XII Encontro de Iniciação Científica do Centro Universitário Barão de Mauá

Transcrição

1 Diabetes mellitus gestacional em um laboratório escola no município de Ribeirão Preto SP Autores: Renata Santos de Oliveira 1, Orivaldo Pereira Ramos 2 Colaboradores: César Augusto Sangaletti Terçariol 3 1, 2, 3 Centro Universitário Barão de Mauá 1 renata.515@outlook.com, 2 opramos@hotmail.com Resumo Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é um distúrbio metabólico que pode resultar em complicações clínicas sérias tanto para a mãe quanto para o feto. O estudo investigou a prevalência de DMG em um laboratório escola do município de Ribeirão Preto - SP, no ano de 2016, e encontrou valores de 12,1% de positividade para essa patologia, com prevalência considerada atualmente normal, mas considerada anteriormente acima da média brasileira. Introdução Compreende-se como Diabetes Mellitus (DM) um conjunto de desordens metabólicas provocado por uma deficiência na produção do hormônio insulina, pelo pâncreas, ou por uma deficiente ação dessa insulina fabricada, podendo ainda ser proveniente de ambas. Tal distúrbio tem origem multifatorial e resulta na elevação crônica de concentrações de glicose no sangue (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, A intolerância aumentada aos carboidratos com início ou detectada pela primeira vez durante a gravidez é definida clinicamente como Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). É possível, também, que a mulher já tenha sido anteriormente acometida pelo DM, mas que este seja somente descoberto na gravidez. Neste caso, o exame laboratorial TOTG (teste oral de tolerância à glicose) irá identificar e separar o tipo de diabetes conforme os níveis hiperglicêmicos préestabelecidos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2018). Portanto, é essencial destacar os conceitos de DMG de DM diagnosticado na gestação (no inglês, Overt Diabetes). Enquanto que a primeira não existe sem a gestação, a segunda não depende dela para acontecer, mesmo que descoberta no período gravídico-puerperal (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, Para o feto, essa exposição ao diabetes materno, segundo estudos, segue como um dos fatores para a hiperglicemia e obesidade na infância e início da vida adulta (ABI-ABIB et al., 2014). De acordo com os dados da Federação Internacional de Diabetes (2017), mais de 13 milhões de adultos (entre 18 e 99 anos) apresentam diabetes no Brasil, sendo o 4º país no mundo com o maior número de casos da doença. Estima-se que a maioria dos casos em que há alta taxa de glicose no sangue da gestante, cerca de 75 a 90%, é decorrente do DMG (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, A prevalência de DMG é variável e depende tanto da população em estudo quanto do método diagnóstico aplicado, encontrando-se na faixa de 1 a 14% (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, No Brasil, segundo o Ministério da Saúde (2012), essa taxa seria de 7,6% em mulheres com mais de 20 anos atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), entretanto, é pertinente destacar que de acordo com a atual proposta de diagnóstico, a prevalência de DMG no SUS aumentaria, passando de 7,6 para 18%, alterando assim a visão de resultados para os exames realizados anteriormente em outros estudos no país (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, O DMG é um tipo de diabetes que está associado tanto à resistência à insulina quanto à restrição funcional de células beta pancreáticas. Isso porque, para adaptar-se às necessidades do feto, o corpo materno sofre alterações metabólicas importantes: ainda no início da gravidez os níveis de progesterona e estrogênio são aumentados, provocando uma hiperplasia das células beta no pâncreas; essas células, agora, por estarem em maior número, secretarão mais insulina. Por consequência da insulina aumentada, ocorre a redução dos níveis de glicose sanguínea no jejum materno (AL-NOAEMI; SHALAYEL, 2011; CARR; GABBE, 1998). Além disso, no segundo e terceiro trimestres o corpo deve proporcionar uma maior quantidade de energia para o desenvolvimento fetal. Para isso ele aumenta continuamente o hormônio

2 lactogênio placentário humano (HLP), ampliando a resistência insulínica da gestante. Embora esse processo de tolerância à glicose seja normal ou ligeiramente melhorado depois, em certas mulheres o evento se estende a uma má regulação na produção de insulina, progredindo para um quadro de DMG. Essa disfunção pode persistir após o parto, tornando-se um predisponente para o diabetes tipo 2 (AL- NOAEMI; SHALAYEL, 2011). Essa condição hiperglicêmica normalmente não apresenta sintomas na gestação, porém pode resultar em complicações clínicas sérias tanto para a mãe quanto para o feto. Na mulher, a hiperglicemia decorrente do DMG induz a um fator de risco para o desenvolvimento de síndrome metabólica pós-puérpera e diabetes do tipo 2. No feto, foram relatados macrossomia (peso de nascimento superior a 4000g), neonato grande para a idade gestacional, síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido e elevação de peptídeo C no sangue do cordão umbilical, indicando uma hiperinsulinemia e consequente hipoglicemia neonatal. Além disso, é um preditor para o surgimento de uma síndrome metabólica na infância e vida adulta (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2018; HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP, 2008) Dos fatores de risco estabelecidos para esse tipo de diabetes, alguns são potencialmente passíveis de mudança como: gravidez em idade elevada, sobrepeso, obesidade pré-gestacional e sedentarismo. Outros fatores não são modificáveis e incluem: antecedente familiar de diabetes (especialmente em parentes de 1º grau), histórico pessoal de disfunções metabólicas abrangendo a síndrome dos ovários policísticos, hipertrigliceridemia, hipertensão, uso de glicocorticoides e medicamentos hiperglicemiantes, além de histórico obstétrico como abortos prévios sem causa determinada, DMG, macrossomia e malformação fetal (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, O conhecimento de fatores relacionados ao risco para o desenvolvimento de DMG torna mais efetivo seu rastreamento e direcionamento assistencial, entretanto estes não devem ser utilizados para confirmação diagnóstica, para tal deve-se utilizar o diagnóstico laboratorial. Em 2008, a publicação do estudo HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) demonstrou a correlação entre a glicemia materna e alguns distúrbios sequentes, tal como conturbações congênitas no feto para níveis glicêmicos, até então, considerados normais na gestante de 24 a 28 semanas. Tais estudos, juntamente com outros, agregaram resultados e permitiram à IADPSG (International Association of Diabetes in Pregnancy Study) recomendar valores limiares de diagnóstico no ano de 2010 (IADPSG CONSENSUS PANEL, 2010; HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP, 2008). A fim de estabelecer uma proposta única para o diagnóstico de DMG no Brasil, respeitando a característica populacional do país, em 2016 realizou-se um fórum de discussão envolvendo especialistas dos principais órgãos brasileiros interessados. Foi acordada então, a assertividade de duas estratégias diagnóstico-laboratoriais correlacionadas à adoção dos critérios propostos pela IADPSG (2010) e referenciados pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2013) e pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO, 2015). A primeira estratégia de diagnóstico, a qual estima-se 100% de detecção dos casos, aplica-se às situações em que a viabilidade financeira e disponibilidade técnica são totais: Realização de glicemia de jejum para todas as mulheres, normalmente na primeira consulta prénatal, até a completação de 20 semanas de idade gestacional (IG); As gestantes que obtiveram glicemia de jejum inferior a 92 mg/dl devem realizar o TOTG com 75g de glicose com IG entre 24 e 28 semanas; Se o pré-natal tiver início tardio (superior a 20 semanas), o TOTG deverá ser realizado o mais breve possível. Os valores representativos para o diagnóstico laboratorial de DMG podem ser verificados na tabela 1, sendo considerado positivo aquele exame que apresenta pelo menos um desses valores, seja para jejum, 1ª hora ou 2ª hora. Tabela 1. Valores glicêmicos estabelecidos para o fechamento do diagnóstico Glicemia DMG Diabetes mellitus Jejum 92 a 125 mg/dl 126 mg/dl 1ª hora 180 mg/dl - 2ª hora 153 a 199 mg/dl 200 mg/dl Fonte: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2017 Já a segunda estratégia de diagnóstico é empregada em situações que a viabilidade financeira e disponibilidade técnica são parciais, sem a inclusão do TOTG: Realização de glicemia de jejum para todas as mulheres no início do pré-natal em qualquer idade gestacional; Em valores inferiores a 92 mg/dl realizados em mulheres com menos de 24 semanas, deve-se repetir a glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semanas. Nessa estratégia são considerados apenas os

3 valores referentes à glicemia de jejum representados na tabela 1. Dessa maneira, o diagnóstico universal pretende oferecer maior equidade no acesso ao diagnóstico e consequente tratamento para essas gestantes (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, Considerando os desfechos apresentados, podese indicar que, a investigação de uma doença permite o conhecimento sobre aquela população, possibilitando um competente direcionamento assistencial de acordo com as características encontradas nesses indivíduos, bem como a criação de medidas eficientes para sua prevenção e tratamento. O diabetes é um relevante problema da atualidade, sendo o gestacional normalmente desconhecido pela população geral. Desse modo, são necessários constantes estudos para o abastecimento de dados referente a esse tipo de diabetes, sempre objetivando um decréscimo da prevalência desses distúrbios e do desenvolvimento de doenças futuras. Objetivos Avaliar a prevalência de diabetes mellitus gestacional (DMG) em mulheres que realizaram o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) no laboratório Dr. Domingos J. B. Spinelli, em Ribeirão Preto SP, no ano de 2016 e conhecer as variáveis de pessoa (idade) e espaço (bairro ou Unidade Básica de Saúde - UBS) das gestantes. Materiais e Métodos O presente estudo apresentou uma abordagem quantitativa, do tipo descritivo exploratório e documental (LAKATOS, 2001) e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário Barão de Mauá, sob o parecer n A amostragem estudada compreendeu os resultados obtidos de exames laboratoriais de teste oral de tolerância à glicose (TOTG) realizados em pacientes gestantes atendidas no laboratório Dr. Domingos J. B. Spinelli, laboratório escola do Curso de Biomedicina, do Centro Universitário Barão de Mauá. Foram incluídos e analisados 602 exames de teste oral de tolerância à glicose (TOTG), realizados durante o ano de 2016, sendo descartados aqueles que não apresentavam as 3 dosagens glicêmicas de forma completa (jejum, 1ª hora e 2ª hora). Para a confirmação diagnóstica de DMG foram empregados os critérios estabelecidos pelo IADPSG Consensus Panel (2010). Segundo o consenso, a confirmação é dada quando a paciente apresentar um ou mais valores maiores ou iguais aos valores de referência do teste de tolerância oral com sobrecarga de 75 g de glicose (TOTG 75 g), ou seja, glicemia de jejum 92 mg/dl, de 1 hora após a sobrecarga 180 mg/dl e de 2 horas após a sobrecarga 153 mg/dl. Os dados foram tabulados, categorizados e avaliados quantitativamente. Foi realizada a análise descritiva dos dados por meio da distribuição de frequência das categorias de uma variável (p. ex.: positividade ou negatividade para DMG). A faixa etária pesquisada foi de 13 a 45 anos, sendo esta, dividida em dois grupos: idade inferior ou igual a 35 anos (consideradas de baixo risco) e superior a 35 anos (consideradas de alto risco). A análise das variáveis de espaço possibilitou a observação da prevalência de DMG por bairro ou UBS de origem da solicitação desses exames de TOTG. Resultados e Discussão Foram analisados 602 exames de pacientes gestantes que realizaram o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) durante o ano de No estudo, constatou-se que 529 (87,9%) dos exames foram negativos por não exibirem alterações em nenhuma das 3 dosagens glicêmicas e que os outros 73 exames analisados apresentaram positividade para o diagnóstico de DMG, perfazendo 12,1% do total. Além disso, foi possível a classificação dos resultados positivos conforme o número de alterações encontradas em cada exame. Os exames que apresentaram 1 dosagem alterada representaram: apenas na glicemia de jejum - 45 casos (7,5%); apenas na glicemia de 1 hora - 4 casos (0,7%) e apenas na glicemia de 2 horas - 8 casos (1,3%). Exames com alterações em 2 dosagens associadas: na glicemia de jejum e 1 hora - 6 casos (1%); na glicemia de jejum e 2 horas - 2 casos (0,3%) e na glicemia de 1 hora e 2 horas - 0 casos (0%). Os exames que demonstraram as 3 dosagens glicêmicas alteradas representam 8 casos (1,3%). Estes resultados podem ser visualizados no gráfico 1. A idade foi um fator de avaliação entre os exames positivos para DMG para a constatação de sua relevância. Do total de exames observados, a maioria (561) era de gestantes com faixa etária fora do grupo de risco (13 a 35 anos) dentre os quais 60 (10,7%) apontaram positividade para DMG. A taxa de positividade, como já era esperada, foi maior no grupo de risco (acima de 35 anos), onde dentre as 41 mulheres analisadas, 13 delas (31,7%) apresentaram resultado positivo para DMG. O percentual dos resultados positivos e negativos em relação à faixa etária podem ser observadas no gráfico 2.

4 Gráfico 1. Frequência relativa de alterações na glicemia das gestantes nos diferentes tempos. Gráfico 2. Percentual de resultados positivos e negativos em relação à faixa etária.

5 Entre o grupo que engloba os resultados positivos para DMG, avaliou-se também o percentual em relação ao local de origem de solicitação desses exames, provenientes de 8 UBS diferentes. O maior percentual de casos de DMG ocorreu na unidade Geraldo de Carvalho com 11 exames solicitados e 2 positivos (18,2%), seguido pela USF Avelino Alves de Palma com 35 exames e 6 positivos (17,1%), Ribeirão Verde com 173 exames e 28 positivos (16,2%), Heitor Rigon com 50 exames e 6 positivos (12%), CSE Barão de Mauá com 236 exames e 25 positivos (10,6%), Quintino I com 74 exames e 6 positivos (8,1%), Valentina Figueiredo com 12 exames e USF Estação do Alto com 11 exames, sendo que para essas duas últimas citadas todos os exames foram negativos (Gráfico 3). Gráfico 3. Frequência de resultados positivos e negativos por unidade de saúde analisada e de acordo com o número de exames realizados. Em 2017, com o consenso realizado pela Organização Pan-Americana de Saúde em conjunto com o Ministério da Saúde e outras entidades brasileiras, os critérios alteram-se quanto aos limites estabelecidos entre o diagnóstico de DMG e DM. São considerados positivos para DMG, os exames com TOTG 75g que apresentarem: glicemia de jejum de 92 a 125 mg/dl, de 1 hora após a sobrecarga 180 mg/dl e de 2 horas após a sobrecarga de 153 a 199 mg/dl. São considerados DM, independente de gestação, os valores que atingirem: em jejum 126 mg/dl e de 2 horas após sobrecarga 200 mg/dl (Tabela 1). Seguindo esses critérios, das gestantes estudadas, 4 delas apresentariam diabetes mellitus diagnosticada na gestação ou antes. Dentre estas, 1 por apresentar glicemia de jejum superior a 126 mg/dl, 1 por apresentar glicemia superior a 200 mg/dl após 2 horas de sobrecarga e 2 por apresentarem glicemias superiores quanto aos limites de glicemia de jejum e de 2 horas após sobrecarga. Quanto à inclusão ao grupo de risco, apenas 1 dentre as 4 apresentou idade superior a 35 anos. Quanto ao local onde foram solicitados os exames, a unidade de Ribeirão Verde apresentou maior taxa, 2 casos (50%). A prevalência de DMG no laboratório Dr. Domingos J. B. Spinelli é acompanhada desde 2010 utilizando daqueles mesmos critérios estabelecidos pelo IADPSG e aplicados neste trabalho atual, onde, estudos demonstravam valores elevados e fora do limite estabelecido de 7,6% pelo Ministério da Saúde em 2012.

6 Em 2014, Santos relatou 15,75% de positividade nas 2159 gestantes analisadas nos anos de 2010 a Já no ano de 2014, das 631 gestantes analisadas por Fratucci (2015), 22,57% foram diagnosticadas com diabetes gestacional. No ano seguinte, Correia (2016) observou a prevalência de 22,5% dentre os 676 exames investigados. Seguindo os preceitos anteriores à publicação da cartilha de 2017 Rastreamentos e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil, todos os trabalhos, inclusive este que abrange o ano de 2016, o qual verificou-se a incidência de 12,1%, apresentariam altíssimos índices de prevalência de diabetes gestacional. Entretanto é essencial sublinhar que mesmo adotando de medidas atuais, os trabalhos de Fratucci (2015) e Correia (2016) ainda estariam acima da média de 18%. Situações semelhantes não foram relatadas em outros estados, como é possível verificar no trabalho de Massucatti, Pereira e Maioli (2012) que, utilizando dos mesmos critérios de diagnóstico, detectou-se que 5,8% dentre as 396 gestantes estudadas, apresentavam glicemia fora dos valores de referência em Unidades Básica de Saúde na cidade de Vitória ES. Em Araguaína TO, Dias et al. (2014) aplicandose de valores estipulados pela Sociedade Brasileira de Diabetes em 2009, constatou que, durante o ano de 2013, houve 6% de positividade para as 350 gestantes analisadas quando pelo menos dois valores estavam alterados no TOTG 75g. Diferentemente dos dois anos que antecederam este estudo, o valor de prevalência de DMG de 12,1% encontrado não apresenta-se acima daquele atual proposto no Brasil em 2017 de 18%. Apesar do declínio no número de gestantes diagnosticadas com DMG que sucedeu após o ano de 2014, permanece a necessidade de uma caracterização mais completa dessa população englobada a fim de entender essas gestantes através de dados atualmente desconhecidos como histórico clínico e familiar, além de rotina nutricional para que seja possível a realização de um rastreamento das causas desse alto índice. Conclusão No presente estudo foi observado que a prevalência de DMG, no ano de 2016, nas gestantes atendidas no laboratório Dr. Domingos J.B. Spinelli, foi de 12,1%. A faixa etária da qual os casos de DMG demonstrou predomínio, foi acima de 35 anos, confirmando que a idade é um dos fatores de risco conforme descrito na literatura. Em relação às unidades de origem das gestantes analisadas, a que apresentou maior positividade foi a UBS Geraldo de Carvalho. Referências AL-NOAEMI, M. C.; SHALAYEL, M. H. F. Pathophysiology of gestational diabetes mellitus: The past, the present and the future. Gestational Diabetes. IntechOpen, p AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care, v.41, n.1, p.s20-23, CARR, D. B.; GABBE, S. Gestational Diabetes: Detection, Management, and Implications. Clinical Diabetes, v.16, n.1, p.1-18, fev CORREIA, L.C.V. Diabetes mellitus gestacional em um laboratório escola no município de Ribeirão Preto - SP Curso de Biomedicina, Centro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto, 2016 DIAS, B. F. et al. Epidemiologia do diabetes mellitus gestacional no ambulatório de alto risco do SUS em Araguaína-TO em Revista Científica do Itpac, Araguaína, v. 7, n. 3, jul FRATUCCI, M.B. Investigação da Prevalência de diabetes mellitus gestacional no município de Ribeirão Preto - SP, no ano de Curso de Biomedicina, Centro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto, HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. The New England Journal of Medicine, v.358, n.19, p , maio IADPSG CONSENSUS PANEL. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, v.33, n.3, p , mar INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. IDF Diabetes Atlas 8 ed. Bruxelas, Bélgica: International Diabetes Federation, LAKATOS, E. M; MARCONI, M. de A. Fundamentos de metodologia científica. 4. ed. São Paulo: Atlas, MASSUCATTI, L. A.; PEREIRA, R. A.; MAIOLI, T. U. Prevalência de diabetes gestacional em unidades de saúde básica. Revista de Enfermagem e Atenção à Saúde, Uberaba, v. 1, n. 1, p.70-78, 2012.

7 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual Técnico, Gestação de Alto Risco. Brasília, 5.ed, p , ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Ministério da saúde. Federação brasileira das associações de ginecologia e obstetrícia. Sociedade brasileira de diabetes. Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil. Brasília: OPAS, SANTOS, M.J.O. Prevalência de Diabetes mellitus gestacional em um laboratório de análises clínicas do município de Ribeirão Preto - SP Curso de Biomedicina, Centro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto, SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo: Clannad Editora Científica, 2017.