Controversias em controle de infecção: Pneumonia

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Danilo Canela Teixeira
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1 10 a Jornada de Controle de Infecção Hospitalar CCIH Hospital de Câncer de Barretos da Maternidade Sinhá Junqueira Ribeirão Preto, 29 e 30 de julho de 2005 Controversias em controle de infecção: Pneumonia Paulo de Tarso Oliveira e Castro

Junqueira Ribeirão Preto, 29 e 30 de julho de 2005

2 Incidência de PAV NNISS janeiro-junho de 2002 (AJIC, Dec 2002) Tipo de UTI Nº VM DU DI Médica-cirúrgica (HE) Outras NEC Pediátrica

3 Pneumonia hospitalar Pneumonia associada à VM É a IH mais freqüente em UTI (9-68%)* Mortalidade/letalidade (33-71%) ** Custo extra US$ Diárias extras dias *Chest 1988; 93: **Am.Rev.Resp.Dis. 1990; 142:

4 Hospital de Câncer de Barretos Unidade I: 136 leitos TI geral: 2 unidades 0 leitos em cada

5 Hospital de Câncer de Barretos Unidade I: Dados de internações Casos cirúrgicos: 543 (81,5%) Tempo médio de internação: 4,67 dias

6 Hospital de Câncer de Barretos Unidade II: Dados de internações Casos cirúrgicos: 264 (72,15%) Tempo médio de internação: 4,21 dias

7 Hospital de Câncer de Barretos Unidade I: Dados de internações Casos cirúrgicos: 543 (81,5%) Tempo médio de internação: 4,67 dias

8 Hospital de Câncer de Barretos Unidade II: Dados de internações Casos cirúrgicos: 264 (72,15%) Tempo médio de internação: 4,21 dias

9 Taxa de IH por topografia na UTI 1 1º semestre de ,0% 3,7% 22,2% 48,0% 14,8% PNM ITU ICS IRC Outras

10 Taxa de IH por topografia na UTI 2 1º semestre de ,3% 4,3% 38,0% 26,0% 26,0% PNM ITU ICS IRC Outras

11 Densidade de PAV na UTI 1 140,0 138,9 1º semestre de ,0 100,0 80,0 60,0 43,2 40,0 21,3 18,2 20,2 25,9 16,2 20,0 9,5 12,0 0,0 Jan Fev Mar Abril Maio Jun Jan - Jun Média 2005 Média 2004

12 Densidade de PAV na UTI 2 1º semestre de ,0 125,0 120,0 100,0 80,0 57,3 60,0 40,0 20,0 26,3 15,4 15,9 14,1 18,5 14,3 0,0 0,0 Jan Fev Mar Abril Maio Jun Jan - Jun Média 2005 Média 2004

13 Densidade de uso de VM na UTI 1 1º semestre de ,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Jan Fev Mar Abril Mai Jun Jan - Jun Média 2005 Média 2004

14 Densidade de uso de VM na UTI 2 1º semestre de ,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Jan Fev Mar Abril Maio Jun Jan - Jun Média 2005 Média 2004

15 Recomendações do CDC/HICPAC 2004 IA. Fortemente recomendado para implementação e fortemente embasado por estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem elaborados. IB. Fortemente recomendado para implementação e embasado por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e uma racionalidade teórica forte.

experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem elaborados. IB.

16 Recomendações do CDC/HICPAC C. Exigido por regulamentações, regras ou adronizações estatais ou federais I. Sugerido para implementação e embasado por studos clínicos sugestivos ou epidemiológicos ou ma racionalidade teórica ão recomendado: Questão não resolvida. Práticas ara as quais a evidência não é suficiente ou não há onsenso em relação à existência de eficácia

Sugerido para implementação e embasado por studos clínicos sugestivos ou epidemiológicos ou

17 neumonia bacteriana associada à assistência à saúde: Recomendações do CDC/HICPAC Total de 85 itens 10 Recomendações IA! 26 Questões não resolvidas!

18 PAV: O que não é controverso?.vigilância e educação.higiene das mãos.não trocar circuitos mais que 1x por semana Eur Respir J 2001;

19 PAV: O que não é controverso? 4.Entubação orotraqueal 5.Decúbito > ou = 30º 6.Manter pressão do cuff (20 cm de H2O) 7.Descontaminação seletiva do TGI Eur Respir J 2001;

20 30º

21 PAV: O que não é controverso? 8.Evitar bloqueadores neuromusculares 9.Evitar reentubação (VNI) Eur Respir J 2001;

22 PAV: O que é controverso? 1.Tratamento antimicrobiano profilático empírico após EOT 2.Aspiração contínua de secreções subglóticas 3.Nutrição enteral precoce Eur Respir J 2001;

23 PAV: O que é controverso? 4.Dispositivo de troca de calor e umidade (HME) 5.Sistema fechado de aspiração 6.Evitar uso de nebulizadores 7.Profilaxia de úlcera de stress Eur Respir J 2001;

24 Local de acúmulo de secreção com EOT Cuff Acúmulo de secreções

25 CDC 2004*** PAV: O que é controverso? Aspiração contínua de secreções subglóticas Pode reduzir o risco de pneumonia precoce e deveriam ser usados se disponível* Relação custo benefício não está definida** Recomendação categoria II*** Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: * Ann Intern Med 2004; 141: * Eur Respir J 2001; **

26 PAV: O que é controverso? Sistema fechado de aspiração Não há impacto na prevenção da PAV, entretanto o usto favorece. Recomenda usar e trocar quando dicado Evidências limitadas e tem maior custo*** CDC:Indicação de uso e frqüência de troca NR**** Ann Intern Med 2004; 141: * Eur Respir J 2001; *** CDC 2004****

27 PAV: O que é controverso? Sistema fechado de aspiração Pacientes hipersecretivos, com PEEP alto se beneficiam

28 Umidificadores

29 Circuitos

30 Projeto piloto Uso de filtros umidificadores e regeneradores de calor na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica CCIH e CTI adulto do HCFMRP-USP

32 PAV: O que é controverso? Dispositivo de troca de calor e umidade (HME) Não devem ser recomendados para prevenção da AV* Recomenda o uso em quem não tem contradicação baseados em 7 estudos** Diminui a formação do condensado*** Questão NR**** Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: * Ann Intern Med 2004; 141: ** Eur Respir J 2001; *** CDC 2004****

33 PAV: O que é controverso? Antibiótico profilático (tópico e DSTGI) Baseados em 10 estudos de meta-analise o uso de TB é associado a diminuição da PAV Somente a associação de tópico e IV é está ssociado com a diminuição da mortalidade Impacto na resistência a longo prazo não está claro e temeroso Ann Intern Med 2004; 141:

34 PAV: O que é controverso? Antibiótico profilático (tópico e DSTGI) Uso tópico isolado: não recomenda Uso EV e tópico: nenhuma recomendação Uso EV isolado: nenhuma recomendação Ann Intern Med 2004; 141:

35 PAV: O que é controverso? Antibiótico profilático (tópico e DSTGI) Uso tópico, inclusive clorexedina: NR DSTGI:NR CDC 2004

36 PAV: O que é controverso? Antibiótico profilático (tópico e DSTGI) Uso tópico, inclusive clorexedina: não está ecomendado de rotina, especialmente em pacientes ue podem estar colonizados com MDR Uso EV: não está recomendado uso rotineiro Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

37 PAV: O que é controverso? Profilaxia de úlcera de stress Se necessário profilaxia (alto risco), sucralfato ou loq H2* (diminui PAV, mas aumenta risco de emorragia) Pacientes de alto risco para hemorragia (VM> 48 h e oagulopatia) não devem usar sucralfato** CDC: NR Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: Ann Intern Med 2004; 141:

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