Radiocirurgia estereotáxica com acelerador linear para tratamento da malformação arteriovenosa cerebral

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1 ARTIGO ORIGINAL Radiocirurgia estereotáxica com acelerador linear para tratamento da malformação arteriovenosa cerebral Carlos Antônio da Silva Franca* Sérgio Lannes Vieira** Antônio Belmiro Rodrigues Campbell Penna*** Fernanda Azevedo Silva* Miguel Fernando Guizzardi**** Pedro Paulo Pereira Júnior***** Lúcia Helena Bardella***** Sinopse Este trabalho apresenta os resultados de tratamento com radiocirurgia estereotáxica (RCE) em 12 pacientes portadores de malformação arteriovenosa cerebral (MAV), com o uso de acelerador linear (LINAC) de 6 Mev de energia e os principais efeitos colaterais agudos do tratamento. A taxa de resposta completa foi de 83%, com efeitos colaterais agudos em 50% e nenhum efeito colateral tardio, mostrando-se como alternativa, segura e eficaz, para o tratamento desta afecção. Palavras-chave Malformação arteriovenosa, radiocirurgia estereotáxica, acelerador linear. Abstract Stereotactic radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations using a standard linear accelerator This report shows the results on 12 patients presenting with cerebral arteriovenous malformations treated by 6 Mev linear accelerator. The cure rate was achieved in 83%, with acute side effects on 50% with no late morbidity recorded. The stereotactic radiosurgery is a succesful and safe treatment alternative for cerebral arteriovenous malformations. Key words Arteriovenous malformations, stereotactic radiosurgery, linear accelerator Trabalho realizado na Clínica de Radioterapia Botafogo como monografia de curso de Pós-Graduação Lato Sensu (especialização) em Radioterapia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. * Setor de Radioterapia da Pontifícia Universidade Católica do rio de Janeiro (PUC-RJ). ** Setor de Pós-graduação em Radioterapia da Pontifícia Universidade Católica do rio de Janeiro (PUC-RJ), Serviço de Radioterapia do Hospital São Vicente de Paula, Clínica de Radioterapia Botafogo. *** Serviço de Radioterapia do Hospital do Servidor Estadual do Rio de Janeiro, Clínica de Radioterapia Botafogo, Mestre. **** Clínica de Radioterapia Botafogo, Serviço de Radioterapia do Hospital do Câncer 1 Instituto Nacional do Câncer RJ. ***** Hospital do Câncer 1 Instituto Nacional do Câncer RJ. Introdução Os tratamentos disponíveis para malformação arteriovenosa cerebral (MAV) incluem a microneurocirurgia, a embolização e a radiocirurgia estereotáxica (RCE). A RCE é um tratamento alternativo, efetivo e seguro, com taxas de efeitos colaterais baixas 8,16. Pacientes com MAV, que sofreram hemorragia cerebral, tem risco subseqüente de nova hemorragia entre 2% e 6% ao ano e aumento subseqüente do risco de ressangramento 3,9,17. O risco de óbito encontra-se em torno de 29% dos pacientes com hemorragia cerebral e 23% dos sobreviventes têm aumento significativo da morbidade em longo prazo 13.

2 54 O tratamento de escolha para as MAV é a remoção cirúrgica 34. A embolização da MAV tem taxas de déficit neurológico entre 4% e 40% e de recanalização de 15% 20,22. Para as MAV inoperáveis, em função do seu tamanho ou sua localização crítica, tentou-se a radioterapia convencional, mas, em geral, os resultados foram pobres, apesar de doses elevadas (5.000 cgy a cgy) 4,14. A limitação crítica da radioterapia no sistema nervoso central (SNC) é o risco de dano tardio pela radiação do tecido cerebral normal. Essas lesões são desencadeadas a partir da dose, que varia de cgy a cgy em 25 a 30 frações 28,35 ; sendo conseqüentemente, inaceitáveis, principalmente em pacientes jovens portadores de patologia benigna como MAV 33. Com os avanços tecnológicos, desenvolveu-se a radiocirurgia estereotáxica, inicialmente utilizando-se do Gamma Knife e após, com adaptações, o acelerador linear (LINAC); o que permitiu sua difusão através dos tratamentos de metástases cerebrais, lesões benignas cerebrais e MAV. Esta técnica tem sido amplamente utilizada no tratamento de doenças cerebrais benignas e malignas, inclusive MAV. A utilização da RCE para tratamento da MAV iniciou-se em , mostrando-se eficaz e não-invasiva na obliteração da MAV: resultados iniciais publicados demonstraram que a técnica foi eficaz após período de latência de 12 a 24 meses 4,14. A RCE utiliza altas doses de radiação para produzir danos vasculares limitados ao nicho da MAV, através do uso de feixes de irradiação convergentes para o isocentro de tratamento. A resposta esperada a este dano é a obliteração da MAV devido à proliferação de células endoteliais na região luminal 5. O objetivo da RCE em MAV é eliminar risco futuro de hemorragia cerebral, pela obliteração do seu nicho, com o mínimo de taxa de morbidade 7, sendo a RCE é recomendada especialmente para MAV com nicho de tamanho máximo de 4 cm 25. Materiais e métodos Na Clínica de Radioterapia Botafogo, 12 pacientes com diagnóstico de MAV foram tratados com RCE por LINAC no período de 21 de outubro de 1995 a 21 de março de O acompanhamento para este trabalho foi realizado até junho de O seguimento médio foi de 86 meses (13 a 104 meses), usando o sistema de graduação das MAV proposto por Spetzler e Martin 29, importante fator permite predizer o risco de morbidade e mortalidade do tratamento cirúrgico. As MAV são graduadas de acordo com seu tamanho, padrão de drenagem venosa e área neurológica envolvida. A tabela 1 demonstra a casuística do acompanhamento em relação à graduação de Spetzler-Martin. Os 12 pacientes (100%) tinham somente um nicho da MAV. Utilizou-se a fusão de imagens da angiografia cerebral digital com a tomografia computadorizada de crânio (TC), oferecendo as informações de planejamento radioterápico (estrutura da MAV e sua relação com estruturas neurológicas adjacentes), utilizando o programa de computação MNPS Shell versão 1.3 da Mevis. Após a transferência das imagens radiológicas, seleciona-se o volume alvo e se define o contorno da área a ser tratada, informando ao TABELA 1 Graduação de Spetzler-Martin Grau Nº de pacientes % I 4 33,3 II 4 33,3 III 3 25 IV 0 0 V 0 0 VI 1 8,3 sistema de planejamento o colimador terciário a ser usado e a dose ideal a ser administrada no volume alvo. Então se obtém a posição do volume alvo em relação ao isocentro de tratamento e ao arco estereotáxico (Micromar tipo Leksel) idealizado especificamente para RCE, com isso define-se a posição da mesa de tratamento e o isocentro do arco estereotáxico em relação ao LINAC. Apenas um paciente necessitou realizar tratamento com dois isocentros, devido ao tamanho do nicho da MAV de 4 cm. Foi usado o LINAC Mevatron de 6 Mev da Siemens, com utilização de arcos de 120º, cones circulares como colimadores terciários e arco estereotáxico. Esse LINAC sofreu alterações para se adaptar à radioterapia convencional e RCE, tendo seus parâmetros alterados para realizar tratamento em arco rotatório e mesa de tratamento com mobilidade rotatória, visando a possibilidade de tratamento dinâmico de RCE e tratamento de radioterapia convencional. A dose média utilizada foi de cgy (1.500 cgy cgy), sendo a maioria prescrita na curva de 80% da isodose (11 pacientes 91,7%) e apenas um paciente foi prescrito na isodose de 50% (8,3%). Todo volume da MAV foi englobado na curva de isodose de tratamento. Os 12 pacientes (100%) foram orientados a relatar qualquer sintomatologia durante as primeiras 72 horas pós RCE, para avaliação de efeito colateral imediato. Seis pacientes (50%) não referiram nenhuma sintomatologia durante esse período. Quatro pacientes referiram cefaléia (33,3%), um paciente apresentou vertigem (8,3%) e um paciente ambas (8,3%). O tempo de seguimento médio foi de 86 meses, variando entre 13 a 104 meses. Resposta completa foi considerada quando achados angiográficos mostravam ausência completa de vasos patológicos no local do nicho da MAV, tempo normal de fluxo sangüíneo e desaparecimento ou normalização da drenagem venosa na área 23. Resultados Foram seis pacientes femininas (50%) e seis pacientes masculinos (50%). A idade média foi de 31 anos (9 a 46 anos). Os 12 pacientes (100%) foram previamente contra-indicados para tratamento cirúrgico ou embolizante, devido ao tamanho da MAV, localização crítica ou ineficácia do procedimento realizado inicialmente. A sintomatologia consistia de cefaléia em seis pacientes (50%), convulsões em três pacientes (25%), pares-

3 55 tesias em dois pacientes (16,7%) e um paciente era assintomático (8,3%), sendo diagnosticada a MAV durante a realização de TC devido a TCE. Dos 12 pacientes (100%), quatro pacientes (33,3%) apresentavam sinais de sangramento parenquimatoso cerebral ao diagnóstico tomográfico (Tabela 2). Conforme tabela 2, dos 12 pacientes (100%), cinco (41,6%) sofreram tratamento prévio na tentativa de controle da MAV, os quais consistiram em ressecção cirúrgica em um paciente (8,3%) ou embolização intravascular em quatro pacientes (33,3%). Dos quatro pacientes (33,3%) que foram submetidos à embolização, um paciente sofreu uma embolização, um paciente sofreu duas embolizações e dois pacientes sofreram três embolizações. Sete pacientes (58,4%) não tinham indicação de tratamento cirúrgico ou embolizante, após a avaliação de neurocirurgiões e neurorradiologista intervencionista, portanto sem nenhum tratamento prévio à RCE (Tabela 3). O tamanho do nicho da MAV, conforme descrito na tabela 3, variou de 1 a 4 cm: oito pacientes (66,7%) tinham nicho com menos de 1,5 cm, três pacientes (25%) tinham nicho entre 1,5 a 3 cm e um paciente (8,3%) tinha nicho de 4 cm (Tabela 4). Quanto à localização das MAV, estas tinham distintas localizações. Dos 12 pacientes (100%), em três pacientes (25%) a MAV estava localizada em lobo temporal esquerdo, em dois pacientes (16,7%) em lobo temporal direito, em um paciente (8,3%) em lobo parietal direito, em dois pacientes (16,7%) em lobo frontal, em um paciente (8,3%) em lobo parietal esquerdo, em um paciente (8,3%) em região frontoparietal esquerda, em um paciente (8,3%) em região frontoparietal direita, em um paciente (8,3%) em região temporoparietal direita, conforme a tabela 5. No presente trabalho não foi detectado nenhum efeito colateral tardio até a data de sua conclusão. A tabela 6 representa os efeitos colaterais em seus percentuais de aparecimento. O tempo de realização do exame de controle por angiografia cerebral digital foi em média de 20 meses, variando de 12 a 30 meses. Cinco pacientes (41,7%) realizaram o controle entre 12 e 18 meses, quatro pacientes (33,3%) entre 19 e 24 meses e três pacientes (25%) com controle superior a 25 meses, conforme tabela 7. Foram realizados exames de avaliação pós-rce, utilizando-se da angiografia cerebral digital. Observou-se resposta completa em dez pacientes (83%) e resposta parcial em dois pacientes (17%), A figura 1 mostra as angiografias antes e após RCE, de um dos paciente. Discussão Em muitos estudos de RCE para MAV, a completa obliteração ocorreu entre 60% e 90% (média de 81%) dos pacientes 1,6. É importante observar que a obliteração completa ocorre aproximadamente entre dois e três anos após RCE 14. Os resultados do tratamento são encorajadores, devido aos bons resultados alcançados, principalmente quando comparados a outros centros médicos que usam o LINAC com técnicas de arcos, como demonstrado na tabela 8. Neste estudo, as doses utilizadas variaram de cgy a cgy, na curva de isodose de 80% (91,7%) e 50% (8,3%). TABELA 2 Sinais e sintomas. Sinais e sintomas Nº de pacientes % Cefaléia 6 50 Convulsões 3 25 Parestesias 2 16,7 Assintomático 1 8,3 TABELA 3 Tratamentos prévios. Tratamento prévio Nº de pacientes % Embolização 4 33,3 Cirurgia 1 8,3 Nenhum tratamento 7 58,4 TABELA 4 Tamanho das MAV. Nicho da MAV Nº de pacientes % Até 1,5 cm 8 66,7 1,5 a 3 cm 3 25 > 3 cm 1 8,3 TABELA 5 Localização das MAV. Localização Nº de pacientes % Frontoparietal direita 1 8,3 Frontoparietal esquerda 1 8,3 Parietal esquerda 1 8,3 Temporoparietal direita 1 8,3 Frontal 2 16,7 Parietal direita 1 8,3 Temporal direita 2 16,7 Temporal esquerda 3 25 TABELA 6 Efeitos colaterais. Efeitos colaterais Nº de pacientes % Nenhum 6 50 Cefaléia 4 33,3 Vertigem 1 8,3 Cefaléia + vertigem 1 8,3 TABELA 7 Tempo para realização da angiografia pós RCE Tempo Nº de pacientes % 12 a 18 meses 5 41,7 19 a 24 meses 4 33,3 > 25 meses 3 25

4 56 A B C D E F FIGURA 1 Em A, B e C angiografia cerebral digital com MAV de lobo parietal direito. Em D, E e F angiografia cerebral digital realizada 23 meses após a RCE, mostrando o desaparecimento completo da MAV e vascularização cerebral normal. TABELA 8 Resultados do tratamento da MAV. Estudo Nº de Resposta Complicações pacientes Completa Colombo et al % 2% Betti et al % NA Gobin et al % 0 Friedman et al % NA Radioterapia Botafogo 12 83% 0 NA não avaliado Não existe uma dose padrão definida até o momento. A dose ideal é desconhecida. Outros autores obtiveram especial efeito biológico com doses de cgy a cgy e doses médias de cgy ou cgy ou cgy 1,5,8,11,12,27,. Em vários estudos internacionais 1,5,14,18,24,30,36, foram destacados como provável falha na obliteração total da MAV os seguintes tópicos: metodologia usada, dose prescrita mínima; acurácia na definição do nicho da MAV, técnica de tratamento e inclusão completa do nicho da MAV no volume de tratamento. A probabilidade de obliteração total depende, principalmente, da dose usada e do volume da MAV. Vários trabalhos publicados 1,4,5,15,18,24,30,36 evidenciam relação estreita entre o volume da MAV e a taxa de obliteração completa. A conclusão dos autores é que a obliteração da MAV após RCE depende, principalmente, do seu volume 15. Na presente casuística, não se verificou tal fato, tendo-se atingido obliteração completa da MAV de 4 cm e resposta parcial nas MAV de 1,5 cm, de 2 cm e de 3 cm. Como a RCE não oblitera, imediatamente, a MAV, persiste o risco de sangramento durante todo período de latência em que se está procedendo à esclerose do nicho da MAV. As taxas de sangramento pós RCE variam entre 2,3% a 8,2% 2,21,26. O presente estudo não revelou paciente com sangramento posterior à RCE. Vários autores descrevem a incidência de complicações neurológicas tardias como radionecrose conseqüente à RCE do tecido cerebral normal adjacente à MAV: sua taxa de incidência é baixa e varia de 2,2% a 9,7% 1,10,11,14,19,24,32. Nesta casuística, não houve complicação neurológica tardia até a sua

5 57 conclusão. Os riscos de complicações tardias vão diminuindo à medida que o tempo passa, sendo mais freqüentes no período de seis a 24 meses após à RCE 26. A remoção cirúrgica ainda é o método ideal de tratamento da MAV, devendo ser indicada todas as vezes que for tecnicamente segura e exeqüível, pois diminui imediatamente o risco de sangramento, sempre que sua ressecção for completa 34. Os resultados obtidos demonstram que a terapia da MAV por RCE, com o uso do LINAC, é uma técnica alternativa, segura e eficaz. Conclusão O uso de RCE no presente estudo mostrou-se eficaz e seguro, como método de tratamento alternativo, com taxas de sucesso compatível com outros centros médicos e efeitos colaterais imediatos (50%), passageiros e de pequena intensidade. Neste estudo não se registrou complicação neurológica tardia, o que contribui para a segurança do procedimento. Os resultados do tratamento da MAV com RCE em outros centros médicos também foram efetivos e bem tolerados, com taxa de efeitos adversos comparáveis com a conduta expectante da história natural da MAV. O risco anual de efeito adverso (hemorragias e complicações) está em torno de 3,9% na RCE, que é comparável com o risco anual da conduta expectante na história natural da MAV (2% a 6%) 2,21,26. Entretanto, deve-se levar em conta a apropriada seleção dos pacientes e também o tempo de espera necessário para a obliteração total da MAV. Faz-se, ainda, necessário maior número de pacientes e maior seguimento para definição futura da RCE, definindo-se melhor sua eficácia em longo prazo e suas toxicidades aguda e tardia. Sua maior desvantagem é requerer sistema complexo de equipamento e recursos humanos habilitados, sendo de alto custo e alta complexidade, disponíveis em poucos centros de radioterapia do nosso país. Referências bibliográficas 1. 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