OBSTETRÍCIA PARTE 1 D H E G E DIABETES GESTACIONAL

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2 OBSTETRÍCIA PARTE 1 D H E G E DIABETES GESTACIONAL

3 DEFINIÇÕES DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ PRÉ-ECLÂMPSIA: HAS E PROTEINÚRIA APÓS 20 SEMANAS DE GESTAÇÃO PA 140/90 PROTEINÚRIA 300 mg/24 hhs ou Prot. Urin./Creatina. Urin. 0,3 ou 1+ na fita Diferenciar HAS crônica e Pré-eclâmpsia HAS crônica Pré-eclâmpsia > 35 a Multípara < 20 sem Proteinúria ou não Persiste no puerpério < 18 a ou > 35 a Primigesta > 20 sem Proteinúria > 20 sem Calciúria < 100 mg/24 hs Melhora no puerpério

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5 DEFINIÇÕES DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ PRÉ-ECLÂMPSIA: HAS E PROTEINÚRIA APÓS 20 SEMANAS DE GESTAÇÃO PA 140/90 PROTEINÚRIA 300 mg/24 hhs ou Prot. Urin./Creatina. Urin. 0,3 ou 1+ na fita Diferenciar HAS crônica e Pré-eclâmpsia HAS crônica Pré-eclâmpsia > 35 a Multípara < 20 sem Proteinúria ou não Persiste no puerpério < 18 a ou > 35 a Primigesta > 20 sem Proteinúria > 20 sem Calciúria < 100 mg/24 hs Melhora no puerpério

6 DEFINIÇÕES DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ ECLÂMPSIA: CRISES CONVULSIVAS TÒNICO-CLÔNICAS GENERALIZADAS EM PACIENTE COM PRÉ-ECLÂMPSIA (antes, durante ou após o parto) HAS GESTACIONAL: HAS no final da gestação, sem proteinúria, que volta ao normal até 12 semanas após o parto. É DIAGNÓSTICO RETROSPECTIVO HAS AGRAVADA PELA GRAVIDEZ: Pré-eclampsia sobreposta = HAS crônica que se agrava na gestação FATORES DE RISCO PARA PRÉ-ECLÂMPSIA Nulípara Raça negra Gestação múltipla DM Obesidade Troca de parceiro Doença renal Mola Pré-eclampsia em gestação anterior Tabagismo é fator de proteção

7 CRITÉRIOS DE GRAVIDADE PA: PAS 160 ou PAD 110 Proteinúria 2 g/24 hs ou 2+ na fita Creatinina 1,3 mg/dl Edema agudo de pulmão Iminência de eclampsia HELLP HELLP Hemólise (esquizócitos) Enzimas hepáticas elevadas (TGO>70; DHL>600) Plaquetopenia Qualquer um dos critérios define pré-eclâmpsia grave. Sem critério, é pré-eclampsia leve IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA: Distúrbios cerebrais Distúrbios visuais Dor epigástrica (dor em barra de Chaussier) Reflexos tendinosos profundos exaltados

8 CLÍNICA E LABORATÓRIO Proteinúria (glomeruloendoteliose capilar) Aumento de transaminase (necrose periportal) Plaquetopenia Hemólise HELLP Edema CIVD Convulsão

9 CONDUTA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE: anti-hipertensivo para PAS entre 140 e 155 e PAD entre 90 e 100 CRISE: usar HIDRALAZINA EV 5 mg cada 20 min NIFEDIPINA VO 10 mg cada 30 min LABETALOL EV (não tem no Beasil) MANUTENÇAO: Metildopa vo ou Pindolol vo EVITAR: diuréticos, IECA e propranolol

10 CONDUTA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA SULFATO DE MAGNÉSIO PRITCHARD ZUSPAN SIBAI Bomba de infusão Bomba de infusão ATAQUE 4g EV + 10g IM 4g EV 6g EV MANUTENÇÃO 5g IM 4/4 hs 1-2 g/hora 2-3 g/hora NÍVEIS SÉRICOS DE MAGNÉSIO Níveis terapêuticos 4 a 7 meq/l Intoxicação pelo magnésio: Reflexo patelar abolido FR 16 irpm Oligúria não é sinal de intoxicação, significa risco de intoxicação. A diurese deve ser observada: Se < 25 ml/hora, ajustar a dose de sulfato de magnésio Suspender magnésio Dar gluconato de cálcio 1 g EV

11 TRATAMENTO DA PRÉ-ECLÂMPSIA PARTO > 34 SEMANAS ou Lesão de órgão Eclâmpsia HELLP ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA E PARTO < 34 SEMANAS E ESTÁVEL EXPECTANTE (até 34 sem) E PARTO Ganhar o tempo do corticoide VIA DE PARTO: preferencialmente via vaginal (exceto sofrimento fetal ou colo desfavorável)

12 DIABETES GESTACIONAL DEFINIÇÕES DMG = Intolerância a carboidratos iniciada durante a gestação FISIOPATOLOGIA 2ª metade da gestação Hormônios contra-insulínicos: estrógeno, progesterona, cortisol e hpl Aumento da resistência periférica à insulina Hiperinsulinemia Hipoglicemia de jejum Se o pâncreas não responde adequadamente com o aumento da produção de insulina DMG Obs: a grávida tem hiperglicemia pós-prandial e hipoglicemia de jejum DM GESTACIONAL É DOENÇA DA SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ Após o parto, diminuem os hormônios conta-insulínicos e a DMG desaparece.

13 DM GESTACIONAL É DOENÇA DA SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ FATORES DE RISCO > 35 anos IMC > 25 DMG anterior DMG em parente de 1º grau Macrossomia ou polidramnia prévias HAS SOP CLASSIFICAÇÃO DE PRISCILLA WHITE (1949) A DM Gestacional A-1 dieta A-2 insulina B - < 10 anos C 10 a 19 anos D - > 20 anos ou retina ou HAS F nefro R Retina H coronárias (Heart) T Transplante renal

14 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DA DMG (IADPSG / OMS / MS) GLICEMIA DE JEJUM NA 1ª CONSULTA DO PRÉ-NATAL < e < 126 Se 126 HbA1c 6,5% TOTG 75 2 hs 200 Randômica 200 DM PRÉVIO TOTG 75 entre 24 e 28 semanas DMG Jejum 92 ou 1h 180 ou 2 hs 153

15 MINISTÉRIO DA SAÚDE 2017 Se o PN começar entre 20 e 28 semanas TOTG Se o PN começar após 28 semanas TOTG 75 imediatamente Se não há possibilidade de fazer o TOTG Repetir a glicemia de jejum TRATAMENTO DIETA EXERCÍCIOS INSULINA TRATA durante duas semans e reavalia Jejum < 95 Pós-prandial 1 h < 140 Pós-prandial 2 h < 120 Qualquer valor alterado: INSULINA = ALVO

16 MINISTÉRIO DA SAÚDE Não autoriza o uso de hipoglicemiantes orais PARTO INDICAÇÃO OBSTÉTRICA COMPLICAÇÕES: Aborto e malformações. SOMENTE NO DM PRÉVIO Malformação mais específica: Síndrome da regressão caudal Outras malformações: cardíacas, defeitos de fechamento do tubo neural Macrossomia Polidramnia Distócia de ombros Pré-eclampsia Prematuridade OCORREM NO DM PRÉVIO E NO DMG

17 ALGUMAS DICAS PARA A PROVA: Paciente tem DM prévio e toma hipoglicemiante oral Na gestação, troca por insulina Se já usava insulina, ajustar a dose: 1º trimestre 2º e 3º trimestres após o parto Mesma dose de insulina e dieta adequada no 3º trimestre e a paciente começa a fazer hipoglicemia INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA Fazer doppler do feto DMG bem controlado: não antecipar o parto DMG com uso de insulina ou nefro ou oftalmopatia: antecipar o parto para 38, 39 semanas

18 foca na residência!