TICOS NO TRAUMA ABDOMINAL: Quando e como?

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1 ANTIBIÓTICOS TICOS NO TRAUMA ABDOMINAL: Quando e como? Orlando Jorge Martins Torres Professor Livre-Docente - UFMA

2 Trauma Principal causa de morte e incapacidade durante o período mais produtivo da vida. Infecção Depois que a fase aguda da lesão é tratada, a infecção é a causa mais prevalente de morbidade e mortalidade.

3 Risco de Infecção no Trauma Risco 1. Ruptura de barreira mecânica 2. Contaminação bacteriana 3. Fatores locais na ferida 4. Diagnóstico invasivo e intervenções terapêuticas 5. Resistência comprometida Exemplo pele, mucosa intestinal exógena x endógena quantidade e virulência trauma tecidual, material estranho, hematoma e vascularização tubo traqueal, traqueostomia, linhas vasculares, catéteres profundos, sonda vesical, toracostomias, operações Hipovolemia, hipóxia, imunossupressão, nutrição Moore, Mattox, Feliciano - Trauma, 1991 (adaptado)

4 Antibioticoprofilaxia 1.Administra Administração antes do início do insulto cirúrgico. rgico. 2.Cobertura visando organismos específicos da operação. 3.Curta duração. Cornwell et al. J Gastrontest Surg 3: , ,1999.

5 Fatores de risco para infecção relacionada ao trauma Infecção da ferida Abscesso intra-abdominal abdominal Infecção no trajeto do dreno Infecção urinária ria

6 Fatores de Risco para Infecção Variáveis Índice de trauma abdominal penetrante (PATI) Tempo de sala operatória ria (h) Transfusão de sangue recebida (%) Unidade de sangue transfundido Infectado 15,0 (4-61) 2,8 (1-7,3) 14 (67) 8,3 ± 13,1 Delgado Jr, et al. J Trauma 53: , 678, Não infectado 11,0(2-40) 1,7 (0,8-8,9) 8,9) 17 (22) 1,3 ± 4,0 p 0,020 0,006 < 0,001 < 0,001

7 Trauma - Medidas Gerais Preventivas Medidas 1. Ressuscitação adequada 2. Cuidados precoce com a ferida Exemplos Tratar hipoxemia, hipovolemia Desbridamento, irrigação, hemostasia, imobilização 3. Antibióticos Administração precoce, escolha apropriada, níveis adequados, curta duração 4. Profilaxia do tétano Toxóide, imunoglobulina Moore, Mattox, Feliciano - Trauma, 1991

8 Antibióticos ticos no Trauma 3 questões: 1 O antibiótico tico reduz as taxas de infecção? 2 Qual(is) antibiótico(s) tico(s) deve(m) ser utilizado(s)? 3 Por quanto tempo ele(s) deve(m) ser continuado?

9 Incidência de infecção 15 a 25% Menores (urinária, ria, drenos) Maiores (pleuropulmonares( pleuropulmonares,, intra-abdominal) abdominal) Trauma Abdominal Penetrante Risco elevado por imunossupressão Hemorragia Transfusão Alta probabilidade de lesão intestinal (delgado) Arma branca 29% Arma de fogo 45% Lesão de cólonc Arma branca 18% Arma de fogo 38% Bozorgzadeh A et al Am J Surg 1999;177: Antibioticoterapia no Trauma

10 Órgãos Lesados em Pacientes com Evisceração Omental Nº % Intestino delgado Cólon Estômago Fígado Baço Duodeno Mesentério Outros ,5 13,5 10,8 16,2 8,1 8,1 27,0 18,9 Torres et al. Rev Col Bras Cir 1996;24:85-87

11 Variáveis Grupo I (148) Grupo II (152) Total p Qualquer episódio de infecção Infecção intra- abdominal ITU Acesso intravenoso Pneumonia Infec.. superficial do sítios 41 (27,7) 9 (6,1) 16 (10,8) 4 (2,7) 10 (6,8) 15 (10,1) 35 (23,0) 9 (5,9) 9 (5,9) 2 (1,3) 14 (9,2) 17 (11,2) 76 (25,3) 18 (6,0) 25 (8,3) 6 (2,0) 24 (8,0) 32 (10,7) 0,35 0,95 0,12 0,39 0,43 0,77 Grupo I Cefoxitina 1g EV 6/6h (24 horas 4 doses) Grupo II Cefoxitina 1g EV 6/6h (5 dias 20 doses) Bozorgzadeh A et al Am J Surg 1999;177:

12 Tempo de administração Antibioticoterapia no Trauma Relação Temporal entre a Administração de Antibiótico tico Profilático e os Índices de Infecção da Ferida Operatória ria (2-24h) Precoce Nº de Pacientes 369 Nº (%) de Infecção 14 (3,8) (0-2h) Pré-operatório (até 3h) Perioperatório (> 3h) Pós-operatório Total (0,59) 4 (1,4) 16 (3,3) 44 (1,5) Classen et al N Engl J Med, 1992

13 Momento da Administração do Antimicrobiano Trauma abdominal penetrante na emergência no momento da indicação da laparotomia Trauma abdominal contuso intra-operat operatório rio Melches GA, Ruedi TP Eur J Surg 576:59. Suppl,, Hirsnberg A, Mattox K Eur J Surg 576: Suppl,, 1996.

14 Antibióticos ticos para Condições Abdominais Comuns Antibioticoterapia no Trauma Doença Apendicite aguda - não perfurada - perfurada Úlcera perfurada - diagnóstico < 12h - diagnóstico > 12h Lesão colônica - diagnóstico < 12h - diagnóstico > 12h Diverticulite aguda - peritonite localizada - peritonite difusa Isquemia intestinal Schein M, et al Eur J Surg 576: Suppl Duração da Terapia dose única 3-5 dias dose única 3 dias dose única 3-5 dias 3-5 dias 5 7 dias dose única

15 Taxa de Infecção Relacionado ao Trauma Por Regime de Antibiótico Monoterapia Cefamandole Cefoxitina Carbenicilina Cefotaxime Moxalactam Terapia Combinada Aminoglicosídeo/Cefalotina Doxiciclina/Penincilina Aminoglicosídeo/Clindamicina Aminoglicosídeo/Metronidazol Nº de pacientes % infecção Dellinger EP Rev Infect Dis 1991;13:847 / Sousa HP Tese Doutorado-Unicamp,

16 Racional 1. A administração do antibiótico tico antes do trauma não é possível. 2. As defesas do hospedeiro não estão estabelecidas durante as primeiras 8 horas de multiplicação bacteriana na ferida 3. Início retardado do antibiótico tico não é efetivo

17 Racional (cont.) 4. Antibióticos ticos ofertados após s a lesão não são capazes de modificar resultados na ferida traumática tica ou dentro do abdome. 5. A principal função é impedir a infecção na ferida operatória ria criada recentemente.

18 Se a prevenção da infecção da ferida é o principal objetivo da antibioticoprofilaxia,, o uso excessivo e a longo prazo é claramente ilógico. Shein e Wittmann

19 Controle do Dano Packing Laparotomia abreviada Reparo estadiado O uso do antimicrobiano deve ser continuado até que o packing seja removido.

20 Duração do Tratamento Estudo Pacientes Tempo atb % infecção Variação Até 24h a 7 dias Dellinger EP Rev Infect Dis 1991;13:847

21 Fonte de sepse em 53 pacientes do grupo Short e 55 do grupo Long Fonte de Sepse Short n = 133 Long n = 117 p Abdome 15 (11) 15 (13) 0,84 Pulmão 47 (35) 43 (37) 0,89 Sangue 38 (29) 39 (33) 0,49 Urina 11 (8) 6 (5) 0,45 Velmahos et al. Arch Surg 137: , 542, 2002.

22 Antibioticoprofilaxia em trauma abdominal penetrante Guidelines EAST Antibioticoterapia no Trauma Estern Association for the Surgery of Trauma Classe I Estudo prospectivo, randomizado,, duplo-cego Classe II Estudo prospectivo, randomizado Classe III Estudo retrospectivo ou meta-an análise Luchette et al. J Trauma 48: , 518, 2000.

23 Recomendações Nível I dados Classe I e II recomendam antibioticoprofilaxia dose única. Na ausência de lesão de víscera v oca não fazer administração adicional Nível II dados Classe I e II recomendam continuar o antibiótico tico profilático por 24 horas na presença a de qualquer lesão de víscera v oca Nível III dados clínicos insuficientes para proporcionar diretrizes para reduzir os riscos de infecção em pacientes com trauma e choque hemorrágico. Luchette et al. J Trauma 48: , 518, 2000.

24 Escolha do Agente Antimicrobiano Dados Classe I indicam antibiótico tico único ou combinação são igualmente efetivos em minimizar as infecções relacionadas ao trauma após s ferimento abdominal penetrante. Os antibióticos ticos não precisam ser continuados por tempo superior a 24 horas após s a lesão. Luchette et al. J Trauma 48: , 518, 2000.

25 Duração da Terapia Dados Classe II sustentam limitar a profilaxia a 24 horas ou menos, pois não háh benefício documentado com um curso longo. A dose ajustada para pacientes hemodinamicamente instáveis pode ser benéfico. Luchette et al. J Trauma 48: , 518, 2000.

26 Obrigado! Antibioticoterapia no Trauma