Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

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1 Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

2 Córioamniorrexe prematura

3 Córioamniorexe prematura Amniorrexe prematura Rotura Prematura Membranas antecede início trabalho parto IG 37 semanas RPM termo IG < 37 semanas RPM pré-termo

4 TODAS GESTAÇÕES 2% - 4,5% Mercer et al., 2000 Termo / Pré-termo 1/3 partos pré-termo Mercer & Arheart, 1995 Risco de recorrência: 16% - 32% Asrat et al., 1991 Lee et al., 2003 Risco Antecedente de TPP/RPM Comprimento colo uterno <2,5cm (2º. Trimestre) TPP gestação atual Guinn et al., 1995 Mercer et al., 2000 Muitos casos sem fator risco

5 ETIOLOGIA Termo Alterações fisiológicas + pressão contração uterina Pré-termo Infecção intra-amniótica Yoon et al., 2000 Baixo nível sócio-econômco Sangramento vaginal no 2º. e 3º. trimestres Baixo IMC (<19,8) Deficiências nutricionais (cobre, ácido ascórbico) Tabagismo Conização ou circlagem de colo uterino Doença pulmonar materna Moore et al., 2006 Super distensão uterina Amniocentese Naye, 1982 Harger et al., 1990 Mercer et al., 2000 Siega-Riz et al., 2003

6 RISCOS RPM termo colo uterino desfavorável (Bishop < 4) Maternos alta incidência distocia parto corioamnionite cesárea hemorragia pós-parto endomiometrite Hannah et al., 1996 Seaward et al., 1997, 1998 Ezra et al., 2004 Fetais compressão cordão infecção

7 repouso prolongado RISCOS RPM- Pré-termo maternos massa muscular TVP frustração ansiedade Corioamnionite (13% - 60%) Infecção puerperal (2% - 13%) Apresentação anômala Mercer, 1992 Vergani et al., 1994 DPP (4% - 12%) Ananth et al., 1996 Retenção placenta Moretti & Sibai, 1988

8 RISCOS RPM- Pré-termo fetais idade gestacional prematuridade hipoplasia pulmonar deformidades acidentes cordão umbilical Infecção ( 24 sem) van Eyck et al., 1990 morbimortalidade perinatal

9 PARTO RPM GESTAÇÃO TERMO 50% - até 5hs 95% - até 28hs Hannah et al., 1996 RPM GESTAÇÃO PRÉ-TERMO 90% - primeira semana IG < 26 sem.- 15 dias Schucker & Mercer, 1996

10 ROTURA PREMATURA MEMBRANAS História Exame Físico Exames Complementares

11 RPM - DIAGNÓSTICO Clínico Laboratorial História + Exame Físico Exames Complementares 85% 15% Confirmação diagnóstica

12 RPM - DIAGNÓSTICO Clínico História + Exame Físico Diagnóstico diferencial perda urina vulvovaginite

13 RPM - DIAGNÓSTICO Prova cristalização (samambaia) Laboratorial Exames Complementares Prova da queima (Ianetta) ph (7,1-7,3) Falso positivo Sangue Semen Antisséptico alcalino Vaginose bacteriana US

14 ROTURA PREMATURA MEMBRANAS DIAGNÓSTICO IDADE GESTACIONAL Apresentação e vitalidade fetal INFECÇÃO TRABALHO PARTO CONDUTA

15 RESOLUÇÃO GESTAÇÃO idade gestacional semanas > 24 - < 34 conduta individualizada > 24 - < conduta expectante armada resolução gestação

16 CONDUTA INDIVIDUALIZADA sem. Obstetra + pais riscos materno-fetais infecção morte oligoâmnio hipoplasia pulmonar deformidades

17 24 sem. CONDUTA EXPECTANTE repouso hiperhidratação endovenosa corticóide Hospitalar / domiciliar sinais infecção FC materna Temperatura Hemograma Cultura secreção cervical estreptococo B Bem estar fetal < 34 sem. 34 semanas

18 CONDUTA EXPECTANTE hiperhidratação Ringer simples 4l /iv/ dia Água / Gatorade 2l dia corticóide Betametasona 12mg IM/ cada 24h / 2 dias - esquema único - Estreptococo grupo B cultura secreção vaginal / swab anal positiva parto prematuro febre intra-parto Vitalidade fetal CTG diária

19 CONDUTA EXPECTANTE controvérsias hiperhidratação âmnio-infusão úterolíticos antibioticoprofilaxia

20 HIPERHIDRATAÇÃO Infecção fetal Duração gestação Infecção materna Via oral 2.000mL/dia Gatorade x água Rudge e cols., 1998 TRIAL PROSPECTIVO - MULTICÊNTRICO

21 AMNIOINFUSÃO prevenção hipoplasia pulmonar infecção compressão cordão Vergani e cols., 1997 Locatelli e cols., 2000 Nageotte e cols., 1985 Não existe evidência sobre benefícios da amnioinfusão para o feto Hofmeyer, 2010 Biblioteca Cochrane ÚTEROLÍTICOS Deverão ser usados apenas para se completar o esquema de corticóide

22 ANTIBIOTICOTERAPIA - profilática - Ampicilina 2g IV a cada 6h/ 48h seguida seguida de amoxacilina 500mg / VO / cada 8h / 5 dias associada a azitromicina 1g/ VO/ dose única (prolongar a gestação e reduzir infecção). ACOG Practice Bulletin, 2007 MS / Brasil, 2010 Não existe evidência dos benefícios da antibioticoterapia profilática. Benefícios a curto prazo (prolongamento da gestação, infecção, menor taxa de alteração cerebral no US) devem ser confrontados com a falta de evidências de outros benefícios (mortalidade perinatal e resultados a longo prazo). Qual o antibiótico de escolha? Contra-indicado o ácido clavulínico enterocolite necrotisante Kenyon et al., 2010 Biblioteca Cochrane

23 resolução gestação - via de parto - Trabalho parto espontâneo Apresentação cefálica evolução natural - parto vaginal - independente da idade gestacional

24 resolução gestação - via de parto - Ausência trabalho parto apresentação cefálica preparo colo (Bishop <6) - indução trabalho parto - Nenhum benefício RN prematuro Cesárea Fórcipe Episiotomia

25 ROTURA PREMATURA MEMBRANAS PRÉ-TERMO Assistência TP Maior vigilância trabalho parto infecção intra-amniótica compressão cordão umbilical - SF Antibioticoterapia - infecção Gentamicina 1,5mg/kg/iv/8-8h Clindamicica 900mg/iv/8-8h (ampicilina - 2g/iv/6-6h) Avaliação bem estar fetal - CTG

26 ROTURA PREMATURA MEMBRANAS PRÉ-TERMO Assistência TP Profilaxia infecção estreptococo grupo B Em situações especiais, mesmo quando não foi realizada cultura: - parto prematuro - RPM 18 h - febre intra-parto Esquema de antibioticoterapia: 1) Penicilina G 5 milhões UI/IV seguida de 2,5 milhões UI/IV a cada 4 horas até o parto ou - Ampicilina 2g /IV seguida de 1g/IV a cada 4 h até o parto 2) Clindamicina 900mg/IV a cada 8 h até o parto

27 Todo o conhecimento adquirido sobre a rotura prematura de membranas ainda não permite o estabelecimento da conduta obstétrica ideal. Assim, essa intercorrência, determinante de altos índices de morbimortalidade materna e perinatal, exige continuidade dos esforços, para um melhor prognóstico dessas mães e e seus recém-nascidos.

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