (12):1131-1139 Tratamento - Parte 3: G-CSF Estudos iniciais: Filgrastim: 1991 SCLC, N=211, CAVx4: FN 40% vs 76% (p<0,001)

8 Tratamento - Parte 3: G-CSF Recomendações: Não usar no tratamento! Não reduz mortalidade durante FN! Mínimo efeito sobre tempo da FN e LOS. Tratamento - Parte 3: G-CSF Recomendações: Profilaxia Esquemas de QT de risco de FN > 20% com benefício de sobrevida (Carbo-Doc, Cis-VP, Flex) Considerar caso a caso: Pacientes de risco >65a, IRC, IC, IH, SO recente, MO comprometida (QT ou RT prévias), infecções graves, TFN>7d Aapro MS et al. Eur J Cancer. 2011; 47: 8-32 Tratamento - Parte 4: Retirada Quando tirar os antimicrobianos: Sem febre e N>500; Sem foco / sem agente; Sem deterioração clínica. 8

Considerar caso a caso: Pacientes de risco >65a, IRC, IC, IH, SO recente, MO comprometida (QT ou RT prévias), infecções graves, TFN>7d Aapro MS et

9 Controvérsias Na falta de recomendação: Atenção! ATB profilático: Casos especiais (levo) hemato; Seleção de cepas Aumento de G+ G-CSF terapêutico: Trata os números? Tão baixo risco? Recomendações Finais Exames MASCC ATB Destino Conclusões 9

cepas Aumento de G+ G-CSF terapêutico: Trata os números?

10 OBRIGADO Procuro sempre, e minha procura ficará sendo minha palavra. Carlos Drummond de Andrade, in 'Discurso da Primavera' gustavo.prado@incor.usp.br gustavo.prado@icesp.org.br 10

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