Pré-eclâmpsia - Eclâmpsia. Tratamento. Prof. Joaquim Amorim Neto

Transcrição

1 Pré-eclâmpsia - Eclâmpsia Tratamento Prof. Joaquim Amorim Neto

2 Hipertensão e Gravidez Classificação Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Crônica Pré-eclâmpsia/ Eclâmpsia Pré-eclâmpsia superposta Hipertensão Gestacional 1. Hipertensão Transitória 2. HAS Crônica NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE WORKING GROUP, 2000

3 Hipertensão e Gravidez Pré-Eclâmpsia Hipertensão diagnosticada geralmente depois de 20 semanas de gravidez (exceto quando associada a mola ou hidropisia fetal) Proteinúria > 300 mg/24 horas (1+ pelo Labstix repetido em 2 ocasiões ou 2+ em amostra isolada). Edema retirado da classificação

4 Hipertensão e Gravidez Hipertensão PAS > 140 mmhg PAD > 90 mmhg Não utilizar mais acréscimos de 30 mmhg na PAS ou 15 mmhg na PAD para diagnóstico de hipertensão Critérios do ACOG e AHA para aferição da PA na gravidez incluindo 5 o. Ruído de Korotkoff (NHBP Working Group, 2000)

5 Pré-eclâmpsia Leve Critérios Diagnósticos Diagnóstico de pré-eclâmpsia (hipertensão e proteinúria) Ausência dos critérios diagnósticos de préeclâmpsia grave

6 Pré-eclâmpsia grave Critérios diagnósticos Qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas: PAS > 160 mmhg e/ou PAD > 110 mmhg Proteinúria de fita de 3+ ou mais Proteinúria de 24 horas > 2g/l Sinais e sintomas de eclâmpsia iminente Achados característicos da síndrome HELLP Edema Agudo de Pulmão ou Cianose Oligúria < 400 ml/24 horas Creatinina > 1.2 mg% Achados F.O.: papiledema, exsudatos retinianos

7 Iminência de Eclâmpsia Diagnóstico Manifestações visuais e/ou cerebrais persistentes: amaurose, turvação visual, escotomas, diplopia, cefaléia, torpor, obnubilação Dor em hipocôndrio direito e/ou epigastralgia Oligúria/cilindrúria Exaltação dos reflexos tendinosos

8 Eclâmpsia Diagnóstico Ocorrência de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas, generalizadas, em pacientes com diagnóstico de pré-eclâmpsia, na ausência de outras condições neurológicas (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE WORKING EDUCATION REPORT, 2000)

9 Pré-eclâmpsia leve Conduta Conservadora Ativa Indicações de Conduta Conservadora Idade Gestacional < 40 semanas Níveis tensionais (PAD) < 100 mmhg Ausência de complicações associadas Vitalidade Fetal preservada Ausência de RCF/Oligo-hidrâmnio

10 Pré-eclâmpsia leve Conduta Conservadora Internamento X Ambulatorial X Maternidade-Dia Dieta Monitorização da PA (4/4 horas) Peso diário + diurese Propedêutica laboratorial: hemograma, uréia, creatinina, ácido úrico, transaminases, DHL, bilirrubinas, proteinúria 24 horas e clearance de creatinina (intervalo semanal) Avaliação Cardiológica (ECG + Fundoscopia)

11 Pré-eclâmpsia leve Conduta Conservadora Propedêutica da Vitalidade Fetal Ausculta fetal Mobilograma Estímulo sonoro CTG (semanal) USG (semanal)

12 Pré-eclâmpsia leve Conduta Conservadora Propedêutica da Vitalidade Fetal USG semanal - PBF, biometria, volume do LA Dopplerfluxometria da circulação fetal: quinzenal ou semanal (individualizar) Crescimento fetal: DBP, CF, CA, relação CF/CA, CC/CA Rastrear rigorosamente: RCF e OLIGO- HIDRÂMNIO

13 Pré-eclâmpsia leve Conduta Conservadora Medicação Hipotensora Iniciar apenas se PAD > 100 mmhg Hidralazina mg/dia Alfametildopa mg/dia Necessidade de doses maiores de hipotensores => progressão do quadro para Pré-eclâmpsia grave (modifica-se a conduta)

14 Pré-eclâmpsia leve Conduta Ativa Indicações Idade Gestacional > 40 semanas Vitalidade Fetal comprometida Agravamento do quadro clínico materno RCF / Oligo-hidrâmnio Síndrome HELLP

15 Conduta Ativa Via de Parto Pré-eclâmpsia leve Avaliar condições cervicais e escore de Bishop Avaliar vitalidade fetal Pode-se usar misoprostol Indicações de cesárea Colo desfavorável com IG > 40 semanas Sofrimento Fetal Oligo-hidrâmnio acentuado

16 Pré-eclâmpsia leve Sulfato de Magnésio Profilaxia de Convulsões Indicado no trabalho de parto e durante as primeiras 24 horas pós-parto Doses habituais (esquema de Zuspan) Magpie, 2002: benefício considerável do MgSO4 para prevenção das crises convulsivas mesmo na PE leve

17 Pré-eclâmpsia grave Conduta na emergência Internamento Profilaxia da crise convulsiva: SULFATO DE MAGNÉSIO Tratamento da emergência hipertensiva: HIDRALAZINA (IV) Avaliação clínica e obstétrica da gestante Avaliação da vitalidade fetal Solicitação dos exames complementares

18 Pré-eclâmpsia grave PROFILAXIA ANTICONVULSIVANTE Sulfato de Magnésio (MgSO4) Magpie, 2002 Ensaio clínico multicêntrico pacientes Redução significativa de eclâmpsia (58%) e morte materna (45%) (Lancet 2002; 359: )

19 Magpie, 2002 INCIDÊNCIA DE ECLÂMPSIA PE GRAVE PE NÃO-GRAVE RANDOMIZADAS ANTES DO PARTO RANDOMIZADAS DEPOIS DO PARTO ANTICONVULSIVANTE ANTES DO ECR S/ANTICONVULSIVANTE ANTES DO ECR IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA SEM IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA PAÍSES COM MPN PAÍSES COM MÉDIA MPN PAÍSES COM MPN TODAS AS MULHERES 0,1 0,2 0,5 1,5 2,0

20 Pré-eclâmpsia grave Sulfato de Magnésio (MgSO4) Esquema de Zuspan Ataque: 6 g IV (lentamente) - MgSO 4 a 10% Manutenção: 1-2 gramas/hora Monitorização Frequência respiratória Reflexos patelares Diurese Manter gluconato de cálcio à cabeceira

21 Pré-eclâmpsia grave Sulfato de Magnésio (MgSO4) Mecanismos de Ação Antagonismo do cálcio intracelular PGI2 - alívio do vasoespasmo Inibição da N-metil-D-aspartato Manifestações de Toxicidade Ação periférica - bloqueio da JNM Reflexos patelares - abolição Depressão/parada respiratória

22 Pré-eclâmpsia grave Tratamento da emergência hipertensiva Indicação PAS > 180 mmhg e/ou PAD > 120 mmhg Encefalopatia Hipertensiva Edema Agudo de Pulmão Outras manifestações clínicas associadas Objetivo: diminuir 20% os níveis pressóricos

23 Pré-eclâmpsia grave Tratamento da emergência hipertensiva Drogas clássicas Hidralazina mg IV (bolus) Nifedipina mg VO (não houve efeitos deletérios no Magpie) Drogas recentes Labetalol 20-80mg IV (não disponível no BR) Nicardipina 5mg/hora IV

24 Pré-eclâmpsia grave Tratamento da emergência hipertensiva Precauções Monitorizar PA 20 minutos Auscultar BCF Manter PAD > 90 mmhg (manter fluxo úteroplacentário) Evitar uso imediatamente antes do bloqueio anestésico

25 Pré-eclâmpsia grave Propedêutica complementar Uréia, Creatinina, Ácido úrico Proteinúria 24 horas Clearance de creatinina Rastreamento de HELLP: Hemograma, Transaminases, Bilirrubinas, DHL Coagulograma ECG - avaliação cardiológica Fundoscopia Outros exames: perfil lipídico, GTT

26 Pré-eclâmpsia grave Conduta Ativa x Conservadora

27 Pré-eclâmpsia grave Conduta conservadora - Indicações IG < 35 semanas Objetivo: permitir o amadurecimento pulmonar fetal Critérios para indicação: Boa vitalidade fetal Ausência de complicações maternas

28 Pré-eclâmpsia grave Conduta conservadora Internamento obrigatório Dieta Monitorização da PA (4/4 horas) Peso diário + diurese Propedêutica laboratorial: hemograma, uréia, creatinina, ácido úrico, transaminases, DHL, bilirrubinas (3/3dias), proteinúria 24 horas e clearance de creatinina (intervalo semanal) Avaliação Cardiológica (ECG + Fundoscopia) Avaliação clínica diária - ausculta cardiovascular, exame obstétrico, reflexos

29 Pré-eclâmpsia grave Propedêutica da vitalidade fetal Mobilograma diário Ausculta fetal diária (estímulo sonoro se MF ausentes) PBF em dias alternados CTG em dias alternados Dopplefluxometria semanal

30 Pré-eclâmpsia grave Uso de anti-hipertensivos Alfametildopa Hidralazina Betabloqueadores - pindolol, atenolol Bloqueadores dos canais de cálcio - nifedipina, verapamil, isradipina

31 Pré-eclâmpsia grave Corticoterapia antenatal Redução de 50% na incidência de SDRN e na mortalidade neonatal Redução de enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular, DBP e PCA Redução do risco de infecção neonatal Infecção materna: inalterada Ausência de efeitos deletérios sobre a PA e o prognóstico materno Risco inalterado de óbito fetal (AMORIM, SANTOS, FAÚNDES, AM J OBSTET GYNECOL)

32 Pré-eclâmpsia grave Corticoterapia antenatal Indicações: Idade gestacional: semanas Ausência de indicação de imediata interrupção da gestação Esquema adotado: Betametasona 12 mg IM repetir com 24 horas (doses repetidas não estão indicadas salvo em condições de pesquisa)

33 Pré-eclâmpsia grave Conduta Ativa - Indicações IG > 35 semanas Vitalidade fetal comprometida Associação com oligo-hidrâmnio ou RCF Complicações maternas associadas Síndrome HELLP (mesmo laboratorial)

34 Pré-eclâmpsia grave Via de Parto Parto transpelvino Escore cervical favorável Franco TP Boa vitalidade fetal Cesárea Bishop desfavorável Sofrimento Fetal DPPNI Oligo-hidrâmnio

35 Pré-eclâmpsia grave Cuidados pós-parto Manter MgSO4 por 24 horas Cuidado com infusão excessiva de líquidos - hidratação máxima de 150ml/hora Monitorizar PA Repetir propedêutica laboratorial Anti-hipertensivos: iniciar caso PA elevada a partir de 72 horas Retorno pós-parto: 10 dias, 6 e 12 semanas

36 Eclâmpsia CONDUTA Suporte imediato à vida (A, B, C) Garantir oxigenação adequada Estabelecer acesso venoso Tratamento anticonvulsivante Avaliação clínica e obstétrica Tratamento da hipertensão Estabilização do quadro clínico Propedêutica laboratorial Resolução da gravidez TERAPIA INTENSIVA

37 Eclâmpsia SUPORTE BÁSICO À VIDA (A, B, C) A) Assegurar permeabilidade das vias aéreas Proteção da língua cânula de Guedel Aspiração de secreções Intubação traqueal (se necessário) B) Oxigenioterapia suplementar O 2 5 litros/minuto (cateter ou máscara) Ventilação mecânica (se necessário) C) Acesso venoso periférico

38 Eclâmpsia TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE Drogas de interesse histórico Coquetel lítico Diazepam Fenitoína DROGA DE ELEIÇÃO SULFATO DE MAGNÉSIO

39 Eclâmpsia SULFATO DE MAGNÉSIO Eclampsia Trial Collaborative Group Which anticonvulsant for women with eclampsia? Lancet, 1995; 345: MULHERES COM ECLÂMPSIA Taxa de recorrência da crise convulsiva SULFATO DE MAGNÉSIO: 82 / 841 = 9,75% DIAZEPAM: 126 / 452 (27,9%) FENITOÍNA: 66 / 387 (17,1%)

40 Eclâmpsia SULFATO DE MAGNÉSIO Eclampsia Trial Collaborative Group MORTE MATERNA SULFATO DE MAGNÉSIO: 2% (n = 841) DIAZEPAM: 5,1% (n = 452) FENITOÍNA: 5,2% (n = 387) COMPLICAÇÕES NEONATAIS Menor freqüência de intubação Menor freqüência de internamento em UTI

41 Eclâmpsia SULFATO DE MAGNÉSIO Revisões Sistemáticas (Cochrane) SULFATO DE MAGNÉSIO X FENITOÍNA SULFATO DE MAGNÉSIO X DIAZEPAM SULFATO DE MAGNÉSIO X COQUETEL LÍTICO

42 Eclâmpsia MgSO 4 x Fenitoína / Recorrência Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software.

43 Eclâmpsia MgSO 4 x Fenitoína / Morte Materna Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software.

44 Eclâmpsia MgSO 4 x Fenitoína / Morte Perinatal Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software.

45 Eclâmpsia MgSO 4 x Diazepam / Recorrência Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software.

46 Eclâmpsia MgSO 4 x Diazepam / Morte Materna Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software.

47 Eclâmpsia MgSO 4 x Diazepam / Escores de Apgar Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software.

48 Eclâmpsia MgSO 4 x Coquetel Lítico / Recorrência Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software.

49 Eclâmpsia MgSO 4 x Coquetel Lítico / Coma Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software.

50 Eclâmpsia MgSO 4 x Coquetel Lítico / Depressão respiratória Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software.

51 Eclâmpsia MgSO 4 x Coquetel Lítico / Morte Materna Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software.

52 Eclâmpsia CONCLUSÕES DOS REVISORES AS EVIDÊNCIAS DISPONÍVEIS FAVORECEM O USO ROTINEIRO DO SULFATO DE MAGNÉSIO EM MULHERES COM ECLÃMPSIA, EM RELAÇÃO A DIAZEPAM, FENITOÍNA E COQUETEL LÍTICO. O SULFATO DE MAGNÉSIO É BARATO E FÁCIL DE PRODUZIR. DEVE SER UMA QUESTÃO DE ALTA PRIORIDADE TORNÁ-LO DISPONÍVEL PARA O TRATAMENTO DE MULHERES COM ECLÃMPSIA TANTO NOS PAÍSES DESENVOLVIDOS COMO EM DESENVOLVIMENTO.

53 SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4) Mecanismos de Ação Antagonismo do cálcio intracelular PGI2 alívio do vasoespasmo Inibição da N-metil-D-aspartato Vasodilatação períférica liberação de prostaciclina enzima conversora de angiotensina agregação plaquetária Broncodilatação Eclâmpsia

54 Eclâmpsia SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4) Manifestações de Toxicidade Ação periférica bloqueio da JNM (efeito curarizante) Relação com os níveis plasmáticos 7-9 meq/l Reflexos profundos 9-10 meq/l Abolição dos reflexos meq/l Depressão respiratória meq/l Parada respiratória 25 meq/l Parada cardíaca

55 Eclâmpsia Sulfato de Magnésio (MgSO4) Esquema de Zuspan Ataque: 6 g IV (lentamente) - MgSO 4 a 10% Manutenção: 1-2 gramas/hora Monitorização Frequência respiratória Reflexos patelares Diurese Manter gluconato de cálcio à cabeceira

56 Eclâmpsia TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA Repetir 1/2 da dose de MgSO4 (3 gramas) Uso de Fenitoína (1g) Outros anticonvulsivantes Indução de coma barbitúrico Anestesia Geral

57 Eclâmpsia AVALIAÇÃO CLÍNICA E OBSTÉTRICA Estado geral nível de consciência Ausculta cardiopulmonar Exame obstétrico AFU Tono uterino Dinâmica uterina Ausculta fetal Toque vaginal

58 Eclâmpsia ESTABILIZAÇÃO E MEDIDAS DE SUPORTE Sonda vesical de demora anotar diurese EVITAR DIURÉTICOS Hidratação cautelosa Ringer lactato Proteção gástrica Omeprazol IV Prevenção de tromboembolismo Enoxaparina Antibioticoterapia profilática Cefazolina Monitorização hemodinâmica (PVC, PACP) Edema Agudo de Pulmão Oligúria persistente Eclâmpsia descompensada

59 Eclâmpsia TRATAMENTO DA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA Indicação: PAD > 120 mmhg Drogas hipotensoras Hidralazina 5-20mg IV (bolus) Nifedipina 5-20mg VO Objetivo: diminuir 10-20% os níveis pressóricos Precauções Monitorizar PA 20 minutos Auscultar BCF Evitar uso logo antes do bloqueio anestésico

60 Eclâmpsia PROPEDÊUTICA LABORATORIAL Hemograma Coagulograma Uréia, creatinina, ácido úrico, proteinúria Transaminases DHL Bilirrubinas Ionograma Fundoscopia Gasimetria ECG Raios-X de tórax Imagem cerebral: TC, RM

61 Eclâmpsia RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Edema vasogênico Controle 10 dias Edema citotóxico Controle 15 dias

62 Eclâmpsia RESOLUÇÃO DA GRAVIDEZ Indicação de interrupção da gravidez Essa indicação NÃO deve ser imediata nem intempestiva EVITAR RETIRAR O FETO IMEDIATAMENTE DEPOIS DA CRISE CONVULSIVA Necessidade de estabilização materna Acidose/hipoxia fetal na convulsão bradicardia e DIPs

63 Eclâmpsia RESOLUÇÃO DA GRAVIDEZ Indicações de conduta conservadora Eclâmpsia não complicada Feto vivo com IG < 32 semanas Condições de vigilância intensiva da mãe e do feto Única finalidade: permitir uso de corticóide (12-48 horas) para aceleração da maturidade pulmonar fetal

64 Eclâmpsia VIA DE PARTO Transpelvino Cesariana Escore cervical favorável Franco TP Boa vitalidade fetal (Abreviar período expulsivo) Bishop desfavorável Sofrimento Fetal DPPNI Oligo-hidrâmnio