Vitamina D: é preciso dosar e repor no pré-natal? Angélica Amorim Amato 2013

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1 Vitamina D: é preciso dosar e repor no pré-natal? Angélica Amorim Amato 2013

2 É preciso dosar e repor vitamina D no pré-natal? A dosagem de vitamina D pelos métodos mais amplamente disponíveis é confiável? Qual a faixa de normalidade da concentração plasmática de vitamina D durante a gestação? A deficiência de vitamina D pode causar problemas durante a gestação? A suplementação de vitamina D é segura e benéfica durante a gestação?

3 Nem tão direto ao ponto Metabolismo da vitamina D na gestação Necessidade de vitamina D na gestação Desfechos associados à insuficiência / deficiência de vitamina D na gestação Organização dos dados: revisões sitemáticas e metanálises Ensaios clínicos randomizados Posicionamento de sociedades científicas

4 UV-B Circulação Pele Fígado Intestino Paratireoide PTH Rim Efeitos nãocalcêmicos Fontes dietéticas de vitamina D Metabolismo do cálcio / mineralização óssea Adaptado de Nat Rev Cancer 7: 684, 2007

5 UV-B Circulação Pele Fígado Intestino Paratireoide PTH Rim 1-OHase AUMENTO DA ABSORÇÃO INTESTINAL DE CÁLCIO Efeitos nãocalcêmicos Fontes dietéticas de vitamina D Adaptado de Nat Rev Cancer 7: 684, 2007

6 Qual a necessidade de vitamina D durante a gestação? Qual a concentração de plasmática de 25OHD necessária para atender à demanda de aumento da produção de 1,25(OH) 2 D durante a gestação? Qual a concentração de plasmática normal de 25OHD? Definição por critérios bioquímicos Supressão do PTH Eficácia da absorção de cálcio Definição por critérios clínicos Risco de fraturas 25OHD > 20 ng/ml (Institute of Medicine) 25OHD > 30 ng/ml (Endocrine Society, National Osteoporosis Foundation, International Osteoporosis Foundation, American Geriatric Society) * 25OHD > 40 ng/ml: aumento do risco de fraturas JAMA 303:1815, 2010

7 UV-B Circulação Pele Fígado Intestino Paratireoide PTH Rim 1-OHase AUMENTO DA ABSORÇÃO INTESTINAL DE CÁLCIO Efeitos nãocalcêmicos Fontes dietéticas de vitamina D Adaptado de Nat Rev Cancer 7: 684, 2007

8 Qual a necessidade de vitamina D durante a gestação? Administração de vitamina D3 (400, 2000 ou 4000 UI/d) para obtenção de 25OHD > 30 ng/ml 25OHD mínima de 40 ng/ml para otimização da produção de 1,25(OH) 2 D durante a gestação

9 Quais as consequências da deficiência de vitamina D durante a gestação? 1,25(OH) 2 D materna absorção intestinal de Ca e PO 4 Ca (25 a 30g), PO 4 Mineralização do esqueleto fetal

10 Quais as consequências da deficiência de vitamina D durante a gestação? Impacto desfavorável sobre crescimento e mineralização óssea? Maternal early pregnancy vitamin D status in relation to fetal and neonatal growth: results of the multi-ethnic Amsterdam Born Children and their Development cohort gestantes Deficiência de vitamina D materna (<12 ng/ml) associada a menor peso ao nascer e maior risco de RCIU Deficiência de vitamina D materna associada a crescimento acelerado (peso e comprimento) no primeiro ano de vida Br J Nutr 104: 108, 2010

11 Quais as consequências da deficiência de vitamina D durante a gestação? Impacto desfavorável sobre crescimento e mineralização óssea? Maternal 25-hydroxyvitamin D and parathyroid hormone concentrations and offspring birth size. 374 gestantes (Austrália) Redução da concentração de 25OHD no terceiro trimestre correlacionada com redução do crescimento intrauterino de ossos longos J Clin Endocrinol Metab 91: 906, The Effect of Maternal Vitamin D Concentration on Fetal Bone. 357 gestantes (Reino Unido) Concentração plasmática de 25OHD no 3 o trimestre foi preditora independente do volume do fêmur fetal J Clin Endocrinol Metab 97: 2538, 2012

12 Quais as consequências da deficiência de vitamina D durante a gestação? Impacto desfavorável sobre crescimento e mineralização óssea? Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study. 192 mães/crianças 25OHD materna no 3 o trimestre 31% insuficientes, 18 % deficientes Correlação com conteúdo mineral ósseo aos 9 anos Lancet 367:36, 2006 Association of maternal vitamin D status during pregnancy with bonemineral content in offspring: a prospective cohort study mães/crianças 25OHD materna (em qualquer trimestre) 28% insuficientes, 6% deficientes Não houve correlação com conteúdo mineral ósseo aos 9-10 anos Lancet Mar, 2013

13 Quais as consequências da deficiência de vitamina D durante a gestação? Pré-eclâmpsia Parto prematuro Retardo de crescimento intrauterino Parto cesáreo Diabetes gestacional Clin Exp Obstet Gynecol 34: 80, 2007 J Clin Endocrinol Metab 92:3517, 2007 Am J Obstet Gynecol 203: 366, 2010 BJOC 117: 1953, 2010 J Bone Miner Res 26: 2341, 2011 J Nutr 140: 999, 2010 J Clin Endocrinol Metab 94: 940, 2009 Am J Obstet Gynecol 207: 182, 2012 Eur J Intern Med 23: 465, 2012

14 Quais as respostas obtidas a partir do agrupamento desses achados?

15 Am J Obstet Gynecol 205: e1, estudos 18 estudos (5: inclusão de desfechos) Ausência de definição de deficiência e insuficiência de vitamina D na gestação Associação incerta com risco de: - pré-eclâmpsia (2 estudos, resultados contrários) - e de RCIU (2 de 3 estudos)

16 51 estudos elegíveis 31 estudos incluídos Associação de insuficiência/deficiência de vitamina D com - Diabetes gestacional (OR 1,49) - Pré-eclâmpsia (OR 1,79) - RCIU (OR 1,85) - Vaginose bacteriana Ausência de associação do estado de vitamina D e parto cesáreo, comprimento e circunferência craniana do neonato

17 Quais as respostas obtidas de ensaios que avaliaram os efeitos da suplementação de vitamina D?

18 (i) Ensaios clínicos randomizados (ii) Suplementação de vitamina D ± outros micronutrientes durante a gestação 6 estudos 5 ensaios clínicos randomizados gestantes - Suplementação de vitamina D (doses variadas) x placebo ou ausência de suplementação 1 ensaio clínico randomizado gestantes - Suplementação de vitamina D (1200 UI/d) e cálcio x ausência de intervenção - Elevação da [25OHD] no plasma - Ausência de efeitos sobre risco de pré-eclâmpsia, DG/IOG, parto cesáreo, hipertensão gestacional, parto prematuro, infecção neonatal e mortalidade materna, fetal e neonatal

19 156 estudos elegíveis 24 estudos observacionais Estado de suficiência de vitamina D (19) Ingestão de vitamina D dieta e suplementos prénatais (5) 5 ensaios clínicos randomizados Suplementação: 400 a 4000 UI/d; UI (dose única); UI (2 doses) Efeito protetor sobre baixo peso ao nascer (RR 0,40) Ausência de efeito sobre outros desfechos (maternos, fetais, neonatais)

20 Posicionamentos diante da falta de evidências conclusivas NICE, Reino Unido (2010) Instituto de Medicina, EUA (2010) Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (2011) Sociedade Endócrina, EUA(2011) Sociedade de Pediatria Canadense (2012) Recomendação 400 UI/d 600 UI/d Evidência insuficiente do benefício de rastreamento de deficiência de vitamina D 400 UI/d Rastreamento de todas as gestantes 600 UI/d 1500 a 2000 UI/d para manter 25OHD > 30 ng/ml 2000 UI/d

21 Direto ao ponto Toda gestante deve receber suplementação de vitamina D (400 a 600 UI/d) Rastreamento de deficiência de vitamina D? Administração de doses elevadas de vitamina D?

22 Vitamina D: é preciso dosar e repor no pré-natal? Angélica Amorim Amato 2013

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