CASO CLÍNICO I IV WIAH - MAIO 2009

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "CASO CLÍNICO I IV WIAH - MAIO 2009"

Maria de Fátima Avelar Borges
5 Há anos
Visualizações:

1 CASO CLÍNICO I IV WIAH - MAIO 2009

2 ANAMNESE ID feminina,, 48 anos, cabeleireira QP Encaminhada pela Hemato: transaminases Hepatologia em maio/2008 HMA Portadora de LMA-M3 M3 (Dx nov/2007) 3 sessões de QT (sic) assintomática tica

3 ANAMNESE Comorbidades HMP HAS com Dx em 2000 DM2 com Dx em 2004 Cesareana em 1980 Cirurgia por cisto de ovário em 1987 Cirurgia por fibroadenoma mamário em 1994

4 ANAMNESE Medicações em uso: Captopril 50mg Hidroclorotiazida 25mg Metildopa 500mg Propranolol 40mg Metformina 850mg 3x/dia 1x/dia 3x/dia 2x/dia 2x/dia

5 ANAMNESE HMF Mãe hígida aos 73 anos Pai - HAS Sem câncer na família CHV Nega etilismo Tabagista 20 cigarros/dia/34 anos

6 EXAME FÍSICOF BEG, LOTE, MUC AC: RR, 2T, BNF, SS AP: MV presente, sem ruídos adventícios ABD: globoso,, RHA +, flácido, indolor s/ visceromegalias Alt: 1.57m Peso: 80.6kg IMC: 32.7 PA: 160 x 110mmHg

7 LISTA DE PROBLEMAS MAIO PC p/ HEPATO OBESA DM HAS LEUCOSE - LMA M3 PÓS S CICLOS DE QT

8 Revisão do Prontuário rio da Hematologia Admitida em 11/2007: epistaxe sangramento em cavidade oral equimoses e petéquias disseminadas astenia progressiva emagrecimento (não aferido) hipocorada ++/4+

9 Revisão do Prontuário rio da Hematologia Laboratório rio 01/11/07 Hb 9.0 TGO 62 VG 25.0 TGP 150 VCM 93.6 GLI 292 CHCM 36.4 FA 106 Plaq TP 12.1s Leucócitos citos BT % pró-mielócitos neoplásicos Diagn LMA-M3 M3

10 Revisão do Prontuário rio da Hematologia Laboratório rio 05/11/07 Anti-HCV negativo Anti-HIV negativo Anti-HBcT negativo Anti-HBs positivo (169)

11 Revisão do Prontuário rio da Hematologia Diagnóstico de LMA-M3 M3 risco intermediário rio Qt - Ciclo de Ácido Transretinóico ico 45mg/m 2 /dia Permaneceu internada HC: 01/11/ /12/2007 ATRA por 27 dias Daunorrubicina Dexametasona Durante fase de indução: transfundida 23 U crioprecipitado 7 U plaquetas

12 Revisão do Prontuário rio da Hematologia Transaminases Fase de Indução 01/11/07 04/11/07 08/11/07 12/11/07 TGO TGP /11/07 23/11/07 27/11/07 01/12/07 TGO TGP

13 Revisão do Prontuário rio da Hematologia Retorno jan/2008: primeira consolidação em 23/01/2008 Laboratório rio 21/01/ Hb 14.1 GLIC 204 VG 41.2 BT 0.44 VCM 96.9 FA 208 CHCM 34.2 TGO 132 Leucócito cito TGP 306 Plaq

14 Revisão do Prontuário rio da Hematologia Transaminases Consolidação 1 21/01/08 18/02/08 25/02/08 28/02/08 TGO TGP

15 Revisão do Prontuário rio da Hematologia Segunda consolidação: : 24/03/2008 Laboratório rio 28/04/2008 Hb 14.9 GLIC 173 VG 41.6 BT 0.63 VCM 93.7 TGO 327 CHCM 33.2 TGP 585 Leucócitos citos Plaq

16 Revisão do Prontuário rio da Hematologia Transaminases Consolidação 2 02/04/08 09/04/08 28/04/08 08/05/08 TGO TGP

17 Hipóteses?? Conduta?

18 Toxicidade??

19 ÁCIDO TRANSRETINÓICO ICO Síndrome ATRA febre, dispnéia, ia, desconforto respiratório rio agudo, infiltrados pulmonares, hiperleucocitose, derrame pleural, edema, insuficiência hepática e renal MEDICINANET.COM.BR

20 ÁCIDO TRANSRETINÓICO ICO Efeitos adversos eritema, exantema, cefaléia, aumento da PIC, náusea, vômito, diarréia, ia, pancreatite, elevação das transaminases MEDICINANET.COM.BR

21 DAUNORRUBICINA Efeitos adversos mielodepressão grave, náusea, vômito, diarréia, ia, estomatite, esofagite,, alopecia, hiperpigmentação, hiperuricemia, taquicardia, cardiomiopatia, celulite e necrose tecidual MEDICINANET.COM.BR

22 DEXAMETASONA Efeitos adversos psicoses, imunossupressão, reações TGI, hipopotassemia, osteoporose, agravamento de DM, euforia, insônia, reações alérgicas, hepatomegalia, hiperlipidemia, pancreatite crônica MEDICINANET.COM.BR

23 Revisão do Prontuário rio da Hematologia Persistência da eleveção das transaminases: novas sorologias Laboratório rio 08/05/2008 FA 201 Anti-HBsAg negativo GGT 98 Anti-HBcT negativo TGO 322 Anti-HBs negativo TGP 641 Anti-HCV positivo Devido esse achado Hepatologia!

24 HEPATOLOGIA PCR qualitativo HCV 21/05/2008 = DETECTÁVEL! Laboratório rio 18/06/2008 Hb 14.9 GLIC 205 VG 42.9 BT 0.63 VCM 94.2 FA 214 CHCM 34.7 TGO 267 Leucócitos citos TGP 385 Plaq TP 10.6

25 HEPATOLOGIA 11 / 2007 LMA - LM3 01 / 2008 QUIMIOTERAPIA AUMENTO TRANSAMINASES 05 / 2008 HCV POSITIVO

26 Exames x Tratamento FASE DE INDUÇÃO DATA 01/11/07 08/11/07 18/11/07 27/11/07 01/12/07 TGO TGP CONSOLIDAÇÃO 1 DATA 21/01/08 18/02/08 25/02/08 28/02/08 TGO TGP CONSOLIDAÇÃO 2 DATA 02/04/08 09/04/08 28/04/08 08/05/08 TGO TGP

27 Hipóteses?? Conduta?

28 Biópsia Hepática IMAGEM

29 HEPATOLOGIA Carga Viral > limite de detecção (log > 5,84) 07/08 Genótipo 1a TGO 248 TGP 430 Biópsia hepática (Demora! Problema familiar grave ) hepatite periportal esteatose e tumefação hepatocítica tica moderada focos de hepatite lobular Conclusão anato pato e hepato atividade do HCV + toxicidade Qt + NASH

30 HEPATOLOGIA Iniciado ctc 1mg/kg/dia: parar atividade inflamatória droga-induzida (internada devido ao DM) Internada de 25/08/08 12/09/08: corticóide ide em altas doses iniciado insulina s/ melhora nos níveis de transaminases 26/08 06/09 11/09 15/09 TGO TGP

31 Hipóteses?? Conduta?

32 HEPATOLOGIA Segunda biópsia hepática 16/09/08 IMAGEM

33 HEPATOLOGIA Segunda biópsia hepática 16/09/08 hepatite de interface compatível com infecção por vírus C (F2 P2 PA2 PP2 E2 S0) Diagnóstico final HCV em atividade proposto tratamento IFN Peguilado + Ribavirina liberado pela Hematologia

34 HEPATOLOGIA 15/12/2008 Iniciado tratamento INF PEG + RBV Laboratório rio pré-tratamento Peg (10/12/2008) Hb 15.6 GLIC 153 VG 45.1 BT 0.73 VCM 92.9 TGO 252 CHCM 34.5 TGP 458 Leucócitos citos Neut Plaq

35 HEPATOLOGIA 4ª semana de tratamento astenia,, mal-estar Laboratório rio (12/01/2009) Hb 12.3 GLIC 278 VG 36.1 TGO 18 VCM 91.9 TGP 26 CHCM 35.3 Leucócitos citos (Neut 1.725) Plaq Iniciado Ácido Fólico

36 HEPATOLOGIA 6ª semana de tratamento astenia,, mal-estar, tontura, vômitos, diarréia Laboratório rio (29/01/2009) Hb 12.1 GLIC 209 VG 35.8 VCM 92.0 CHCM 34.2 Leucócitos citos (Neut: : 982) Plaq Retorno em 01 semana para definir conduta!

37 HEPATOLOGIA 7ª semana de tratamento astenia,, mal-estar, tontura, vômitos, diarréia Laboratório rio (05/02/2009) Hb 11.4 GLIC 97 VG 34.2 VCM 92.8 CHCM 35.6 Leucócitos citos (Neut: : 968) Plaq Conduta mantida!

38 HEPATOLOGIA 8ª semana de tratamento astenia,, mal-estar Laboratório rio (16/02/2009) Hb 12.6 TGO 24 VG 38.3 TGP 30 VCM 94.2 CHCM 36.2 Leucócitos citos (Neut( 1.339) Plaq Conduta mantida!

39 HEPATOLOGIA 10ª semana de tratamento assintomática tica Laboratório rio (28/02/2009) Hb 11.7 VG 35.4 VCM 93.2 CHCM 35.2 Leucócitos citos (Neut 795) Plaq Conduta mantida!

40 HEPATOLOGIA 12ª semana de tratamento assintomática tica Laboratório rio (13/03/2009) Hb 11.2 TGO 27 VG 32.7 TGP 35 VCM 92.8 CHCM 34.6 Leucócitos citos 910 (Neut: : 200) Plaq

41 Conduta?

42 HEPATOLOGIA INF 1 mcg/kg/sem Iniciado granulokine + ATRA (após discussão c/ hemato)

43 HEPATOLOGIA 13ª semana de tratamento dor abd superior e gradil costal a D (3 visitas ao PA) Laboratório rio (23/03/2009) Hb 9.8 VG 29.2 VCM 91.0 CHCM 31.6 Leucócitos citos (30% mielo,, 24% meta) Plaq

44 Exames x Tratamento TRATAMENTO INF PEG RBV 5 Semana 1 Semana 4 Semana 6 Semana 7 Semana 10 Semana 12 Semana 13 Hb / VG 15.6 / / / / / / / 29.2 Leucócito Neutrófilo Plaquetas TGO TGP Glicemia

45 Hipóteses?? Conduta?

46 HEPATOLOGIA Recidiva LMA? Parado tratamento PC Hemato

47 HEPATOLOGIA Parecer da hematologia 25/03/2008 dor óssea pelo granulokine alívio com morfina acentuado leucócitos citos observar Parecer da hematologia 08/04/2008 normal c/ interrupção granulokine programado coleta de Medula Óssea

48 HEPATOLOGIA Última consulta na Hepatologia 14/04/2009 Retorna com melhora das dores ósseas Laboratório rio 13/04/2009 Hb: : 9.9 TGO: 16 VG: 29.6 TGP: 19 VCM: GLIC: 155 CHCM: 36.0 BT: 0.34 Leucócitos: citos: : Neut: : 592

49 HEPATOLOGIA PCR qualitativo 12ª semana indetectável!!! Nova biópsia de M.O. - sem leucose Retorno Hepatologia em jun/2009

50 Conduta?

51 CASO EXEMPLO 1 Paciente masculino 56a

52 LISTA DE PROBLEMAS Quadro iniciado 6m atrás Astenia Emagrecido Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) Elevação das transaminases

53 MARCADORES VIRAIS Laboratório rio 04/02/09 Anti-HCV Não reagente Anti-HIV Não reagente Anti-HBcT Não reagente Anti-HBs Não reagente

54 EXAMES LABORATÓRIO DATA 04/02/09 08/02/09 09/02/09 10/02/09 13/02/09 TGO TGP FA GGT

55 EVOLUÇÃO CLÍNICA Quimioterapia Realizada biópsia hepática Evolução: quadro séptico s/ resposta ATB ÓBITO! Diagnóstico Definitivo INFILTRAÇÃO LEUCÊMCIA LINFÁTICA!

56 Biópsia Hepática IMAGEM

57 CASO EXEMPLO 2 Paciente feminino 20a

58 LISTA DE PROBLEMAS Dispneía,, Astenia, Linfonodomegalia cervical Febre Bhcg positivo (gestação de 8 sem) DHEG na primeira gestação (GII PI) IMC 30 Diagn laboratorial LLA-T Quimioterapia ((intra-tecal) tecal) Antes Qt TGP 74 TGO 52 GGT 429 Dx transtorno afetivo bipolar (durante internação)

59 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Hepatotoxicidade Infiltração leucêmica NASH agravada por toxicidade medicamentosa Hepatopatia da gestação (muito cedo!)

60 EVOLUÇÃO CLÍNICA Quimioterapia Ciente dos riscos para o feto Sangramento vaginal feto morto curetagem Biópsia hepática IMAGEM

Documentos relacionados

CASO CLÍNICO II IV WIAH - MAIO 2009

CASO CLÍNICO II IV WIAH - MAIO 2009 ANAMNESE ID - masculino,, 54a, branco, procedente Curitiba PR Primeira consulta HEPATO HC / UFPR em out/1999 HMA - queixa de epigastralgia em queimação ANAMNESE HMP-