TAXA DE CADASTRO: R$ 25,00 REAIS TABELA DE PREÇOS PLANO FAMILIAR PLANO AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA ENFERMARIA

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1 OESTE INDIVIDUAL/FAMILIAR ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 16/12/2014 ALTERADO VALORES ASSISTÊNCIA MÉDICA REGIONAL TABELA DE PREÇOS PLANO INDIVIDUAL PLANO AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA Com cobertura total para consultas, exames, parto, pronto socorro e internações na rede indicada Faixa Etária Enfermaria Quarto Privativo 00 a 18 78,86 163,75 19 a 23 84,90 228,22 24 a ,90 228,22 29 a ,10 228,22 34 a ,65 317,55 39 a ,45 327,45 44 a ,55 368,82 49 a ,51 368,82 54 a ,28 654,90 59 a + 424,47 832,00 TAXA DE CADASTRO: R$ 25,00 REAIS TABELA DE PREÇOS PLANO FAMILIAR PLANO AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA ENFERMARIA Com cobertura total para consultas, exames, parto, pronto socorro e internações na rede indicada Faixa 1 Titular 1 Titular 1 Titular 1 Titular 1 Titular 1 Titular Etária + 1 Dep. + 2 Dep. + 3 Dep. + 4 Dep. + 5 Dep. + 6 Dep. 00 a ,02 204,10 253,42 301,04 348,43 395,80 19 a ,02 204,10 253,42 301,04 348,43 395,80 24 a ,02 204,10 253,42 301,04 348,43 395,80 29 a ,16 221,24 270,56 318,21 365,57 412,93 34 a ,16 221,24 270,56 318,21 365,57 412,93 39 a ,70 301,77 351,06 398,71 446,10 493,48 44 a ,70 301,77 351,06 398,71 446,10 493,48 49 a ,70 301,77 351,06 398,71 446,10 493,48 TAXA DE CADASTRO: R$ 25,00 REAIS Dependente: Cônjuge e filhos solteiros. Titular: terá obrigatoriamente mais de 21 anos Titular: Será obrigatoriamente o que tiver maior faixa etária. Para efeito de composição familiar será considerada a faixa etária do TITULAR. TABELA DE PREÇOS PLANO FAMILIAR PLANO AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA QUARTO PRIVATIVO Com cobertura total para consultas, exames, parto, pronto socorro e internações na rede indicada Faixa 1 Titular 1 Titular 1 Titular 1 Titular 1 Titular 1 Titular Etária + 1 Dep. + 2 Dep. + 3 Dep. + 4 Dep. + 5 Dep. + 6 Dep. 00 a ,28 456,49 540,38 622,18 703,66 785,04 19 a ,28 456,49 540,38 622,18 703,66 785,04 24 a ,28 456,49 540,38 622,18 703,66 785,04 29 a ,12 560,31 644,18 726,00 807,47 888,84 34 a ,12 560,31 644,18 726,00 807,47 888,84 39 a ,34 723,54 807,42 889,24 970, ,07 44 a ,34 723,54 807,42 889,24 970, ,07 49 a ,34 723,54 807,42 889,24 970, ,07 TAXA DE CADASTRO: R$ 25,00 REAIS Dependente: Cônjuge e filhos solteiros. Titular: terá obrigatoriamente mais de 21 anos Titular: Será obrigatoriamente o que tiver maior faixa etária. Para efeito de composição familiar será considerada a faixa etária do TITULAR.

2 REDE CREDENCIADA ALGUNS PRONTO SOCORROS, E ALGUMAS CLÍNICAS ESPECIALIZADAS MATERNIDADES Centro Médico AMR H. e PS Cândico Portinari Ameno H. e Mat. Jardins Clínica do Tatuapé H. Sepaco Centro Clínico Santa Maria Clinisul Clínica Médica Soler H. Clinicordis Centro Médico Integrado Hefa Osasco H. Cruz Vermelha DMG Osasco H. São Carlos Máxima Saúde Cotia H. Nossa Senhora do Pari Climepi Assistência Médica Taboão da Serra H. e Mat. 8 de Maio Cencor São Bernardo do Campo H. Jardim Helena Clínica Médica Oeste Osasco H. Master Clin Clínica Médica de Mutinga H. Santo Expedito Clínica Médica Jardim São João H. Presidente Clínica Lagoa Panema H. Dom Antonio Alvarenga (exceto pediatria) Cemed H. e Mat. Santa Casa de Santo Amaro Centro Médico Orion Caieiras H. e Mat. Montreal Osasco Clínica Médica Jardim Santa Fé H. e Mat. de Saúde de Guarulhos Centro Médico Vida Nova Saúde H. Paulista (Otorrinolaringologia) Centro Médico Vital ABC H. Perimetral Santo André Comesb ABC H. Santa Casa de Mauá Mauá UCLIM ABC H. Stella Maris Guarulhos CEMEO ABC H. Nossa Senhora de Fátima São Caetano do Sul H. São Bernardo São Bernardo do Campo OBSERVAÇÕES PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA. PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA. - MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR Última alteração: Dezembro/2014 Faixa Etária UNIMED PAULISTANA UP INDIVIDUAL/FAMILIAR ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 11/03/2015 ALTERADA REDE CREDENCIADA PLANO INDIVIDUAL PADRÃO ADV Enf. PADRÃO ADV Apto. NEW PRATA Apto. Uniplan NEW OURO Apto. Uniplan NEW PLATINA I Apto. Uniplan 00 a ,39 214,58 252,14 292,60 297,50 19 a ,18 274,66 322,74 374,53 380,80 24 a ,69 291,82 342,91 397,94 404,60 29 a ,94 300,40 352,99 409,64 416,50 34 a ,53 328,31 385,79 447,70 455,19 39 a ,33 375,39 441,11 511,90 520,46 44 a ,27 525,54 617,55 716,65 728,65 49 a ,78 703,60 826,78 959,46 975,51 54 a ,35 789,44 927, , ,52 59 a , , , , ,07 PLANO FAMILIAR NEW PRATA NEW OURO NEW PLATINA I Faixa PADRÃO ADV PADRÃO ADV Apto. Apto. Apto. Etária Enf. Apto. Uniplan Uniplan Uniplan 00 a ,19 172,59 216,64 245,75 275,50 19 a ,40 220,91 277,30 314,56 352,64 24 a ,18 234,72 294,63 334,22 374,68 29 a ,06 241,62 303,29 344,04 385,70 34 a ,21 264,06 331,47 376,00 421,53 39 a ,50 301,93 379,00 429,92 481,97 44 a ,50 422,70 530,60 601,89 674,76 49 a ,64 565,91 710,37 805,81 903,37 54 a ,52 634,96 797,04 904, ,58 59 a + 882, , , , ,14 TAXA DE INSCRIÇÃO: R$ 20,00 por contrato PLANO PESSOA FÍSICA O Plano Pessoa Física pode ser comercializado para titular e seus dependentes legais. Para aderir ao Plano Pessoa Física, o endereço/cep do beneficiário deve pertencer à área de comercialização da Unimed Paulistana. PLANOS E ABRANGÊNCIA NEW PLATINA NEW OURO NEW PRATA PADRÃO ADV Nacional Nacional Nacional Regional Apartamento Apartamento Apartamento Enfermaria / Apartamento O plano PADRÃO ADV possui abrangência Regional *. Os beneficiários em trânsito do Plano Padrão ADV Enfermaria e Padrão ADV Apartamento terão direito ao atendimento de urgência/emergência junto às cooperativas que integram o Sistema Nacional Unimed, obedecendo às normas operacionais e

3 recursos da Unimed do local de atendimento. A partir do plano NEW Prata Uniplan, os beneficiários contarão com atendimento Nacional, inclusive eletivo. *Arujá, Barueri, Biritiba Mirim, Caieiras, Cajamar, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu, Embu Guaçu, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Juquitiba, Mairiporã, Mogi das Cruzes, Osasco, Pirapora do Bom Jesus, Poá, Salesópolis, Santa Isabel, Santana de Parnaíba, São Lourenço da Serra, São Paulo, Suzano e Taboão da Serra. PLANOS COM REEMBOLSO (LIVRE ESCOLHA) Reembolso de despesas médico-hospitalares para os planos UP Platina I Uniplan e UP Platina II Uniplan: EXEMPLO DE REEMBOLSO PARA CONSULTAS NEW PLATINA I UNIPLAN R$ 120,00 PRODUTOS ACESSÓRIOS Visando sempre o que há de melhor no mercado de saúde, a Unimed Paulistana dispõe além de todas as coberturas dos planos de saúde, produtos acessórios que asseguram mais conforto e segurança a seus clientes. NEW PRATA NEWOURO NEWPLATINA I Produtos Acessórios PADRÃO ADV Uniplan Uniplan Uniplan EMD Emergência Médica R$ 4,00 Sem custo Sem custo Sem custo Domiciliar Coleta Domiciliar de Exames R$ 4,00 R$ 4,00 R$ 4,00 Sem custo Safety Air Remoção Aérea R$ 4,00 R$ 4,00 R$ 4,00 Sem custo Assistência Internacional R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 Sem custo Emergência Médica Domiciliar (EMD) Orientação médica por telefone e atendimento domiciliar de emergência. Quando necessário, uma ambulância UTI será enviada para transporte a hospitais da rede credenciada. Serviços disponíveis após 30 dias da vigência do contrato. Coleta Domiciliar de Exames Retirada de material para análise laboratorial e entrega dos resultados em domicílio, dentro da área de atuação da Unimed Paulistana. Serviço disponível após 30 dias da vigência do contrato. Assistência Internacional Serviços de assistência médica, hospitalar e odontológica para emergências em viagens internacionais, com cobertura obrigatória para os países da Europa (Tratado de Schengen). Serviço disponível após 30 dias da vigência do contrato. Safety Air Remoção Aérea Transporte aero-médico inter-hospitalar nacional em emergências. Serviço disponível após 180 dias da vigência do contrato.

4 VANTAGENS Central de Atendimento 24 horas Rapidez e agilidade para autorizações de exames e internações pelo telefone , além de linha exclusiva para orientações e esclarecimentos sobre o plano pelo número Atendimento Nacional Intercâmbio com 367 cooperativas do Sistema Unimed, permite atendimento em todo o Brasil, conforme a opção do plano. Benefício Farmácia Descontos em medicamentos genéricos, medicamentos de marca e itens de perfumaria, higiene pessoal e beleza, apresentando o cartão Unimed Paulistana juntamente com o RG, em qualquer uma das filiais da Droga Raia. DOCUMENTAÇÃO DO CLIENTE Os beneficiários deverão preencher a Proposta de Adesão com as seguintes informações: Cadastro de Pessoa Física (CPF/MF), obrigatório também para beneficiários titulares menores de 18 anos; Documentação de Identificação (RG), passaporte ou carteira civil, se estrangeiro; Endereço completo, número de telefone e código DDD; Preencher também a Declaração de Saúde; Anexar comprovante de residência (conta de fornecimento de energia elétrica ou conta mensal de serviços de água e/ou esgotos em nome do titular ou responsável pelo plano) e cópia do RG e CPF. REDUÇÃO DE CARÊNCIAS A redução de carências será realizada para beneficiários com permanência de 6 meses ou mais em plano de operadoras com registro na ANS. GRUPO DE CARÊNCIA DESCRIÇÃO PRAZO PARA DIREITO DE USO ITEM I DE RESOLUÇÃO (6 a 12 MESES) ITEM II DE RESOLUÇÃO (13 MESES OU +) Procedimento de urgência, emergência e acidentes A 24 horas 24 horas 24 horas pessoais B Consultas eletivas, análises clínicas, raio-x e ultrassom 30 dias 30 dias 30 dias Fisioterapia, laringoscopia diagnóstica, teste ergométrico C 90 dias 60 dias 30 dias simples, colposcopia, biópsias Holter, prova de função pulmonar, densitometria óssea, D 120 dias 90 dias 30 dias mapeamento de retina Internação clínica e cirúrgica de urgência/emergência E 180 dias 120 dias 60 dias e eletiva, tomografia Ressonância magnética, hemodinâmica, cirurgia F 180 dias 150 dias 90 dias cardíaca, neurocirurgia, quimioterapia G Parto a termo 300 dias 300 dias 300 dias Serão exigidas as 02 vias do Aditivo de Redução de Carências assinadas pelo titular, mais cópias dos seguintes documentos: 03 últimos boletos da Operadora anterior quitados (Não ultrapassar 90 dias da data de vencimento do último boleto pago); Cópia do cartão ou da proposta de adesão da Operadora anterior (data de início); ou Declaração em papel timbrado da empresa, especificando nome do titular e/ ou dependentes, com data de início e prazo de permanência (Plano Empresarial); ou Carta original da Operadora (substitui todos os documentos acima). NÃO SERÃO REDUZIDAS AS CARÊNCIAS PARA: Doenças e lesões preexistentes. Parto a termo. Produtos acessórios. REDE CREDENCIADA NOVOS PLANOS UP Consulte a rede completa no Guia Médico do Plano. Rede Sujeita a Alteração PLANO PADRÃO ADV ZONA SUL API ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA INTEGRADA (INDIANÓPOLIS) CASA DE SAÚDE N. SRA. DO CAMINHO (SANTO AMARO) CASA DE SAÚDE SANTA RITA (VILA MARIANA) CPA UNIMED PAULISTANA (SANTO AMARO) GRAACC (VILA CLEMENTINO) HOSP. DA CRIANÇA (JABAQUARA) HOSP. DO RIM E HIPERTENSÃO (VILA CLEMENTINO) HOSP. DOM ANTÔNIO ALVARENGA (IPIRANGA) HOSP. PAULISTA (VILA CLEMENTINO) HOSP. RUBEM BERTA (INDIANÓPOLIS) HOSP. SANTA CRUZ (VILA MARIANA) HOSP. SÃO CAMILO IPIRANGA (IPIRANGA) HOSP. SÃO PAULO (VILA CLEMENTINO) HOSP. SEPACO (VILA MARIANA) SERRA MAYOR (CAPÃO REDONDO) IE/PS Especializado em Psiquiatria IE/PS Especializado em Psiquiatria PS IE Especializado em oncologia Infantil IE/PS Especializado em Psiquiatria IE IE/PS Especializado em Otorrino IE/PS Especializado em Otorrino IE/PS

5 ZONA OESTE CASA DE SAÚDE N. SRA. DE FÁTIMA (PIRITUBA) HOSP. ALBERT SABIN (LAPA) HOSP. METROPOLITANO (VILA ROMANA) IE/PS Especializado em Psiquiatria IE

6 ZONA LESTE CEMA HOSP. ESPECIALIZADO (MOOCA) CPA UNIMED PAULISTANA (TATUAPÉ) HOSP. AVICCENA (BELÉM) HOSP. CENTRAL GUAIANAZES (VILA YOLANDA) HOSP. E MAT. MASTER CLIN (SÃO MATEUS) HOSP. E MAT. OITO DE MAIO (JARDIM TUA) HOSP. SANTA MARCELINA (ITAQUERA) HOSP. SANTA VIRGÍNIA (BELÉM) HOSP. VILLA LOBOS (MOOCA) IBCC (MOOCA) IE/PS PS Pronto Atendimento 1 IE IE Especializado em Oncologia ZONA NORTE CPA UNIMED PAULISTANA (ÁGUA FRIA) HOSP. JOÃO EVANGELISTA (TUCURUVI) HOSP. NIPO BRASILEIRO (PQ. NOVO MUNDO) HOSP. PRESIDENTE (TUCURUVI) HOSP. SAN PAOLO (VOLUNTÁRIOS SANTANA) PREVINA (PARADA DE TAIPAS) PS Pronto Atendimento IE/PS Especializado em Psiquiatria IE/PS PS CENTRO CRUZ AZUL DE SÃO PAULO (CAMBUCI) HOSP. CENTRAL TOWERS (BELA VISTA) HOSP. IGESP (BELA VISTA) HOSP. INGLÊS (BELA VISTA) HOSP. UNIMED SANTA HELENA (LIBERDADE) IE IE Espec. em transplante de medula óssea OUTRAS LOCALIDADES CEAM (FRANCO DA ROCHA) CLÍNICA MAIA (TABOÃO DA SERRA) CPA UNIMED PAULISTANA (MOGI DAS CRUZES) CPA UNIMED PAULISTANA (OSASCO) HOSP. ALPHA MED (CARAPICUÍBA) HOSP. AMA (LIONS ARUJÁ) HOSP. BIOCOR (MOGI DAS CRUZES) HOSP. CRUZEIRO DO SUL (OSASCO) HOSP. CRUZEIRO DO SUL ITAPEVÍ (ITAPEVÍ) HOSP. E MATERNIDADE NOVA VIDA (ITAPEVÍ) HOSP. IPIRANGA (MOGI DAS CRUZES) IRMANDADE DE SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SANTA ISABEL (SANTA ISABEL) HOSP. IRMANDADE DE SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SUZANO HOSP. IRMANDADE DE SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SUZANO UNID. II (SUZANO) HOSP. MANTIQUEIRA (BRAGANÇA PAULISTA) HOSP. MOGI DOR (MOGI DAS CRUZES) IE Especializado em Psiquiatria PS Pronto Atendimento PS Pronto Atendimento IE/PS IE/PS IE/PS 2

7 HOSP. MONTREAL (OSASCO) HOSP. NOVO ATIBAIA (ATIBAIA) HOSP. PORTINARI MED. ANHANGUERA (OSASCO) HOSP. SÃO FRANCISCO (COTIA) HOSPITALIS NÚCLEO HOSPITALAR BARUERI (BARUERI) INNOVA ASSOCIADOS (DIADEMA) PROJETO CRIANÇA CLÍNIC PEDIÁTRICA (OSASCO) SANTA CASA DE MISERICÓRDIA (GUARAREMA) PS SEMEAR GESTÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES (TABOÃO DA SERRA) PLANO NEW PRATA Todos os recursos do plano Padrão ADV e mais: ZONA SUL AACD (VILA CLEMENTINO) HOSP. DEFEITOS DA FACE (INDIANÓPOLIS) HOSP. SANTA JOANA (PARAÍSO) HOSP. SANTA PAULA (VILA OLÍMPIA) IE IE Especializado em Otorrino M ZONA OESTE HOSP. LEFORTE (MORUMBI) IE/PS ZONA NORTE HOSP. SÃO CAMILO (SANTANA) CENTRO HOSP. SANTA ISABEL (HIGIENÓPOLIS) PRÓ-MATRE PAULISTA (BELA VISTA) M

8 PLANO NEW OURO, PLANO NEW PLATINA I Todos os recursos do plano NEW Prata e mais: ZONA SUL HOSP. DO CORAÇÃO (PARAÍSO) HOSP. N. SRA. DE LOURDES (JABAQUARA) HOSP. SÃO LUIZ (NOVA CONCEIÇÃO) IE Especializado em Cardiologia 1 ZONA OESTE HOSP. SÃO CAMILO POMPÉIA (POMPÉIA) HOSP. SÃO LUIZ (MORUMBÍ) IE/PS ZONA LESTE HOSP. SÃO LUIZ (ANÁLIA FRANCO) CENTRO HOSP. ALEMÃO OSWALDO CRUZ (BELA VISTA) HOSP. INFANTIL SABARÁ (CONSOLAÇÃO) HOSP. SANTA CATARINA (BELA VISTA) HOSP. SÍRIO LIBANÊS (BELA VISTA) IE IE/PS Especializado em Pediatria IE/PS IE LABORATÓRIOS PLANO PADRÃO ADV CTC CRYA IMED NASA TADAO MORI CEDECO CURA IMEDI OMNI UCD CIMERMAN CYTOLAB LAVOISIER PATHOS ULTRALAB COTILAB GHELFOND MELLO SEDIME PLANO NEW PRATA Todos os recursos do Plano NEW Bronze e mais: CDB SCHMILLEVITCH UDDO PLANO NEW OURO, NEW PLATINA I Todos os recursos do Plano NEW Prata e mais: DELBONI LEGENDAS: IE Internação Eletiva / M Maternidade / PS Pronto Socorro / PS1 = Pronto Socorro, exceto pediátrico / PS2 Somente Pronto Socorro Obstétrico OBSERVAÇÕES PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA. PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA. - MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR Última alteração: Março/2015 PREVENT SÊNIOR INDIVIDUAL/FAMILIAR ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 01/03/2015 ALTERADO VALORES TABELA DE VENDAS PREVENT SENIOR Cristal Brasil Safira (Referência) Faixa Etária Enfermaria Apartamento Enfermaria Até 53 anos 360,79 431,01 430,26 54 a ,84 511,83 583,91 59 a + 510,32 673,47 814,37 Plano Especializado para pessoas acima de 49 anos. VENCIMENTOS BANCÁRIOS DATA DE ASSINATURA DO CONTRATO VENCIMENTO DA MENSALIDADE DE 01 a 05 Dia 05 DE 06 a 10 Dia 10 DE 11 a 15 Dia 15 DE 16 a 20 Dia 20

9 DE 21 a 25 Dia 25 DE 26 a 31 Dia 30 IMPORTANTE NÃO REAJUSTA O PLANO POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA PRAZOS DE CARÊNCIAS 24 Urgências e Emergências; (Com ressalvas da Cláusula 10.5); Horas Consultas Médicas Exames Complementares Básicos (RX sem Contraste, Análises 30 Dias Bioquímicas, Eletrocardiogramas); Audiometria, Impedanciometria, RX com Contraste, Mapeamento de Retina, Exames 90 Dias Hormonais; 180 Dias Internações Clínicas e Cirúrgicas, Fisioterapia e demais Procedimentos, exceto CPT; 180 Dias Doenças e Lesões Preexistentes com a Opção de Agravo do Contrato; 300 Dias Partos; 24 Doenças e Lesões Preexistentes com a Opção de Cobertura Parcial Temporária; Meses PROPOSTA DE ADMISSÃO/CONTRATO (REGRAS PARA PREENCHIMENTO) 1.1. A PROPOSTA DEVERÁ SER COMPLETAMENTE PREENCHIDA COM LETRA LEGÍVEL E NÃO PODERÁ CONTER RASURAS DE QUAISQUER ESPÉCIE; 1.2. NÃO ABREVIAR O NOME DO TITULAR E O NOME DA MÃE DO TITULAR; 1.3. A PROPOSTA NÃO PODERÁ CONTER NENHUM TIPO DE CARIMBO; NO CAMPO CORRETOR MENCIONAR NOME DA PESSOA FÍSICA; 1.4. O PRAZO DE ENTREGA DAS PROPOSTAS NA PLATAFORMA É DE 48 HORAS DA DATA DE ADESÃO; 1.5. NÃO SERÃO ACEITAS PROPOSTAS SEM O PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: - CATEGORIAS DE PLANOS - CONDIÇÕES DE PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE - TERMO DE OPÇÃO NOS CASOS DE DOENÇAS PRÉ EXISTENTES REDE DE PREVENT SÊNIOR PLANO CRISTAL BRASIL Rede Própria + Rede Credenciada Abaixo SANTOS Casa de Saúde de Santos (PS Clínico, Ortopédico e Ginecológico/Internação) Hospital Frei Galvão (PS/Internação) PRAIA GRANDE Casa de Saúde de Santos (PS/Consulta) Hosp. Canto do Forte (Cirurgia Eletiva/ Consulta Ambulatorial) ABC Hosp. Central de São Caetano (P.S./Internação) Hosp. São Bernardo (Internação) SÃO PAULO Hosp. Jardins (P.S. Clínico/ Internação) Hosp. Presidente (P.S./ Internação) Hosp. Sta. Mônica (Internação Psiquiátrica) Hosp Sto. Expedito (P.S./ Internação) Sta. Casa de Miser. Santo Amaro (P.S./Internação)

10 SANTOS Clínica Radiológica de Santos Clinimater Laboratório Santa Clara SÃO VICENTE Clínica Radiologica de Santos Policlínica Ipiranga Laboratório Pasteur PRAIA GRANDE Laboratório Pasteur GUARULHOS Dimagem IMEDI LABORATÓRIOS ABC SÃO PAULO Andreazza Laboratório CDB Clínica Média Santa Tereza Dimagem Laborfase Endomax Medical Omega Robert Koch Celt Cesar Kan Diagnósticos Cedimen (med. Nuclear) Laboratório Padrão DIMEDI Macroymagem Femme Nuclemed LaboRHClin Endocap OSASCO Alpha LACC Andreazza Laboratório Pró Diagnóstico Sion PLANOS SAFIRA * Referencial Rede Própria + Rede Credenciada Abaixo LABORATÓRIOS SÃO PAULO Endomax REDE DE PREVENT SÊNIOR Rede Própria Hospital Sancta Maggiore (Rede Preferencial) Hospital Sancta Maggiore Alto da Mooca (Pronto Socorro, Internação Clínica e Cirúrgica) Hospital Sancta Maggiore Itaim (Pronto Socorro, Internação Clínica e Cirúrgica) Hospital Sancta Maggiore Liberdade (Internação Clínica e Cirúrgica e Hemodinâmica) Hospital Sancta Maggiore Mooca (Pronto Socorro exclusivo de Ortopedia, Internação Clínica e Cirúrgica) Hospital Sancta Maggiore Paraíso (Pronto Socorro, Internação Clínica e Cirúrgica) Hospital Sancta Maggiore Pinheiros (Internação Clínica e Cirúrgica) Hospital Sancta Maggiore Tatuapé (Pronto Socorro e Internação Clínica) Hospital Sancta Maggiore São Bernardo do Campo Prevent Senior Diagnósticos Núcleos Prevent Senior Água Fria Bela Vista Bela Vista II Brooklin Itaim Bibi Consolação Itaim Bibi Jardim Paulista Jd. Anália Franco Mooca Santo André Santos Núcleo de Prevenção Senior Jardim São Paulo Penha Santos Bela Vista Brooklin Núcleo de Oftalmologia Prevent Senior Alto da Mooca Jardim Paulista Jardim Anália Franco Santo André PAE Programa de Atenção Especial Pinheiros * REDE CREDENCIADA sujeita a alteração OBSERVAÇÕES PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA. PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA. - MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR Última alteração: Março/2015 FAIXA ETÁRIA PLENA SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 01/02/2014 ALTERADA VIDAS e VALORES PLENA SAÚDE MASTER II ENFERMARIA Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5 1 pessoa 2 pessoas 3 pessoas 4 pessoas 5 pessoas 00 a 18 95,00 92,00 87,00 82,00 81,00 19 a ,00 102,00 97,00 91,00 90,00 24 a ,00 116,00 110,00 104,00 102,00 29 a ,00 126,00 119,00 112,00 111,00 34 a ,00 140,00 133,00 125,00 124,00

11 39 a ,00 169,00 161,00 151,00 150,00 44 a ,00 208,00 198,00 186,00 184,00 49 a ,00 281,00 267,00 251,00 248,00 54 a ,00 349,00 331,00 311,00 308,00 59 a + 550,00 533,00 506,00 476,00 471,00 PLANO EXECUTIVO - APARTAMENTO Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia FAIXA ETÁRIA EXECUTIVO 1 EXECUTIVO 2 EXECUTIVO 3 EXECUTIVO 4 EXECUTIVO 5 1 pessoa 2 pessoas 3 pessoas 4 pessoas 5 pessoas 00 a ,00 184,00 174,00 164,00 162,00 19 a ,00 204,00 194,00 182,00 180,00 24 a ,00 232,00 220,00 208,00 204,00 29 a ,00 252,00 238,00 224,00 222,00 34 a ,00 280,00 266,00 250,00 248,00 39 a ,00 338,00 322,00 302,00 300,00 44 a ,00 416,00 396,00 372,00 368,00 49 a ,00 562,00 534,00 502,00 496,00 54 a ,00 698,00 662,00 622,00 616,00 59 a , , ,00 952,00 942,00 - Não rasurar Nomes, Datas, Valores e nº de Documentos. - As Propostas sem CPF, nº de RG, Data de Emissão, Orgão Emissor, CEP e telefone serão canceladas. - Para dependentes maiores de 18 anos é obrigatória a apresentação de CPF. - Entregar as Propostas na Central da Plena Saúde até 72 horas. Venda de: Vencimento Venda de 01 à 10 do mês Vencimento Boleto = Dia 10 Venda de 11 à 20 do mês Vencimento Boleto = Dia 20 Venda de 21 à 30 do mês Vencimento Boleto = Dia 30 COBERTURA TOTAL EM LABORATÓRIOS E CLÍNICAS Rede Hospitalar São Paulo e Outras Regiões Hospital São Paulo Hospital Santo Expedito Hospital e Maternidade Jardins Hospital e Maternidade Sorocabana Hospital e Maternidade Montreal PS Infantil da Lapa Centros de Diagnósticos Instituto Campinas Schimillevitch LACC CEDIME SION Cotilab Unilabor Hospital Inter Barueri HPS Caieiras Hospital Saúde Guarulhos Casa de Saúde D. Pedro II Psiquiatria Casa das Irmãs Hospitaleiras Rede Própria Pronto Atendimento Centro Médico Previna Parada de Taipas/Perus Hospital e Maternidade CEAM Franco da Rocha e Francisco Morato

12 IMC Ins. Méd. Cotia Centro Med. Cotia Dr. Ailton Clínica Med. Saviolli INMESP DIMEG ICAMP Clínica Continental Consultas médicas em todas as especialidades Serviços complementares de diagnósticos Pronto socorro 24 horas Internações clínicas e cirúrgicas (sem limite de dias) Centros Médicos Clínica São João Clínica PROMEDIC Neuroclin Osasco Assist. Médica CEMEDI Centro Integrado HEFA Clínica Dr. João Nasser Cobertura Remoções via terrestre (hospital/hospital) UTI sem limites Parto normal ou cirúrgico OBSERVAÇÕES PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA. PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA. - MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR Última alteração: Fevereiro/2014 Faixa Etária TRASMONTANO INDIVIDUAL/FAMILIAR ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 05/02/2015 Alterado Valores TABELA PROMOCIONAL VIGÊNCIA 05 à 31 DE MARÇO 2015 I Enfermaria Apartamento Individual Familiar Individual Familiar 00 a ,00 128,80 154,58 144,27 19 a ,00 128,80 154,58 144,27 24 a ,90 166,04 199,27 185,98 29 a ,38 182,35 218,84 204,25 34 a ,35 186,06 223,29 208,41 39 a ,13 211,05 253,28 236,40 44 a ,40 315,84 379,04 353,78 49 a ,35 331,66 398,03 371,50 54 a ,83 359,17 431,05 402,31 59 a + 828,00 772,80 927,45 865,62 TAXA DE ADESÃO Plano Individual / Plano Familiar R$ 15,00 DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS INTEGRANTES RG (Registro Geral) CPF (Cadastro de Pessoa Física) Comprovante de Residência Certidão de Nascimento (para manores nascidos a partir de Janeiro de 2010) CNS (Cartão Nacional de Saúde), se possuir; Somente o titular ou responsável legal poderá assinar a proposta VALIDAÇÃO DA PROPOSTA Conforme comunicado de 22/01/2015 1º) Acesse o site: 2º) Clique em Liberação da Proposta na área corretores no menu principal. 3º) Preencha os campos com os dados do Titular, número da proposta, CPF do titular e Nome completo do Titular. 4º) Anote a senha no campo observações da proposta. OBS.: A validação deverá ser feita no mesmo dia da data da proposta ENTREVISTA QUALIFICADA A partir de 01 de novembro de 2014, será obrigatória a realização da entrevista qualificada antes do preenchimento da proposta no plano Individual para crianças de 0 a 7 anos DECLARAÇÃO DE SAÚDE Campos de preenchimento obrigatório: Peso e altura; Questão de "A" a "W" (Utilizando "SIM" ou "NÃO"). OBS. IMPORTANTE: Caso a resposta de qualquer questão seja "SIM", discrimine as patologias nas linhas seguintes.

13 DATA DA ASSINATURA VENCIMENTO 01 a a a a a a Novo Beneficiário e redução de carência. De acordo com Aditivo de redução de carência vigente (CAR-31) Individual de 13 até 65 anos de idade e Familiar de 0 a 65 anos. PROGRAMA SAÚDE INTEGRAL TRASMONTANO Exclusivo Programa de Medicina Preventiva e Manutenção da Saúde, através de um extenso roteiro de atividades voltadas para a 3ª idade. TRANSFARMA Farmácia exclusiva que oferece medicamentos com até 70% de desconto. Entrega Grátis para compras acima de R$ 100,00

14 IMPORTANTE Somente o titular ou responsável legal poderá assinar a proposta. Não será aceita proposta familiar somente com menores de idade. Redução de Carência - Importante: Serão aproveitadas carências para beneficiários: Individual de 13 até 65 anos de idade e Familiar de 00 até 65 anos; - Tabela de carência única (CAR 30), para todas as categorias. As Propostas deverão ser entregues obrigatoriamente até no máximo 3 (três) dias corridos após a data da assinatura. Para Propostas retiradas em uma corretora e entregues em outra, a comissão será destinada à corretora de origem. Propostas devolvidas para regularização deverão retornar em 24h. Documentação Obrigatória para todos os integrantes: - RG (Registro Geral) - CPF (Cadastro de Pessoa Física) - Comprovante de Residência - Certidão de Nascimento (para menores nascidos a partir de Janeiro de 2010) - CNS (Cartão Nacional de Saúde), se possuir. Entrevista Qualificada Visando a qualidade do atendimento a nossos associados, informamos que será agendada pelo Trasmontano, uma consulta médica preventiva nos seguintes casos: - Proposta Individual Para beneficiários com idade inferior a 12(doze) anos e beneficiários à partir de 60(sessenta) anos. - Proposta Familiar Para beneficiários com idade igual ou superior a 65 anos. UNIDADES MÉDICAS EXCLUSIVAS Especialidades e Exames Podem variar de acordo com a Unidade Médica. Sujeito a alterações sem prévio aviso TABATINGUERA SEDE - Rua Tabatinguera, 294 ESPECIALIDADES Cardiologia, Cir. Geral/Gastroenterológica, Cir. Plástica Reparadora, Clínica Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Ginecologia/ Obstetrícia, Mastologia, Neurologia, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumologia, Urologia e Vascular EXAMES: Análises Clínicas e Eletrocardiograma. BELA VISTA Rua Sílvia, 243 ESPECIALIDADES Cardiologia, Cir. Ginecológica, Cir. Oncológica, Cir. Plástica Reparadora, Clínica Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Fisio- terapeuta Ginecológica, Gastro/Procto Cirurgião, Ginecologia/Obstetrícia, Mastologia, Neurocirurgião, Neurologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Psicologia Urologia e Vascular. CAMPO BELO Rua Vieira de Morais, 1575 ESPECIALIDADES Cardiologia, Cir. Geral/Gastroenterológica, Clínica Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Fonoaudiologia, Gastro Hepatologista, Ginecologia/Obstetrícia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Psicoloagia Urologia e V ascular EXAMES:Análises Clínicas e Eletrocardiograma GUARUJÁ Rua Montenegro, 408 ESPECIALIDADES Cardiologia, Clínica Geral, Dermatologia, Ginecologia/Obstetrícia, Nutricionista e Pediatria, em breve novas especialidades. LAPA Av. Brigadeiro Gavião Peixoto, 588 ESPECIALIDADES Cardiologia, Clínico Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Gastroenterologia, Ginecologia/ Obstetrícia, Nutricionista, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Urologia e Vascular EXAMES: Análises Clínicas e Eletrocardiograma. SANTANA Rua Duarte de Azevedo, 331 ESPECIALIDADES Cardiologia, Cir. Geral/Gastroenterológica, Clínica Geral, Dermatologia, Fonoaudiologia, Gastro Cirurguão, Ginecologia/Obstetrí- cia, Neurologia, Nutricionista, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumologia, Psicologia, Urologia e Vascular EXAMES: Análises Clínicas e Eletrocardiograma. SANTOS Av. Cons. Nébias, 421 ESPECIALIDADES Bucomaxilo, Cardiologia, Cir. Geral, Cir. Ginecológica, Cirurgia Plástica Reparadora, Clínica Geral, Dermatologia, Ginecologia, Mastologia, Neurocirurgia, Ortopedia, Pediatria e Vascular EXAMES: Análises Clínicas. SÃO VICENTE Rua Jacob Emerick, 921 ESPECIALIDADES Cardiologia, Clinica Geral, Cirurgia Plástica, Dermatologia, Ginecologia Obstetrícia, Neuro Clínico (Adulto e Infantil), Neuro Cirurgião, Otorrinolaringologia, Ortopedia, Pediatria, Psicologia (Adulto e Infantil), Vascular. S. B. DO CAMPO Av. Índico, 689 ESPECIALIDADES Cardiologia, Cir. Plástica Reparadora, Clínica Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Fonoaudiologia, Gastroenterologia, Gineco- logia/obstetrícia, Nefrologia, Nutricionista, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Psicologia e Urologia. EXAMES:Análises Clínicas e Eletrocardiograma.

15 TATUAPÉ Rua Fernandes Pinheiro, 102 ESPECIALIDADES Cardiologia, Clínica Geral, Dermatologia, Endocrinologia, Fonoaudiologia, Gastro Cirurgião, Ginecologia/Obstetrícia, Neurolo- gia, Nutricionista, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Psicologia e Urologia EXAMES: Análises Clínicas e Eletrocardiograma.

16 REDE COMPLEMENTAR São Miguel Paulista CTRO. CLÍN. STA. MARIA R. João A. de Morais, 101 Especialidades: Acupuntura, Alergologia, Cardiologia, Cir. Geral, Clín. Médica, Dermatologia, Endocrinologia, Gastroenterologia, Ginecologia/Obstetrícia, Mastologia, Neurologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pneumologia, Pediatria, Proctolo- gia, Urologia e Vascular. CLÍNICA SÃO MARCO R. Prof. Antonio Gama de Cerqueira, 101 Especialidades: Cardiologia, Endocrinologia, Ginecologia/Obstetrícia, Otorrinola- ringologia, Pediatria, Reumatologia e Urologia. UNIDADE DE APOIO PARA EMISSÃO DE GUIAS E REALIZAÇÃO DE EXAMES LABORATÓRIO MELLO Rua Amadeu Gambierri, 227 São Miguel Paulista (11) UNIDADES EXCLUSIVAS PARA EMISSÃO DE GUIAS UNIDADE GUARULHOS R. Brasilina, 103 Centro UNIDADE PRAIA GRANDE R. Pernambuco, 509 Boqueirão UNIDADE RIBEIRÃO PIRES R. Felipe Sabag, 200 (Shop. Garden) Centro RESUMO DE REDE CREDENCIADA : SÃO PAULO GRANDE SÃO PAULO LITORAL Tabela de Referência Sujeita a alterações sem prévio aviso : SÃO PAULO CENTRO Hosp. Igesp - Bela Vista Int PS Int PS Hosp. Adventista - Liberdade Int PS M Int PS M LESTE Hosp. Santo Expedito Int PS Int PS Hosp. Itaquera - Itaquera PS PS Hosp. Central de Guaianazes - Guainazes Int PS M Int PS M Hosp. Oito de Maio - Itaim Paulista Int PS M Int PS M Hosp. e Mat. São Miguel - São Miguel Paulista Int PS M Int PS M Day Hospital - Ermelino Matarazzo Int PS Int PS Hosp. e Mat. Master Clin - São Mateus Int PS M Int PS M Clinicordis - Mooca PA PA CEMA - Oftalmologia - Mooca PS PS Hosp. São Carlos - Vila Matilde Int PS Int PS Hosp. Montemagno Vila Formosa Int PS Int PS OESTE Hosp. e Mat. Jardins - Pinheiros Int PS Int PS Pronto Socorro Nossa Senhora da Pompéia PS PS Hosp. Portinari Vila Jaguara Int PS M Int PS M NORTE Hosp. e Mat. San Paolo (Voluntários) - Santana Int PS M Int PS M Hosp. e Mat. Presidente - Tucuruvi Int PS Int PS SUL Santa Casa de Santo Amaro - Santo Amaro Int PS Int PS Clinisul - Santo Amaro PS PS Hosp. Dom Alvarenga - Ipiranga Int PS Int PS Hosp. Rubem Berta - Indianópolis (Otorrinolaringologia) Int PS Int PS Hosp. Bosque da Saúde Saúde Int PS M Int PS M Hosp. Adventista Capão Redondo PS PS

17 : GRANDE SÃO PAULO FERRAZ DE VASCONCELOS Hosp. Pró Mater Santo Antônio PS PS FRANCO DA ROCHA CEAM Int PS M Int PS M GUARULHOS Hosp. Stella Maris Int PS M Int PS M Hosp. Bom Clima Int PS Int PS Hosp. Saúde Guarulhos Int PS Int PS MAUÁ Hosp. Imaculada Conceição (Santa Casa de Mauá) Int PS M Int PS M Hospital Vital Int PS Int PS SANTO ANDRÉ Hosp. Coração de Jesus Int PS Int PS SÃO BERNARDO DO CAMPO Hosp. São Bernardo Int PS Int PS Hosp. Ifor Int PS Int PS SÃO CAETANO DO SUL Hosp. Nossa Senhora de Fátima Benef. S. C. do Sul Int PS Int PS Hosp. e Mat. Central Int PS Int PS SUZANO Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Suzano PS PS : LITORAL GUARUJÁ Hosp. Santo Amaro (Assoc. Sant. Benef.) Int PS Int PS Hosp. Frei Galvão PA PA PRAIA GRANDE Casa de Saúde de Santos PS PS SANTOS Hosp. São Lucas Int PS M Int PS M Casa de Saúde de Santos Int PS M Int PS M Hosp. Frei Galvão Int PS Int PS SÃO VICENTE Irm. Hosp. São José Sta. Casa de São Vicente Int PS M Int PS M Hosp. Frei Galvão PA PA LEGENDA POR TIPO DE Int Internação / PS Pronto Socorro / PA Pronto Atendimento / M Maternidade **PA O horário de atendimento e especialidades pode variar

18 RESUMO DE REDE CREDENCIADA CLÍNICAS E LABORATÓRIOS: SÃO PAULO Tabela de Referência Sujeita a alterações sem prévio aviso LABORATÓRIOS / EXAMES CENTRO Cytolog Citop Anatomia Patologia X X Cytos Centro de Diagnósticos X X Ghelfond X X Labcor X X Laboratório Esp. Líquido Cefalorraqueano X X Laboratório Especializado IGESP X X Schmillevitch Centro de Diagnósticos X X LESTE Assad Laboratório X X Centro Médico de Diagnósticos Endomax X X Cadi X X Dimedi X X Gimi Instituto de Radiologia e Ultrassonografia X X Instituto de Radilogia Futura X X Laboramed X X Laboratório Especializado IGESP X X LSA Serviços Médico Geral Endoscopia X X Maxxilab X X Nasa Laboratório Bio Clínico X X SM Assesoramento Técnico para Laboratório X X Soler X X OESTE Cedil Centro de Diagnóstico Médico Lapa X X Clínica de Diagnóstico Dr. Luis Scoppetta X X Laboramed X X Laboratório Especializado IGESP X X NORTE Laboramed X X ClÍnica de Diagnóstico Dr. Luis Scoppetta X X Laboramed X X Laboratório Especializado IGESP X X Maxxilab X X Medcom Medicina Complementar X X Nasa Laboratório Bio Clínico X X ZDI X X SUL Ed Ecografia Diagnostica X X Femme - Laboratório da Mulher X X Ghelfond X X Labcor X X Laboramed X X Laboratório de Patologia Dr. Ferdinando de Queiroz X X Laboratório Especializado IGESP X X Maxxilab X X Nasa Laboratório Bio Clínico X X Pathos Diagnósticos Médicos X X

19 RESUMO DE REDE CREDENCIADA E REDE DE APOIO: GRANDE SÃO PAULO Tabela de Referência Sujeita a alterações sem prévio aviso REDE CREDENCIADA REGIÃO FRANCO DA ROCHA Orion Clínica de Especialidades Consultas Consultas S.B. DO CAMPO Unidade Trasmontano Consultas Consultas REDE DE APOIO REGIÃO F. VASCONCELOS Clínica Dra. Aracili Consultas Consultas FCO. MORATO CEAM Consultas Consultas ITAQUAQUECETUBA Clínica Carla Delepeu Consultas Consultas POÁ Gardiencor Consultas Consultas TAB. DA SERRA Policlínica Taboão Consultas Consultas GRANDE SÃO PAULO - LABORATÓRIOS / EXAMES Bioclinic X X Biomed X X Célulla Mater X X Cytolab X X Deliberato X X Endosoni X X Ghelfond X X Hormon X X Laboramed X X Neolabor X X Sanitas X X Tecnolab X X RESUMO DE REDE CREDENCIADA E REDE DE APOIO: LITORAL Tabela de Referência Sujeita a alterações sem prévio aviso REDE CREDENCIADA REGIÃO GUARUJÁ Centro Médico Trasmontano Consultas Consultas PRAIA GRANDE Centro Médico Trasmontano Consultas Consultas SANTOS Centro Médico Trasmontano Consultas Consultas SÃO VICENTE Centro Médico Trasmontano Consultas Consultas REDE DE APOIO REGIÃO Clinica São Judas Consultas Consultas ITANHAÉM CDI Centro de Diagnósticos Itanhaém Consultas Consultas Clínica de Fraturas de Mongaguá Consultas Consultas MONGAGUÁ Nova Era Clínica Especializada Consultas Consultas Ofta Serviços Oftalmológicos Consultas Consultas LITORAL - LABORATÓRIOS / EXAMES Gonzaga X X Célulla Mater X X Endosoni X X OBSERVAÇÕES PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA. PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA. - MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR Última alteração: Fevereiro/2015 BIO SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 03/11/2014 Alterado Planos, Valores, Regras e Rede Credenciada INDIVIDUAL FAMILIAR FAIXA ETÁRIA REFERENCIADO OURO REFERENCIADO OURO Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento 00 a ,30 168,07 90,00 159,66 19 a ,30 201,50 90,00 191,42

20 24 a ,40 231,71 98,92 220,13 29 a ,10 243,32 102,93 231,15 34 a ,20 273,72 115,80 260,03 39 a ,20 333,94 141,27 317,23 44 a ,33 408,53 172,83 388,10 49 a ,43 565,43 238,50 537,14 54 a ,40 678,51 287,06 644,57 59 a + 494,20 992,89 420,07 943,24 Plano Familiar (marido, esposa e filhos ou Pai + filhos ou Mãe + filhos) TAXA DE ADESÃO: R$ 20,00 REGRAS Documentos Necessários Pessoa Física e Familiar - RG - CPF - Teste do Pezinho e Alta Hospitalar para menor de 1 ano - Comprovante de Endereço (Água, Luz e Telefone) Documentos para Redução de Carência - Cópia da Carteirinha - 3 Últimos Boletos Pagos - Carta de Permanência da Operadora ou da Empresa REDUÇÃO DE CARÊNCIAS I II III IV V VI VII Carências 30 24hs Contratuais dias Carências 30 Reduzidas Novos 1 ( ) 24hs dias Beneficiários 120 dias 60 dias 150 dias 90 dias 180 dias 180 dias 300 dias 300 dias 24 meses 24 meses NOVO à 13 2 ( ) 24hs Associados dias dias dias dias dias meses Meses Provenientes à 23 3 ( ) 24hs de outras dias dias dias dias dias meses Meses Operadoras ( ) 24hs 0 dias 0 dias dias dias dias meses Meses I URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS II CONSULTAS E EXAMES SIMPLES III FISIOTERAPIA, PROCEDIMENTOS AUTIXILIARES IMOBOLILIZAÇÕES, EXAMES DE LABORATÓRIO IV PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS COMPLEMENTARES, ENDOSCOPIA AMBULATORIAL, RAIO X V EXAMES E TRATAMENTOS ESPECIAIS DE ALTA COMPLEXIDADE, INTERNAÇÕES CLÍNICAS E CIRÚRGICAS VI PARTO A TERMO VII PRÉ-EXISTENTES VENCIMENTO PESSOAS FÍSICAS VENDAS 01 a a a a a a 31 VENCIMENTO

21 HOSPITAL HOSPITAL PORTINARI PREVINA DIAG. MEDICOS CONGREGAÇÃO DAS IRMÃS HOSPITAL E MASTER CLIN CLINICORDIS CEMA HOSPITAL HOSPITAL SÃO MIGUEL HOSPITAL PARANAGUÁ CEMA HOSPITAL HOSPITAL SAN PAOLO (Ouro) HOSPITAL VIDAS HOSPITAL ADVENTISTA HOSPITAL CRUZEIRO DO SUL HOSPITAL ADVENTISTA PRÓ-MATER SANTO ANTONIO HOSPITAL CRUZEIRO DO SUL IRMANDADE SANTA CASA SANTA CASA DE SUZANO LABORATÓRIO HOSPITAL PORTINARI MELLO LAB. ITAQUERA MELLO LAB. FILGUEIRAS MELLO GHELFOND DIAGNOSTICO ENZILAB MELLO MELLO POLICLÍNICA MEDCENTER KOURO'S MED. DIAGNÓSTICA GHELFOND DIAGNOSTICO COTILAB DIAGNOSTICOS PRÓ-MATER SANTO ANTONIO CLÍNICA JANDIRA DELIBERATO MAUACLINIC MELLO GHELFOND DIAGNOSTICO BIOCENTER LABORATORIO LAB. ROBERT KOCH DELIBERATO REDE PRÓPRIA E CREDENCIADA PRONTO SOCORRO/ LABORATÓRIO REGIÃO Z. Oeste Z. Oeste Z. Oeste Z. Leste Z. Leste Z. Leste Z. Leste Z.Leste Z. Norte Z. Norte Z. Sul Centro Osasco Itapecerica Ferraz de Vasconcelos Itapevi Santa Isabel Suzano REGIÃO Z. Oeste Z. Oeste Z. Leste Z. Leste Z. Norte Z. Norte Z. Sul Z. Sul Z. Sul Z. Sul Centro Centro Centro Cotia Ferraz de Vasconcelos Jandira Itaquaquecetuba Mauá Osasco Osasco SBC Sto. André Suzano OBSERVAÇÕES PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA. PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA.MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR Última alteração: Novembro/2014