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1 MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND Diretrizes assistenciais PRÉ-ECLAMPSIA MEAC-UFC 1

2 PRÉ-ECLAMPSIA Francisco Edson de Lucena Feitosa Zuleika Studart Sampaio CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO 1. HIPERTENSÃO PAs 140mmHg PAd 90mmHg O aumento de 30 mmhg ou mais na PAs e de 15 mmhg ou mais na PAd não é mais considerado como diagnóstico de hipertensão na gestação, passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de pré-eclampsia. 2. EDEMA Tem valor apenas o edema generalizado. O ganho ponderal súbito ( 500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto. 3. PROTEINÚRIA > 300 mg/l/24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada. FORMA CLÍNICA 1. PRÉ-ECLAMPSIA LEVE Definida pela presença de hipertensão e proteinúria, ausentes sinais e/ou sintomas característicos de PRÉ-ECLAMPSIA grave. 2. PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE Definida pela ocorrência, em pacientes com PRÉ-ECLAMPSIA, de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas. PA 160 x 110mmHg (persistindo após repouso de 30 min em DLE). Proteinúria > 2g/l/24h ou 3 a 4(+) no labstix. Oligúria (diurese <400ml/24h) Creatinina sérica 1,3mg% MEAC-UFC 2

3 Manifestações cerebrais e visuais: cefaléia, torpor, obnubilação, turvação visual, escotomas, diplopia, amaurose. Edema agudo de pulmão ou cianose. Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito. Achados de Síndrome HELLP. 3. SÍNDROME HELLP Hemólise: Esfregaço periférico anormal (esquistocitose, anisocitose, equinocitose). BT > 1,2 mg% LDH > 600 U/l Elevação das enzimas hepáticas; TGO > 70 U/l LDH > 600 U/l Plaquetopenia Plaquetas < /mm ECLÂMPSIA Crise convulsiva do tipo tônico-clônica, generalizada, em pacientes com diagnóstico de PRÉ-ECLAMPSIA. 5. ROTEIRO DE CONDUTA MEAC-UFC 3

4 PRÉ-ECLAMPSIA LEVE Avaliação Materna & Fetal 37 sem < 37 sem Condição estável Condição instável Alteração da vitalidade fetal Hipertensão persistente Laboratório alterado Crescimento fetal alterado Paciente não-cooperativa Aguardar TP até 40 sem Sim Sim Não Resolução da gestação Internamento Acompanhamento ambulatorial Medir PA domiciliar Avaliação materna/fetal semanal Hospitalizar se alterações MEAC-UFC 4

5 PRÉ-ECLAMPSIA LEVE 1. AVALIAÇÃO MATERNA Monitorização semanal da PA Propedêutica laboratorial semanal: hemograma completo, ur, cr, bilirrubinas, LDH, transaminases. 2. AVALIAÇÃO FETAL Ultrassonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico Mobilograma CTG semanal Dopplerfluxometria quinzenal das artérias umbilicais e cerebral média 3. INDICAÇÕES PARA INTERRRUPÇÃO DA GESTAÇÃO Evolução para PRÉ-ECLAMPSIA grave Maturidade pulmonar presente CIUR/oligohidramnia Síndrome HELLP Sofrimento fetal 4. VIA DE PARTO Indicação obstétrica MEAC-UFC 5

6 PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE Avaliação materna Avaliação Fetal < 35 sem > 35 sem Assintomática Laboratório normal Vitalidade fetal preservada Sintomática Laboratório anormal Vitalidade fetal comprometida Outros sinais de gravidade Resolução da gestação Conduta conservadora (*) Hidratação Sulfato de Magnésio Terapia antihipertensiva Vitalidade fetal preservada Vitalidade fetal comprometida PARTO VAGINAL CESÁREA MEAC-UFC 6

7 PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR (EMERGÊNCIA) Hemograma com contagem de plaquetas. Função hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH). Função renal (Ur, creatinina). Observar critérios da Sd. HELLP ou de gravidade. VITALIDADE FETAL CTG basal PBF Dopplerfluxometria HIDRATAÇÃO Não exceder 150ml/h. PROFILAXIA ANTICONVULSIVANTE Sulfato de Mg: 50% - amp 10ml Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml EV, diluido em 100ml de SG 5%, em 30 min. Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada SG 5%, 28gts/min ou 84 ml/h. Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão. Pesquisar reflexos patelares/diurese/frequência respiratória. Suspender se dos reflexos patelares ou diurese 30ml/h ou FR 16ipm). No caso de intoxicação utilizar gluconato de cálcio 10ml EV lento. TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA (AGUDA) Hidralazina Amp 20mg 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 30min. Manter PA S em torno de 140mmHg e PA D em torno de 90mmHg. Fazer no máximo 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos, discutir possibilidade de resolução da gestação. Nifedipina Comprimido de 10mg ou 20mg. MEAC-UFC 7

8 Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos discutir possibilidade de resolução da gestação. (*) CONDUTA CONSERVADORA PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE Conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução. Avaliação Laboratorial (1 o andar) Hemograma com contagem de plaquetas. Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH). Função renal (uréia, creatinina, proteinúria 24h). Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Sd. HELLP. Vitalidade fetal CTG basal diária. PBF. Dopplerfluxometria. Obs.: Ver protocolo de vitalidade. Terapia antihipertensiva de manutenção: Iniciar após 24 horas de observação na presença de picos hipertensivos. 1ª. Escolha Alfametildopa Iniciar com 250mg de 12 em 12 horas, até no máximo de 2g/dia. Nifedipina 30 a 120mg/dia Pindolol 10 a 30mg/dia Hidralazina 200mg/dia VO não fazer isoladamente, somente associada a β- bloqueador ou alfametildopa. Resolução da gestação conforme protocolo inicial. NÃO HÁ CONTRA-INDICAÇÃO PARA INDUÇÃO DO PARTO COM MISOPROSTOL. Orientações gerais Dieta normosódica com até 2g/dia Repouso em DLE PA 4/4h Balanço hídrico rigoroso Peso diário em jejum Conduta pós-parto Sulfato de Mg 24h pós-parto ou após a última convulsão. Manter sulfato se paciente se mantiver sintomática. MEAC-UFC 8

9 Iniciar hipotensor de manutenção se PAS 160 ou PAD 110 após 48H de pósparto para evitar complicações maternas. Hipertensa crônica manter medicação que utilizava previamente a gestação. Pré-eclampsia < 35 anos propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não obtendo resposta após 48horas da dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h podendo atingir 120mg > 35 anos nifedipina 20mg 12/12 avaliando a cada 48h até no máximo 120mg Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas. Evitar antiinflamatórios. Evitar uso de bromoergocriptina. Não contra-indicar amamentação. Planejamento familiar. MEAC-UFC 9

10 ECLÂMPSIA ESTABILIZAÇÃO DA PACIENTE E MEDIDAS DE SUPORTE Utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução. Oxigenação O 2 5l/min através de catéter nasal. Dificuldade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulsões. Evitar trauma materno. Minimizar risco de aspiração. Corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante. Não levar ao CC antes de 2h do último episódio convulsivo. Sonda vesical de demora. TERAPIA ANTICONVULSIONANTE Sulfato de Mg ++ 50% - (ampola de 10ml 5g) Ataque 4 a 6g Ataque Diluir 8 a 12ml em 100ml de SG 5%, fazer EV em 30 min. Ter sempre a mão 01 amp. de gluconato de cálcio, para o caso de reação grave ao Sulfato de Mg ++. Manutenção 1 a 2g hora Fazer 12 a 24 ml em cada 500ml de SG 5%, com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84ml/h. Não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica com benzodiazepínicos, pois além da convulsão ser autolimitada, nós perdemos o controle clínico após o uso desta medicação, no que concerne ao grau de consciência da paciente, como também aumentamos o risco de depressão respiratória materna e fetal e de parada respiratória materna. Episódio convulsivo após Sulfato de Mg ++ - Repetir dose de ataque e aumentar dose de manutenção. Se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores, inicia-se Fenitoína conforme esquema: 50-70kg 1g (04 amp.) 750mg (3 amp.) em 100ml SF 0,9%, em 30 min. 250mg em SF, nas próximas 2h. < 50kg 750mg (03 amp.) 500mg (02 amp) em 100ml de SF 0,9%, EV, em 30 min. 250mg (01 amp.) em SF, nas próximas 2h. MEAC-UFC 10

11 > 70kg 1,5g 1g (04 amp.) em 100ml SF 0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02 amp.) em SF, nas próximas 2h. A Fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita. Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto. CONTROLE DA PA Tratar pico hipertensivo se PA 160 x 110mmHg Hidralazina Amp 20mg 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 20 a 30min. Manter PA S em torno de 140mmHg e PA D em torno de 90mmHg. Fazer no máximo 4 doses. Nifedipina Comprimido de 10mg ou 20mg. Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses. CONDUTA OBSTÉTRICA Via de parto Parto vaginal TP ativo Bishop > 7 Sem contra-indicação para parto vaginal Parto abdominal Contra-indicação para parto vaginal Anestesia Bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação. Anestesia geral coagulopatia presente ou suspeita. Pós-parto Manter Sultato de Mg ++ por 24h após a resolução da gestação, independente do n o de doses anteparto. Iniciar hipotensor de manutenção se PAS 160 ou PAD 110 após 48H de pós-parto para evitar complicações maternas. Hipertensa crônica manter medicação que utilizava previamente a gestação. Pré-eclampsia MEAC-UFC 11

12 < 35 anos propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não obtendo resposta após 48horas de a dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h podendo atingir 120m > 35 anos nifedipina 20mg 12/12 avaliando a cada 48h até no máximo 120mg Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas. Evitar antiinflamatórios. Evitar uso de bromoergocriptina. Não contra-indicar amamentação. Planejamento familiar. MEAC-UFC 12

13 SÍNDROME HELLP É considerada uma variante da pré-eclâmpsia grave caracterizada por Hemólise, Elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia. Pode desenvolver-se pré-parto ou pós-parto, geralmente variando de algumas horas até 7 dias de pós-parto (média de 48 horas). CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO: Hemólise: é caracterizada por achado de esquizocitose, esferocitose, reticulocitose e ocasionalmente hemoglobinemia no estudo do esfregaço periférico. A hemólise pode ser devido a aumento da fluidez da membrana das hemácias ou à hemólise microangiopática. o Bilirrubinas > 1,2 mg/dl o LDH > 600 U/I Elevação das enzimas hepáticas: TGO (AST) > 70 U/I LDH > 600 U/I. Plaquetopenia: Plaquetas /mm 3 A causa da plaquetopenia ainda não é definida. Processos imunológicos ou simplesmente a deposição plaquetária em locais de lesão endotelial podem ser a causa. CLASSIFICAÇÃO: Martin e cols. em 1990 propuseram uma classificação da síndrome HELLP baseados nos níveis de plaquetas: Tipo III: /mm 3 Tipo II: /mm 3 Tipo I: < /mm 3 Essa subdivisão foi criada para prever velocidade de recuperação materna pós-parto, evolução materna perinatal e necessidade de plasmaférese. Sendo que, quando menor o número de plaquetas maiores são a morbidade e mortalidade maternas e fetais. QUADRO CLÍNICO: Variável, podendo a paciente apresentar-se apenas com sintomas inespecíficos semelhantes a uma síndrome viral ou mal-estar ou até sintomas mais específicos, relacionados com a fisiopatologia da síndrome: Dor epigátrica/quadrante superior direito (90% das pacientes) Náuseas/vômitos (50%) Hematúria/hemorragia gastrointestinal Edema/ganho ponderal MEAC-UFC 13

14 Importante lembrar que hipertensão e proteinúria podem estar ausentes ou serem apenas ligeiramente anormais. Algumas pacientes podem apresentar vários sinais e sintomas, nenhum dos quais é diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Portanto, recomenda-se avaliação laboratorial para todas as gestantes com alguns destes sintomas, independente dos níveis pressóricos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Esteatose hepática aguda Hepatite viral Púpura trombocitopênica trombótica Síndrome hemolítico-urêmica LES CONDUTA ANTEPARTO Síndrome HELLP completa Estabilização do quadro clínico Tratamento dos picos hipertensivos semelhante a pré-eclampsia grave Profilaxia anticonvulsivante semelhante a pré-eclampsia grave Resolução da gestação Via de Parto Como na eclampsia, independente da idade gestacional, A CONDUTA É RESOLUTIVA. Indicação Obstétrica Dar preferência a via vaginal. Não havendo contra-indicação para indução do parto. O misoprostol pode ser utilizado, conforme protocolo de indução. Anestesia bloqueio peridural ou raquideana se plaquestas > OBS: A Síndrome HELLP incompleta deverá ter conduta individualizada, com decisão tomada em reunião clínica do Serviço de Medicina Materno-Fetal ou durante visita realizada pelo médico do staff da enfermaria de patologia obstétrica. MEAC-UFC 14

15 Pós-Parto Estabilização do quadro clínico Tratamento de suporte da coagulopatia Tratamento da síndrome hipertensiva Corticóide os estudos mais recentes não encontraram diferença nos resultados maternos quando as plaquetas encontravam-se acima de Deve ser reservada para quadros com plaquetas < Amamentação Anticoncepção Não há contra-indicação Observar orientação semelhante a pré-eclâmpsia e eclâmpsia MEAC-UFC 15

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