PREVALÊNCIA DE DIABETES GESTACIONAL EM MOSSORÓ/RN

Transcrição

1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - UERN PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE - PPGSS MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE MASS GILKA FIRMINO TORRES BARISIC PREVALÊNCIA DE DIABETES GESTACIONAL EM MOSSORÓ/RN MOSSORÓ / RN 2017

2 GILKA FIRMINO TORRES BARISIC PREVALÊNCIA DE DIABETES GESTACIONAL EM MOSSORÓ/RN Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Saúde e Sociedade. Orientador: Dr. Eudes Euler de Souza Lucena MOSSORÓ / RN

3 3

4 GILKA FIRMINO TORRES BARISIC PREVALÊNCIA DE DIABETES GESTACIONAL EM MOSSORÓ/RN Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Saúde e Sociedade. Data da defesa: 24 / 08 / 2017 COMISSÃO EXAMINADORA Prof. Dr. Eudes Euler de Souza Lucena Universidade do Estado do Rio Grande do Norte Profa. Dra. Elvira Maria Mafaldo Soares Universidade Federal do Rio Grande do Norte Prof. Dr. José Rodolfo Lopes de Paiva Cavalcanti Universidade do Estado do Rio Grande do Norte 4

5 À minha amada família, presente maior que Deus me deu. A todas as gestantes, e seus respectivos filhos, que não tiveram o privilégio de ter acesso aos serviços médicos e serem beneficiados pelos avanços da Ciência. 5

6 AGRADECIMENTOS Ao Professor Dr. Eudes Eudes de Souza Lucena pela orientação ao longo deste mestrado. Ao Laboratório Cacim pela realização dos testes laboratoriais. À Direção da FACS / UERN e à Prefeitura Municipal de Mossoró/RN por permitir o recrutamento das pacientes em suas unidades de atendimento. Aos Programas de Residência Médica de Saúde da Família e Ginecologia e Obstetrícia da UERN pela participação na coleta de dados. Aos alunos do curso de Medicina / UERN Caionara Angélica da Silva, Julianne Santos, Lídia Maria Oliveira Barisic e Lucas Costa Feitosa pela participação na coleta e tabulação dos dados. Ao PIBIC pelo financiamento das bolsas de pesquisa dos estudantes. Aos professores Dra. Allyssandra Maria Lima Rodrigues e Dr. José Rodolfo Paiva de Lopes Cavalcanti pelas sugestões para o aperfeiçoamento deste trabalho. À toda a equipe do Programa de Pós-graduação em Saúde e Sociedade da UERN. Às pacientes pela participação desta pesquisa. 6

7 Os que se encantam com a prática sem a Ciência são como os timoneiros que entram no navio sem timão nem bússola, nunca tendo certeza do seu destino. Leonardo da Vinci 7

8 RESUMO Alterações na glicemia são as anormalidades metabólicas mais comuns na gestação, ocorrendo entre 1 e 28% na maioria dos relatos, podendo atingir até 41,9% das gestações, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da população estudada. Objetivos: estimar a prevalência de Diabetes mellitus gestacional (DMG) no município de Mossoró/RN, assim como avaliar a correlação de fatores de risco associados nessa população. Pacientes e métodos: estudo transversal, com avaliação de gestantes atendidas em unidades do Sistema Único de Saúde, entre janeiro/2016 e janeiro/2017 com aplicação de questionário específico com dados de antecedentes e condições socioeconômicas, bem como de glicemia de jejum (GJ) do primeiro trimestre, seguida de coleta de TOTG 75g entre 24a e 28a semanas de gestação. Foram utilizados os critérios diagnósticos recomendados pela IADPSG (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups). Resultados: foram recrutadas 166 gestantes, com idade média de 24,7 anos, predomínio de raças parda e branca, a maioria com baixo grau de escolaridade e baixa renda, 38,5% apresentando excesso ponderal prégestacional. Das 116 pacientes que tinham glicemia de jejum colhida no primeiro trimestre, 16 (13,8%) apresentavam DMG, com glicemia média de 101,2 mg/dl. Apenas 76 pacientes concluíram todas as etapas do projeto; destas, 04 (5,3%) apresentaram DMG ao TOTG 75g. Portanto, das 76 gestantes que concluíram a avaliação, um total de 20 gestantes apresentaram DMG, seja no primeiro ou segundo trimestre, resultando numa prevalência de 26,3%. Foi observada correlação direta entre a idade e surgimento do DMG, apenas nas gestantes com diagnóstico no primeiro trimestre. Não foi observada correlação de DMG com os demais fatores avaliados: cor, baixa estatura, renda, escolaridade, antecedente de SOP e DHEG, história familiar de DM2, obesidade pré-gestacional e sedentarismo. Conclusão: foi identificada uma elevada prevalência de DMG com grande percentual identificado já no primeiro trimestre de gestação. Estudos adicionais são necessários para definir melhor os fatores de risco nessa população, bem como o impacto desse diagnóstico precoce nos desfechos neonatais. PALAVRAS CHAVE: Diabetes gestacional, prevalência, fatores de risco. 8

9 ABSTRACT Alterations in glycemia are the most common metabolic abnormalities in pregnancy, occurring between 1 and 28% in most reports, and can reach up to 41.9% of pregnancies, depending on the diagnostic criteria used and the population studied. Objectives: to estimate the prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) in Mossoró / RN and to evaluate the associated risk factors in this population. Subjects and methods: cross-sectional study, with evaluation of pregnant women attended at Brazilian National Health Service between January / 2016 and January / 2017 using the specific questionnaire with demographics and baseline caractheristics and first trimester fasting plasma glucose (FPG), followed by 75gOGTT scheduled between 24th and 28th weeks of gestation. Diagnostic criteria recommended by IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) was used. Results: 166 pregnant women were recruited, with a mean age of 24.7 years, predominance of brown and white races, most with low degree of schooling and low income, 38.5% presenting pre-gestational weight excess. Of the 116 patients who had FPG in the first trimester, 16 (13.8%) had GDM, with a mean FPG mg/dl. Only 76 patients completed all stages of the project; of these, 04 (5.3%) presented GDM with 75gOGTT. Therefore, of the 76 pregnant women who completed te avaluation, 20 presented GDM, either in the first or second trimester, resulting in a prevalence of 26.3%. Direct correlation between age and GDM was observed only in pregnant women diagnosed in the first trimester. No correlation was observed with the other factors evaluated: color, height, income, schooling, history of PCOS and specific hypertension disease in pregnancy, family history of DM2, pre-gestational obesity and sedentary lifestyle. Conclusion: a high prevalence of GDM was identified, with a large percentage already identified in the first trimester. Additional studies are needed to better define risk factors in this population, as well as the impact of this early diagnosis on neonatal outcomes. KEY WORDS: gestational diabetes, prevalence, risk factors 9

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Prevalência média (%) de DMG segundo regiões da Organização Mundial de Saúde Figura 2 - Prevalência específica de DMG por país de acordo com diferentes critérios diagnósticos...20 Figura 3 - Fatores patogênicos subjacentes ao DMG...23 Figura 4 - Exposição intra-uterina à hiperglicemia materna: complicações fetais e neonatais a curto prazo...25 Figura 5 - Rastreamento de DMG segundo IADPSG...27 Figura 6 - Algumas das Unidades Básicas de Saúde incluídas no estudo...32 Figura 7 - Situação ponderal pré-gestacional de 164 gestantes acompanhadas no SUS. Mossoró/RN, Figura 8 - Fluxograma ilustrando a distribuição de pacientes incluídas segundo glicemias e diagnóstico de DMG

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Características sociodemográficas da população estudada - Mossoró/RN, Tabela 2 - Fatores de risco para DMG referidos em 166 gestantes no município de Mossoró/RN, Tabela 3 - Diagnóstico de diabetes gestacional, valor do teste do qui-quadrado, razão de prevalência, significância estatística e intervalo de confiança (IC 95%) conforme variáveis biológicas, comportamental e socioeconômicas. Mossoró / RN, Tabela 4 - Diagnóstico de diabetes gestacional no primeiro trimestre de gestação, valor do teste do qui-quadrado, razão de prevalência, significância estatística e intervalo de confiança (IC 95%) conforme variáveis biológicas, comportamental e socioeconômicas. Mossoró / RN,

12 LISTA DE ABREVIATURAS ADA - American Diabetes Association CEP - Comitê de Ética em Pesquisa DHEG - Doença Hipertensiva Específica da Gravidez DMG - Diabetes mellitus gestacional DM1 - Diabetes mellitus tipo 1 DM2 - Diabetes mellitus tipo 2 EBDG - Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional FACS - Faculdade de Ciências da Saúde GJ - Glicemia de jejum HAPO - Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica IADPSG - International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups IMC - Índice de Massa Corpórea OMS - Organização Mundial de Saúde SOP - Síndrome de Ovários Policísticos TOTG - Teste Oral de Tolerância à Glicose UBS - Unidade Básica de Saúde UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte 12

13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Definição Aspectos históricos Prevalência Metabolismo fisiológico dos carboidratos nas gestação Fisiopatogenia do diabetes gestacional Fatores de risco Complicações materno-fetais Rastreamento e diagnóstico Tratamento Seguimento pós-parto OBJETIVOS Geral Especificos MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS Características das pacientes Glicemia no primeiro trimestre TOTG 75g - 24a a 28a semana

14 4.4 Fatores associados ao DMG DISCUSSÃO / CONCLUSÕES...44 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...47 APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...55 APÊNDICE B - Protocolo de pesquisa...56 ANEXO 1 - Parecer do CEP/UERN

15 1. INTRODUÇÃO Alterações na glicemia são as anormalidades metabólicas mais comuns na gestação, ocorrendo entre 1 e 28% na maioria dos relatos (1-3), podendo atingir até 41,9% das gestações (4), dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da população estudada. O Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como hiperglicemia, reconhecida pela primeira vez durante a gestação e que não preenche critérios para Diabetes mellitus tipo 1 ou 2 (5). Estudos mostram um aumento significativo da prevalência do DMG globalmente (6-8). O aumento mundial da obesidade, do Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (9), juntamente com o avanço da idade materna, tem contribuído para este fato, além da implementação de critérios diagnósticos com limiares de glicemia mais baixos. A importância do diagnóstico de DMG consiste no fato de que acarreta implicações maternas e fetais, tanto no período gestacional, quanto pós-gestacional precoce e tardiamente, além do fato de sua prevalência estar aumentando mundialmente (10-12). As principais complicações maternas incluem: hipertensão arterial, pré-eclampsia, polidrâmnio e risco aumentado de parto cesariano (13-15), além de risco aumentado de desenvolver síndrome metabólica (16), DM2 (17, 18) e doença cardiovascular após o parto (19). As complicações fetais incluem: macrossomia, hipoglicemia neonatal, icterícia, policitemia, síndrome do desconforto respiratório, distócia de ombro e hipocalcemia (20), além de potenciais complicações a longo prazo, tais como obesidade (21), síndrome metabólica (22) e DM2 tardiamente (23). Ainda permanecem várias controvérsias relacionadas ao DMG, entre elas, o modo de rastreamento, bem como os critérios diagnósticos para classificar a hiperglicemia que ocorre antes da 24ª semana de gestação e não preenche critérios para Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ou mesmo tipo 1 (DM1), denominada como diabetes gestacional precoce (24). Essa falta de consenso torna extremamente difícil 15

16 determinar a real prevalência mundial do DMG, bem como compará-la entre as diversas populações. Em nossa região, não há estudos de prevalência de DMG e fatores de risco associados. A determinação dessa prevalência, bem como sua associação a determinados fatores de risco na população estudada, pode permitir um melhor planejamento de ações de saúde visando a prevenção e o tratamento adequado dessas gestantes, reduzindo a ocorrência de complicações obstétricas com possíveis repercussões para mãe e feto. 1.1 Definição Diabetes mellitus gestacional foi definido por muito tempo como intolerância aos carboidratos resultando em hiperglicemia de grau variável com início ou diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e que podia ou não persistir após o parto (25). No entanto, considerando a epidemia crescente de obesidade e de Diabetes mellitus tipo 2 em todas as faixas etárias, inclusive em mulheres em idade fértil, é fundamental considerar que há portadoras de DM2 subdiagnosticado e que podem vir a ter diagnóstico durante a gestação, o que tornava essa definição imprecisa (26). Portanto, mulheres de alto risco e que no primeiro trimestre de gestação, já preenchem os critérios diagnósticos para diabetes fora da gestação, devem ser classificadas como DM2 e não DMG (27). As controvérsias já começam na própria definição: a American Diabetes Association (ADA) define DMG como Diabetes diagnosticado no segundo ou terceiro trimestre de gestação e que não é claramente DM1 ou DM2 préexistente (26)(26), enquanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) considera que o DMG pode ser diagnosticado em qualquer fase da gravidez, definindo DMG como Hiperglicemia, reconhecida pela primeira vez durante a gestação e que não preenche critérios para Diabetes mellitus tipo 1 ou 2 (5). 16

17 1.2 Aspectos históricos Embora o Diabetes mellitus tenha sido descrito pelos egípcios cerca de a.c., a primeira descrição de diabetes na gravidez foi feita em 1824, por Bennewitz na Alemanha, relatando o caso de uma gestante que apresentava sede intensa e glicosúria recorrente em 03 gravidezes consecutivas (28). Há mais de um século, sabe-se da correlação entre diabetes e desfechos fetais e neonatais (29). Em 1882, Duncan, em Londres, relatou os desfechos gestacionais em 16 mulheres com 22 gravidezes, com elevadas taxas de mortalidade materna e perinatal: mais de 60% para as mães e 47% para os recémnascidos (30). Na década de 50, o termo diabetes gestacional foi aplicado para descrever uma condição transitória com desfechos fetais adversos e na década de 60 foi identificada a associação entre intolerância à glicose na gestação e risco de desenvolver DM2 após o parto(29). Vários estudos que mostraram a importância da hiperglicemia materna nos resultados da gravidez em mulheres com diabetes mudaram o foco da importância de diagnosticar e tratar essas mulheres tão cedo quanto possível, não apenas visando prever o risco de DM2 no futuro, mas também para prevenir resultados adversos com a mãe e o feto na gravidez atual (31). Ao longo de décadas, diversos workshops internacionais foram realizados na tentativa de definir rastreamento, critérios diagnósticos e tratamento no DMG, mas mesmo depois de tanta discussão e várias pesquisas, ainda não existe uma abordagem global unificada para o diagnóstico de GDM (31). 1.3 Prevalência A prevalência do DMG é extremamente variável nos diversos estudos, pelas diferenças étnicas (32, 33) e sociodemográficas (33, 34), bem como pela falta de consenso nos critérios diagnósticos, dificultando a determinação real da sua prevalência. 17

18 Devido à transição epidemiológica da população e a um estilo de vida mais sedentário relacionado à urbanização durante as últimas décadas, a prevalência de DM2 vem aumentando rapidamente e a idade de início se torna mais precoce globalmente (35). Paralelamente, a prevalência de DMG, aumentou mais de 30% em uma ou duas décadas em vários países, incluindo países em desenvolvimento, formando uma epidemia mundial emergente (36). A adoção de diferentes critérios diagnósticos, leva a valores distintos de prevalência numa mesma população e introdução de critérios mais rigorosos pelo IADPSG (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups)(37) também está implicada no aumento da prevalência global de DMG. Uma revisão sistemática publicada em 2016 (36) observou que o Oriente Médio e o norte da África apresentaram a maior prevalência de DMG com uma média de 12,9% (8,4-24,5%), seguida pelo Sudoeste Asiático, Pacífico Ocidental, América do Sul e Central, África e América do Norte e Caribe (11,7%, 11,7%, 11,2%, 8,9% e 7,0%, respectivamente), enquanto a Europa apresentou a menor prevalência - 5,8% (1,8-22,3%) (Figura 01). Figura 1 - Prevalência média (%) de DMG segundo regiões da Organização Mundial de Saúde Fonte: modificado de Zhu, Y at al (36). 18

19 Na região do Pacífico Ocidental, as estimativas de prevalência apresentaram uma ampla variação de 4,5% no Japão para 25,1% em Cingapura. Os países da Europa também apresentaram grandes variações nas estimativas da prevalência de DMG, com a Noruega liderando (22,3%) e Irlanda tendo a menor prevalência (1,8%). Em contrapartida, países da região da América do Norte e do Caribe apresentaram relativamente menor variabilidade nas estimativas de prevalência de DMG, variando de 6,5% no Canadá a 11,9% em Barbados. Na região do Oriente Médio e da África do Norte as estimativas de prevalência variaram de 8,4% no Irã a 24,5% nos Emirados Árabes Unidos. No Sudoeste Asiático, a Malásia apresentou a maior prevalência de 18,3%, seguida pela Índia (13,6%), Bangladesh (9,7%) e pelo Sri Lanka (8,1%). Na América do Sul e Central, os dados sobre a prevalência de DMG estavam disponíveis apenas em dois países (16,6 e 5,7% em Cuba e Brasil, respectivamente). Do mesmo modo, apenas dois países da África tinham dados qualificados e disponíveis sobre a prevalência de DMG (ou seja, 8,2% na Nigéria e 9,5% na Tanzânia) (Figura 2). No Brasil, o grupo de Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG), ao avaliar gestantes em 2001, encontrou uma prevalência média de 7,2% segundo os critérios da OMS e 2,4% segundo os critérios da ADA (38). Essa mesma coorte foi reavaliada posteriormente com aplicação dos critérios do IADPSG, tendo sido encontrada uma prevalência de DMG de 18% (39), possivelmente subestimada considerando as prováveis alterações no perfil populacional, com maior prevalência de obesidade e DM2 (39). 1.4 Metabolismo fisiológico dos carboidratos na gestação A gravidez apresenta um desafio fisiológico único que exige mudanças coordenadas por hormônios placentários e não placentários para preparar a mãe para o estresse metabólico apresentado pelo desenvolvimento fetal e garantir a alocação adequada de nutrientes entre mãe e feto. De particular importância é a manutenção do metabolismo normal da glicose durante a gravidez (40). 19

20 Prevalência de DMG % Pacífico Ocidental Sudoeste asiático América do Sul e Central América do Norte e Caribe Oriente médio e Norte da África Europa África WHO NDDG C & C IADPSG Outro Figura 2 - Prevalência específica de DMG por país de acordo com diferentes critérios diagnósticos. C&C - critérios de Carpenter e Coustan, IADPSG - International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, NDDG - National Diabetes Data Group, WHO - World Health Organization, outros incluindo código de Classificação Internacional de Doenças e diretrizes ou critérios locais. Fonte: Zhu & Zhang(36) 20

21 As mudanças na fase inicial da gravidez são, principalmente, anabólicas, com aumento progressivo do tecido adiposo materno, enquanto na fase mais tardia, prevalecem alterações catabólicas, com aumento da lipólise, da glicemia, da insulinemia e dos níveis de ácidos graxos pós-prandiais (40). Ao longo da gestação, ocorrem adaptações visando garantir um aporte adequado da glicose para promover o desenvolvimento fetal. No início da gestação, os níveis de glicemia em jejum caem devido aos efeitos de diluição (aumento do volume sanguíneo materno) e por aumento da sensibilidade à insulina; permanecem constantes no segundo trimestre e diminuem durante o terceiro trimestre. O aumento da utilização de glicose pela unidade fetal-placentária durante a gravidez com remoção de glicose da circulação materna, também contribui para esse declínio. Durante este período de aumento da utilização da glicose pela unidade fetalplacentária, a sensibilidade à insulina materna diminui. Para compensar essas mudanças, tanto a gliconeogênese hepática materna como os níveis de ácidos graxos aumentam(40). As alterações na fisiologia materna durante a gestação são mediadas por hormônios placentários, como somatomamotrofina coriônica humana (lactogênio placentário), cortisol livre, prolactina, progesterona e estrogênio (40). A plasticidade da função das células beta pancreática em face à resistência progressiva à insulina é a marca registrada da regulação normal da glicose durante a gravidez (29). DMG pode ocorrer se as mesmas não forem capazes de acompanhar a demanda aumentada de insulina durante a gravidez (40). 1.5 Fisiopatogenia do diabetes gestacional Com a progressão da gravidez, ocorre aumento da demanda de produção de insulina pelo pâncreas materno. Quando a secreção de insulina não aumenta adequadamente para contrabalancear a estado de resistência insulínica na segunda metade da gravidez, surge a intolerância à glicose materna (41). A maioria das gestantes consegue aumentar a produção de insulina e manter o controle glicêmico, porém outras não, evoluindo para DMG (42). 21

22 São múltiplos os fatores envolvidos na fisiopatogenia do DMG, desde fatores ambientais, susceptibilidade genética, alterações epigenéticas a fatores inflamatórios (Figura 3). À medida que a mulher ganha peso e reduz a atividade física durante a gravidez, desenvolve-se resistência periférica à insulina e a intolerância à glicose pode ocorrer. Isso por sua vez prejudica a função das células β pancreáticas e pode contribuir para o aumento do risco de GDM (41). Diversos mecanismos biológicos e moleculares de regulação dos níveis de glicose estão envolvidos no DMG, entre eles, regulação negativa da adiponectina e citocinas antiinflamatórias (por exemplo, IL-4, IL-10) e regulação ascendente de adipocinas como leptina e citocinas pró-inflamatórias, implicadas na resistência à insulina, IL-6, TNF-a, proteína de ligação a ácido de adipócitos (43). O TNF alfa (fator de necrose tumoral alfa) circulante e a interleucina-6 tem sido inversamente correlacionada com sensibilidade insulínica no DMG, sugerindo um papel dos fatores inflamatórios na sua patogênese (40, 44). Há evidências de outros diversos agentes possivelmente implicados na fisiopatologia do DMG, tais como: adiponectina, adipocina, leptina, resistina, vitamina D, vifastina, entre outros (43). Outro mecanismo possivelmente implicado na fisiopatologia do DMG está relacionado à reabsorção renal de glicose. A glicose é reabsorvida através de cotransportadores de glicose acoplados a sódio nos túbulos proximais. Durante a gravidez, a capacidade de reabsorção de glicose renal diminui, possivelmente, devido à redução da expressão do transportador de glicose. A diminuição inadequada do limiar renal de glicose durante a gravidez torna as mulheres mais propensas a desenvolver DMG(45). Similarmente ao DM2, o DMG associa-se tanto à resistência insulínica quanto à diminuição da função das células beta(41)(40). A resistência insulínica que se desenvolve durante a gravidez é semelhante à observada na diabetes tipo 2, com comprometimento da ação da insulina principalmente devido a alterações pósreceptor, envolvendo transporte de glicose e metabolismo intracelular em tecidos sensíveis à insulina(42). Há evidências de alterações nas vias de sinalização da insulina, redução da expressão do PPAR gama e localização anormal dos transportadores GLUT-4 em portadoras de DMG(46)(47, 48). 22

23 GESTAÇÃO Resistência insulínica Disfunção de célula DMG Figura 03 - Fatores patogênicos subjacentes ao Diabetes mellitus gestacional. Fonte: modificado de Chiefari, E at al (41). 1.6 Fatores de risco Diversos fatores tem sido associado a risco de desenvolver DMG, tais como: idade materna acima de 25 anos, etnia, multiparidade, sobrepeso, obesidade ou ganho ponderal excessivo na gestação, sedentarismo, deficiência de vitamina D, deposição central excessiva de gordura, história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau, crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou préeclâmpsia na gravidez atual; antecedentes obstétricos de abortamento de repetição, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG prévio; síndrome de ovários policísticos e baixa estatura (< 1,5 m) correspondem a fatores de risco para o desenvolvimento de DMG (8)(49-52). A prevalência de DMG aumenta com a idade acima de 25 anos e está associada à etnia, sendo mais elevado entre asiáticos, habitantes das ilhas do 23

24 Pacífico, norte africanas e mulheres hispânicas que em mulheres brancas nãohispânicas (20). Excesso ponderal pré-gestacional corresponde a um importante fator de risco para DMG, bem como ganho ponderal excessivo durante o primeiro e segundo trimestres (49), além do ganho ponderal entre gestações para DMG em gravidez subsequente(20). Níveis baixos de vitamina D (25-hidroxivitamina D) no trimestre são um fator de risco independente para desenvolvimento de DMG, estando associado com resistência insulínica no segundo trimestre(53). 1.7 Complicações materno-fetais O DMG pode cursar com implicações maternas e fetais, tanto no período gestacional, quanto pós-gestacional precoce e tardiamente. As principais complicações maternas incluem: hipertensão arterial, préeclâmpsia, polidrâmnio e risco aumentado de parto cesariano (13-15), além de risco aumentado de desenvolver síndrome metabólica(16, 54), Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (17, 18) e doença cardiovascular(19) após o parto. Mulheres que apresentam DMG têm risco 7 vezes maior de desenvolver DM2 tardiamente quando comparadas a mulheres que evoluíram com normoglicemia na gestação (17). As complicações fetais incluem: macrossomia, hipoglicemia neonatal, icterícia, policitemia, síndrome do desconforto respiratório, distócia de ombro e hipocalcemia (12)(20), além de potenciais complicações a longo prazo, tais como obesidade(21), síndrome metabólica(22, 54) e DM2 tardiamente(23). As sequelas fetais e neonatais do DMG são multifatoriais, destacando-se a hiperglicemia materna como principal etiologia que resultaria em hiperglicemia fetal, 24

25 com consequente aumento de substratos para o feto, promovendo hiperinsulinemia fetal (Figura 4). Figura 4 - Exposição intrauterina à hiperglicemia materna: complicações fetais e neonatais a curto prazo. Fonte: modificado de Mitanchez, D et al (55). A principal condição que expõe o feto a uma nutrição excessiva é o DMG, resultantdo em macrossomia (55). A prevalência de macrossomia em países desenvolvidos é de 5 a 20%, porém tem sido relatado um aumento entre 15 e 25% nas últimas décadas, associado a aumento de obesidade e diabetes materno. A macrossomia está associada à asfixia, morte perinatal, distócia de ombro e hipoglicemia, entre outras complicações (56). O Estudo HAPO - Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes foi um estudo multinacional, observacional que avaliou cerca de gestantes, com o objetivo de esclarecer a correlação de hiperglicemia materna e eventos perinatais adversos. Nele observou-se forte correlação contínua entre a glicemia materna e desfechos fetais, como peso ao nascer e nível sérico de peptídeo C no sangue do cordão umbilical, bem como com parto cesariano e hipoglicemia neonatal (57). Tardiamente, a exposição fetal intrauterina ao DMG está ligada ao desenvolvimento de hipertensão arterial, obesidade e DM2 em crianças (54)(23). 25

26 1.8 Rastreamento e diagnóstico Quem, quando e como rastrear e diagnosticar diabetes na gravidez tem sido debatido na literatura há décadas (31). O fato de haver múltiplas propostas para rastreamento, bem como critérios diferentes para definição do DMG dificulta não apenas o diagnóstico, como também a determinação da prevalência mundial real. As divergências ocorrem nos pontos de corte de glicemia, nos tempos de coleta para dosagem da glicose, bem como na quantidade de glicose anidra a ser administrada no teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Na tentativa de uniformizar os critérios diagnósticos do DMG, a IADPSG (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups) recomendou, em 2010, que esses critérios deveriam ser baseados no estudo HAPO, ou seja, jejum 92 mg/dl; 1h após 180 mg/dl e 2h após 153 mg/dl ao TOTG, colhido entre a 24 a e 28 a semanas de gestação, sendo a presença de qualquer dos três valores anormal suficiente para o diagnóstico de DMG (58). A Endocrine Society, bem como a Organização Mundial de Saúde, adotaram esses critérios, porém a ADA (American Diabetes Association) considera duas opções para rastreamento: 1) TOTG 75g com coleta em 0, 60 e 120 minutos ou 2) teste de sobrecarga com 50 g de glicose, seguida de TOTG 100g com coletas em 0, 60, 120 e 180 minutos (Carpenter and Coustan) (26), recomendado pelo American College of Obstericians and Gynecologists. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes o rastreamento deve ser universal, ou seja, a investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes, com realização de TOTG 75g entre a 24 a e a 28 a semana, utilizando os critérios internacionais (Figura 5), por serem os únicos determinados por estudo que demonstrou associação entre os valores da glicemia materna e os desfechos perinatais(27). 26

27 Figura 5 - Fluxograma para rastreamento e diagnóstico de DMG segundo critérios do IADPSG. GJ - glicemia de jejum / DMG - Diabetes mellitus gestacional / TOTG 75g - teste oral de tolerância à glicose 1.9 Tratamento Gestantes com DMG não tratadas tem maior risco de desenvolver diversos desfechos adversos maternos, fetais e neonatais (59). O objetivo do tratamento do DMG é normalizar a glicemia a fim de reduzir o risco de complicações, como parto cesariano, polidrâmnio, parto prematuro, necessidade de cuidados intensivos no período neonatal e macrossomia(60). Grande parte das portadores de DMG pode ser adequadamente manejada apenas com dietoterapia e atividade física e seguimento com auto monitorização da glicemia capilar (41). Agentes orais como metformina e glibenclamida têem sido avaliados na gestação, porém não são conhecidos efeitos a longo prazo sobre o concepto. Os demais antidiabéticos orais são contraindicados na gravidez (27). 27

28 Estudos têm demonstrado que a glibenclamida, embora eficaz no controle glicêmico na maioria das pacientes, está associada a aumento do risco de hipoglicemia neonatal, maior ganho de peso materno e macrossomia, sugerindo que não seja utilizada na gestação ou que seja com muita cautela (61)(62). Quando comparada à glibenclamida, a metformina apresenta menor ganho ponderal materno, peso ao nascer mais baixo e menos macrossomia (62). Aparentemente a metformina (isoladamente ou associada a insulina) não está associada a aumento de incidência de complicações neonatais quando comparada à insulina(63) e com boa taxa de resposta no controle glicêmico (62). A despeito dos estudos favoráveis ao uso da metformina na gravidez, a insulina permanece como tratamento de escolha no DMG. A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada caso. Habitualmente, associam-se insulinas humanas de ações intermediária e rápida, embora os análogos de insulina asparte e lispro promovam melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandiais com menor ocorrência de hipoglicemias(27). A avaliação do tratamento é feita a partir dos valores da glicemia capilar e não da hemoglobina glicada A1c como no DM2 e DM1. São utilizada como metas glicêmicas: pré-prandial até 95 mg/dl e pós-prandial 1h até 140 mg/dl e 2h até 120 mg/dl(64) Seguimento pós-parto Um novo TOTG 75g é recomendada 6 a 12 semanas após o parto a fim de definir se a paciente permanece diabética ou não, utilizando critérios habituais para Diabetes mellitus (26). Considerando que pacientes que apresentaram DMG constituem um grupo de risco para desenvolvimento de síndrome metabólica (16), DM2 (17, 18) e eventos cardiovasculares (19), bem como de novo DMG, essas pacientes devem receber orientações a fim de prevenir tais complicações, através de modificações do estilo 28

29 de vida, com alimentação balanceada, controle do peso e atividade física regular (27). 29

30 2 OBJETIVOS 2.1 Geral - Estimar a prevalência do Diabetes mellitus Gestacional na população do município de Mossoró/RN. 2.2 Específicos - Avaliar a correlação do DMG com idade, cor, obesidade, sedentarismo, história familiar de diabetes mellitus tipo 2, história prévia de síndrome de ovários policísticos, doença hipertensiva específica da gravidez, DMG ou feto macrossômico; - Avaliar correlação do DMG com fatores socioeconômicos. 30

31 3. MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo transversal que avaliou gestantes atendidas no prénatal do Sistema Único de Saúde no município de Mossoró/RN, em diversas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Ambulatório da FACS (Faculdade de Ciências da Saúde - UERN), após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - CEP-UERN (Parecer N o ANEXO 1), seguindo as recomendações da resolução CNS 466/12. Para cálculo do tamanho da amostra utilizou-se a fórmula de Lwanga & Lemeshow (65), considerando uma prevalência media de 17,8 % de DMG, intervalo de confiança de 95% e com uma margem de erro de 20%. Por se tratar de uma população finita, adotou-se para correção do cálculo da amostra, a seguinte fórmula: n ajust = N x n / N + n. Considerando N = 285 (gestantes residentes em Mossoró acompanhados pelo SUS num período de 4 meses nas unidades da pesquisa no ano anterior (2015) (SISPRENATAL/DATASUS), a margem de erro de 20% e uma taxa de não resposta de 20%, chegou-se a uma amostra de 208 gestações. O recrutamento das mesmas foi realizado no horário de atendimento da consulta pré-natal seguindo agendamento da própria unidade, incluindo gestantes com idade gestacional até a 28 a semana, concomitantemente nas diversas unidades, selecionadas por conveniência do horário de atendimento pré-natal, incluindo o ambulatório da FACS/UERN e as seguintes UBS (Figura 6): - UBS Antonio Camilo (Ilha de Santa Luzia) - UBS Dr Epitacio Da Costa Carvalho (Pintos) - UBS Dr Jose Holanda Cavalcante (Dom Jaime Câmara) - UBS Lucas Benjamim (Abolição 3) - UBS Dr Moises Costa Lopes (Redenção 1) - UBS Dr Sueldo Camara (Quixabeirinha) - UBS Enfermeira Conchita Escossia Ciarline (Abolição 2) - UBS Francisco Pereira de Azevedo (Liberdade 1) - UBS Maria Neide da Silva Souza (Nova Vida) - UBS Enf. Raimundo René Carlos Castro (Boa Vista) - UBS Vereador Durval Costa (Walfredo Gurgel) - UBS Vereador Lahyre Rosado (Sumaré). 31

32 A B C D Figura 6 - Algumas das Unidades Básicas de Saúde incluídas no estudo. A- UBS Maria Neide da Silva Souza; B - UBS Dr. Epitácio da Costa Carvalho; C - UBS Ver. Durval Costa; D - UBS Antonio Camilo 32

33 A coleta de dados foi realizada através de preenchimento de questionário específico, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pela paciente ou responsável legal (Apêndice A). O questionário incluiu dados referentes à identificação, idade, cor, escolaridade, peso pré-gestacional, altura, atividade física, uso recente de medicamentos, história prévia de síndrome de ovários policísticos, doença hipertensiva específica da gravidez, diabetes gestacional e macrossomia, antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2, além de fatores socioeconômicos (Apêndice B). Eram critérios de exclusão diagnóstico prévio de DM2, comorbidades, exceto SOP, e uso de qualquer medicação que pudesse interferir na glicemia, tais como corticóides e diuréticos tiazídicos. Foi realizado resgate no prontuario ou no cartão pré-natal da glicemia de jejum (GJ) do primeiro trimestre. As pacientes que já apresentavam GJ compatível com diagnóstico de DMG na consulta inicial foram encaminhadas a ambulatório especializado. As demais pacientes foram agendadas para realizada coleta de sangue venoso para teste oral de tolerância à glicose 75g (TOTG 75g) com coleta em jejum, 60 e 120 minutos após ingestão de 75g de glicose anidra entre a 24a e 28a semana de gestação. A dosagem de glicose foi realizada em equipamento da marca Siemens, modelo ADVIA 1200, com utilização de kit Siemens Bayer Advia Foram utilizados os critérios recomendados pela IADPSG (37, 66) para o diagnóstico de diabetes gestacional: GJ no primeiro trimestre de 92 a 125 mg/dl e ao TOTG 75g: GJ 92 mg/dl; 1h após 180 mg/dl e 2h após 153 mg/dl, sendo a presença de qualquer dos três valores anormal suficiente para confirmar diagnóstico de DMG. Os resultados dos exames laboratoriais foram entregues diretamente a cada paciente e cópia ao pesquisador. Todos os dados coletados foram armazenados em um banco de dados com acesso restrito aos responsáveis pela realização da pesquisa, a partir do qual foram realizadas as análises estatísticas dos resultados obtidos. O banco de dados foi construído na plataforma do software SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 22.0, com posterior verificação de consistência da digitação. Após a estruturação final do banco de dados, foi realizada 33

34 uma análise descritiva de todos os dados relativos às variáveis independentes e analisada a associação entre DMG e as variáveis independentes através do teste estatístico qui-quadrado. Para verificar a magnitude dessas associações, foram utilizadas as razões de prevalência e seus respectivos intervalos de confiança (95%). Foi adotado nível de significância de 5%. Não houve relato de qualquer dano associado aos procedimentos realizados nesse estudo. Os questionários, assim como os TCLE, encontram-se sob a guarda da coordenadora do projeto, e foram arquivados, com acesso exclusivo pela mesma, sob sua responsabilidade, onde permanecerão por cinco anos após o término da pesquisa. 34

35 4. RESULTADOS 4.1 Características das pacientes Foram recrutadas no total 166 gestantes acompanhadas no atendimento pré-natal do ambulatório da FACS e das UBS anteriomente listadas no período entre janeiro / 2016 e janeiro/ As gestantes recrutadas tinham idade média de 24,7 anos (± 7,1 DP), estatura média de 1,57m (± 0,09 DP), com predomínio das raças parda (48,2 %) e branca (36,7%). A maioria delas em união estável (68,1%) e com baixo nível de escolaridade (62,7%) e baixa renda (57,2% recebendo até 1 salário mínimo). A maioria residindo em casa própria de alvenaria, com energia elétrica, água encanada e fossa séptica (Tabela 1). Tabela 1 - Características sociodemográficas da população estudada - Mossoró / RN, 2017 Fator avaliado n % Raça / Cor Amarela Branca Indígena Parda Preta Estatura <1,50 m 1,50m Continua ,8 36,7 2,4 48,2 10,8 9,1 90,9 35

36 Fator avaliado n % Situação conjugal Solteira União estável Viúva Renda Sem renda Inferior a 1 salário mínimo 01 salário mínimo +1 a 3 salários mínimos 4 a 6 salários mínimos Não sabe / não respondeu Escolaridade 11 anos de estudo 12 ou + anos de estudo Casa Alugada Cedida Própria Não sabe / não respondeu Tipo de construção Alvenaria Taipa Outros Não sabe / não respondeu Continua ,7 68,1 1,2 2,4 12,0 42,8 37,3 3,4 2,4 62,7 37,3 31,9 4,8 62,7 0,6 95,8 1,8 0,6 1,8 36

37 Fator avaliado n % Número de residentes na casa 1-3 pessoas 4-6 pessoas 7-10 pessoas Mais de 10 pessoas Não sabe /não respondeu Número de cômodos na casa Até 03 cômodos 4 a 5 cômodos 6 e + cômodos Água encanada em casa Sim Não Fossa séptica em casa Sim Não Não sabe / não respondeu ,2 42,2 13,9 3,6 0,6 9,6 47,6 42,8 95,2 4,8 97,6 2,4 0,6 Tem eletricidade em casa Banheiro em casa Sim Não Saneamento básico Sim Não Não sabe / não respondeu ,4 0,6 50,0 41,6 8,4 37

38 Em relação aos antecedentes pessoais patológicos pesquisados, houve relato de diagnóstico prévio de SOP em 26% das pacientes. Houve um único relato de historia previa de DMG, bem como de antecedente de feto macrossômico. Foi relatada história de DHEG prévia em de 9,6 % dos casos. Pouco mais da metade da população estudada (53%) tinha história familiar de Diabetes mellitus tipo 2 (Tabela 2). A grande maioria das gestantes avaliadas (90,4%) era sedentária. Tabela 2 - Fatores de risco para DMG referidos em 166 gestantes no município de Mossoró/RN, Antecedente n % Diagnóstico prévio de SOP Sim Não Não sabe / não respondeu História de DMG em gestação anterior Sim Não Não sabe / não respondeu História de feto macrossômico Sim Não Não sabe / não respondeu História de DHEG prévia Sim Não Não sabe / não respondeu Atividade física Nenhuma atividade física 01 a 2 vezes / semana 03 ou + vezes / semana Historia familiar de Diabetes mellitus tipo 2 Sim Não Não sabe / não respondeu ,8 81,2 3,0 0,6 97,6 1,8 0,6 97,6 1,8 9,6 89,2 1,8 90,4 3,6 6,

39 O IMC (índice de massa corpórea) pré-gestacional médio da amostra foi 24,6 kg/m2 (± 6,2), tendo sido observado que 7,9 % das pacientes apresentavam baixo peso antes da gestação, 22 %, sobrepeso e 16,5 %, obesidade (Figura 7). 11,5% 3,7% 1,2% 7,9% 22,0% Baixo peso (IMC < 18,5) Eutrófico (IMC 18,5 a 24,9) Sobrepeso (IMC 25 a 29,9) Obesidade leve (IMC 30 a 34,9) Obesidade (IMC 35 a 39,9) Obesidade (IMC 40) 53,6% Figura 7 - Situação ponderal pré-gestacional de 164 gestantes acompanhadas no SUS. Mossoró/RN, Glicemia no primeiro trimestre A glicemia de jejum na avaliação inicial do pré-natal foi obtida de 116 pacientes, com média de 80,5 mg/dl (± 12,2 DP). Dessas 116 gestantes, 16 (13,8 %) já apresentaram critério para diagnóstico de DMG, ou seja, GJ 92 e 125 mg/ dl no primeiro trimestre da gestação. A glicemia de jejum média do grupo de pacientes com diagnóstico de DMG nessa fase foi 101,2 mg/dl (± 11,02 DP) e mediana 96 md/dl. Entre as gestantes diagnosticadas nessa fase, dez (62,5%) apresentavam GJ entre 92 e 99 mg/dl e 06 (37,5%), GJ entre 100 e 124 mg/dl. Essas pacientes foram encaminhadas a ambulatório especializado para tratamento 39

40 do DMG, não tendo sido submetidas a TOTG 75g. Não foi diagnosticada nenhuma paciente com diabetes pré-gestacional. 4.3 TOTG 75g - 24a a 28a semana Todas as pacientes que não foram diagnosticadas como portadoras de DMG no primeiro trimestre foram agendadas para coleta de TOTG 75g entre a 24a e 28a semanas de gestação, tendo porém comparecido apenas 60 gestantes. A glicemia média de jejum nesse teste foi de 72,5 mg/dl (± 7,2 DP); 60 minutos após sobrecarga de glicose, foi 120,9 mg/dl (± 23,4) e 120 minutos, 106,4 mg/dl (± 23,1). Das 60 pacientes submetidas ao teste, 04 gestantes foram diagnosticadas com DMG. A glicemia média de jejum no primeiro trimestre dessas pacientes foi de 76,7 mg/dl (± 10,9 DP). Figura 8 - Fluxograma ilustrando a distribuição de pacientes incluídas segundo glicemias e diagnóstico de DMG (*colhida no primeiro trimestre). 40

41 Das 76 gestantes que concluíram a avaliação, 20 apresentaram critérios para DMG: 16 pacientes no primeiro trimestre e outras 04 entre a 24 a e 28 a semanas (Figura 8), resultando numa prevalência de 26,3% de DMG. 4.4 Fatores associados ao DMG A análise bivariada, realizada através de testes qui-quadrado, mostrou correlação direta da idade com DMG apenas nas gestantes com diagnóstico no primeiro trimestre (Tabela 03). Não foi observada correlação de DMG com os demais fatores avaliados, ou seja, cor, baixa estatura, renda, escolaridade, antecedente de SOP e DHEG, história familiar de DM2, obesidade pré-gestacional e sedentarismo (Tabelas 3 e 4). 41

42 Tabela 3 - Diagnóstico de diabetes gestacional no primeiro trimestre de gestação, valor do teste do qui-quadrado, razão de prevalência, significância estatística e intervalo de confiança (IC 95%) conforme variáveis biológicas, comportamental e socioeconômicas. Mossoró / RN, 2017 Sem DMG Com DMG 1o Variável 1o trimestre trimestre Idade n % n % ᵡ2 RP p valor IC 23 anos 56 93,3 4 6,7 > 23 anos 39 78, ,221 0,303 0,04 0, Cor n % n % ᵡ2 RP p valor IC Branca 37 84,1 7 15,9 Não branca 58 86,6 9 13,4 0,008 0,971 0,931 0,828-1,139 Estatura n % n % ᵡ2 RP p valor IC < 1,5m 8 80,0 2 20,0 0,011 1,500 0,917 0,396-5,683 1,5 m 91 86, ,3 Renda n % n % ᵡ2 RP p valor IC 1 SM 37 86,0 6 14,0 0, ,912 0,863-1,179 > 1 SM 58 85, ,7 1,009 Escolaridade n % n % ᵡ2 RP p valor IC 11 anos 57 89,1 7 10,9 >12 anos 38 80,9 9 19,1 0,890 1,102 0,345 0,935-1,297 SOP n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim 12 85,7 2 14,3 Não 79 84, ,1 0,000 1,009 0,976 0,801-1,27 DHEG n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim 8 80,0 2 20,0 Não 85 85, ,1 Antecedente familiar de DM 2 0,001 0,932 0,976 0,677-1,283 n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim 35 79,5 9 20,5 Não 58 92,1 5 7,9 2,554 2,577 0,110 0,926-7,170 IMC (Kg/m 2 ) N % n % ᵡ2 RP p valor IC < , , , ,0 3 12,0 0, ,071-1,000-0,315-3, , ,0 0,700 0,514 0,403 0,181-1,462 Sedentarismo n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim 88 87, ,9 Não 7 70,0 3 30,0 0,998 1,245 0,318 0,824-1,880 DMG - Diabetes mellitus gestacional / SM - Salário mínimo / SOP - síndrome de ovários policísticos / DHEG - doença hipertensiva específica da gravidez / DM2 - Diabetes mellitus tipo 2 / IMC - índice de massa corpórea / X 2 valor do teste do qui-quadrado / RP - razão de prevalência / p - significancia estatística / IC - intervalo de confiança. Significância estatísitca: p < 0,05 42

43 Tabela 4 - Diagnóstico de diabetes gestacional, valor do teste do qui-quadrado, razão de prevalência, significância estatística e intervalo de confiança (IC 95%) conforme variáveis biológicas, comportamental e socioeconômicas. Mossoró / RN, 2017 Variável Com DMG Sem DMG Idade n % n % ᵡ2 RP p valor IC <= 23 anos 5 14, ,3 24 anos e mais 14 34, ,9 2,757 0,431 0,97 0,173-1,075 Cor n % n % ᵡ2 RP p valor IC Branca 10 31, ,8 Não branca 10 22, ,3 0,324 1,375 0,569 0,650-2,908 Estatura n % n % ᵡ2 RP p valor IC < 1,5m 1 11,1 8 88,9 1,5 m 19 28, ,3 0,523 0,386 0,470 0,590-2,546 Renda n % n % ᵡ2 RP p valor IC 1 salário mínimo 8 30, ,2 > 1 salário mínimo ,130 1,282 0,718 0,600-2,738 Escolaridade n % n % ᵡ2 RP p valor IC <= 11 anos 8 17, ,2 3,138 0,459 0,076 0,213-0, anos e mais 12 38, ,3 SOP n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim 3 23, ,9 Não 17 27, ,1 0,000 0,828 0,993 0,284-2,418 DHEG n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim 2 33,3 4 66,7 0,000 1,278 1,000 0,385-4,239 Não 18 26, ,9 Antecedente n % n % ᵡ2 RP p valor IC familiar de DM 2 Sim 11 33, ,7 Não 8 19, ,5 1,178 1,708 0,278 0,778-3,753 IMC n % n % ᵡ2 RP p valor IC <=24, , , ,9 5 27, ,2 0,073 0,750 0,787 0,297-1,895 >= 30,0 5 50,0 5 50,0 2,308 0,417 0,129 0,182-0,955 Sedentarismo n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim Não 3 37,5 5 62,5 0,112 0,667 0,738 0,249-1,785 DMG - Diabetes mellitus gestacional / SM - Salário mínimo / SOP - síndrome de ovários policísticos / DHEG - doença hipertensiva específica da gravidez / DM2 - Diabetes mellitus tipo 2 / IMC - índice de massa corpórea / X 2 valor do teste do qui-quadrado / RP - razão de prevalência / p - significancia estatística / IC - intervalo de confiança. Significância estatísitca: p < 0,05 43

44 6 DISCUSSÃO A prevalência do DMG é extremamente variável nos diversos estudos, pelas diferenças étnicas e sociodemográficas, bem como pela falta de consenso nos critérios diagnósticos, dificultando a real determinação da sua prevalência. A avaliação da frequência de DMG, segundo critérios do IADPSG, nos 15 centros participantes do estudo HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), envolvendo cerca de gestantes, identificou uma prevalencia de 17,8% de DMG(2) avaliando TOTG 75g entre 24 a e 28 a semanas de gestação. Na Índia, em 2015, utilizando esses mesmos critérios, avaliando 332 gestantes de baixo a médio nível socioeconômico foi encontrada uma prevalência de 41,9% (4), enquanto a prevalência estimada nos Estados Unidos é de 9,2% (67). Na China, ao avaliar mulheres, foi identificada uma prevalência de 9,3% também considerando os critérios do IADPSG (11). Já no Yemen, usando critérios da ADA, foi encontrada uma prevalência de 5,1%(68). Uma revisão sistemática que avaliou 11% do território africano mostrou variação da prevalência de DMG de 0 a 13,9%, dependendo da área estudada (3). Há poucos dados mais recentes da prevalência de DMG no território brasileiro, sobretudo segundo critérios do IADPSG. A reavaliação da coorte avaliada no EBDG em 2001 identificou uma prevalência de 18% ao aplicar os critérios diagnósticos da IADPSG, possivelmente subestimada considerando as provavéis alterações no perfil populacional, com maior prevalência de obesidade e DM2 atualmente (39). Estudo realizado em Pelotas - RS, em 2004, avaliou mulheres, tendo observado auto-relato de DMG em 2,95% (69). Em centro de saúde em Brasília foi identificada uma prevalência de 6,6% de DMG em 2006 (70). Um estudo retrospectivo com análise de prontuário realizado em Vitória-ES, conduzido em 2011, avaliou 396 gestantes, detectando uma prevalência de 5,8%(70). No Nordeste brasileiro, na Bahia, a avaliação do perfil metabólico de gestantes atendidas entre 2007 e 2008 em maternidade pública, revelou prevalência 44

45 de 3,4% de DMG segundo critérios da ADA (71). Em Campina Grande-PB foi observada prevalência de 1,47% de DMG em estudo retrospectivo que avaliou prontuários de gestantes atendidas em 2014 e 2015(72). Na população estudada, foi identificada uma prevalência de DMG de 26,3%, mais elevada do que no Estudo HAPO que teve uma variação de 9,3 a 25,5% entre os diferentes centros incluídos (2), avaliando gestantes entre 24a e 28a semanas com TOTG. No entanto, na maioria dos casos da nossa amostra, a hiperglicemia foi detectada já a partir do primeiro trimestre. Um estudo realizado em San Diego (USA) detectou prevalência de DMG com screening precoce em 9,4% das gestantes; dessas, 66,7%, tinham alteração apenas da glicemia de jejum, com hemoglobina glicada A1c normal. Um outro estudo avaliando índias gestantes de Oklahoma (USA) identificou uma prevalência total de 38% de disglicemia, sendo 24% de DMG detectado já no primeiro trimestre, segundo critérios do IADPSG (73). A elevada prevalência de DMG no primeiro trimestre pode traduzir uma taxa elevada de pré-diabetes que não foi identificado previamente à gestação, sobretudo, numa população com alto índice de sedentarismo (90,4%). Não existe consenso quanto aos critérios diagnósticos do DMG precoce, ou seja, que ocorre antes da 24 a semana de gestação. A American Diabetes Association, considera DMG exclusivamente a hiperglicemia que ocorre a partir da 24 a semana enquanto OMS e Endocrine Society consideram glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dl suficiente como critério diagnóstico no primeiro trimestre. Na China, um estudo identificou que apenas 39,8% das gestantes com GJ de 92 a 125 mg/dl na primeira visita pré-natal desenvolveriam DMG posterior mente na gravidez, quando testadas com TOTG 75 g entre 24 e 28 a semanas, propondo que o valor de glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl deveria ser adotado como critério diagnóstico de DMG precoce (74). São conhecidos vários fatores de risco para DMG, tais como: idade acima de 25 anos, história prévia de DMG e de feto macrosssômico, antecedentes familiares de DM2, síndrome de ovários policísticos, sobrepeso/obesidade prégestacional, etnia (42, 76, 77). A coorte de Pelotas (70) mostrou que o risco estimado de ter DMG estava associado a cor não branca, história familiar de DM2 e 45

46 foi observado efeito direto sobre o risco estimado de DMG em associação com a idade, escolaridade e IMC pré-gestacional. Na nossa amostra, observamos correlação de DMG apenas com idade no subgrupo de pacientes diagnosticadas no primeiro trimestre. No entanto, não foi observada com os demais fatores de risco avaliados. Esse fato pode ser atribuído ao tamanho reduzido da amostra, possivelmente influenciado pela recomendação de não engravidar dada pelas autoridades em Saúde naquele período, em função do surto de microcefalia decorrente da infecção pelo Zika vírus. Além do reduzido número no recrutamento, ainda houve perda de seguimento bastante expressiva, provável reflexo da irregularidade deste grupo no acompanhamento pré-natal, bem como pelo fato de a coleta de sangue para o TOTG 75g não ter sido realizada na própria unidade básica. Durante a realização desta pesquisa foi criado um ambulatório especializado em Diabetes gestacional na FACS/UERN, a fim de atender as gestantes diagnosticadas a partir deste estudo, bem como as demais pacientes assistidas neste serviço. Os dados provenientes dos registros desses atendimentos está sendo avaliado num trabalho de conclusão de curso intitulado: Caracterização de portadoras de diabetes gestacional atendidas em ambulatório especializado no Nordeste brasileiro. Concluindo, esse estudo mostrou uma prevalência elevada de DMG, segundo os critérios do IADPSG na população de Mossoró/RN, sobretudo no primeiro trimestre. Estudos adicionais são necessários para definir melhor os fatores de risco nessa população, bem como o impacto do diagnóstico de DMG precoce nos desfechos neonatais e as repercussões tardias para as mães, principalmente quanto ao risco de evolução para DM2. 46

47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Jiwani A, Marseille E, Lohse N, Damm P, Hod M, Kahn JG. Gestational diabetes mellitus: results from a survey of country prevalence and practices. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet. 2012;25(6): Sacks DA, Hadden Dr Fau - Maresh M, Maresh M Fau - Deerochanawong C, Deerochanawong C Fau - Dyer AR, Dyer Ar Fau - Metzger BE, Metzger Be Fau - Lowe LP, et al. Frequency of gestational diabetes mellitus at collaborating centers based on IADPSG consensus panel-recommended criteria: the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. ( (Electronic)). 3. Norris SMDBDSA. Gestational Diabetes Mellitus in Africa: A Systematic Review 2014 [cited /03/2014]. Available from: /journal.pone Gopalakrishnan V Fau - Singh R, Singh R Fau - Pradeep Y, Pradeep Y Fau - Kapoor D, Kapoor D Fau - Rani AK, Rani Ak Fau - Pradhan S, Pradhan S Fau - Bhatia E, et al. Evaluation of the prevalence of gestational diabetes mellitus in North Indians using the International Association of Diabetes and Pregnancy Study groups (IADPSG) criteria. ( (Electronic)). 5. Organization WH. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy Getahun D, Nath C, Ananth CV, Chavez MR, Smulian JC. Gestational diabetes in the United States: temporal trends 1989 through American journal of obstetrics and gynecology. 2008;198(5):525. e1-. e5. 7. Dabelea D, Snell-Bergeon JK, Hartsfield CL, Bischoff KJ, Hamman RF, McDuffie RS. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) over time and by birth cohort. Diabetes care. 2005;28(3): Zhang F, Dong L, Zhang C, Li B, Wen J, Gao W, et al. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus in Chinese women from 1999 to Diabetic Medicine. 2011;28(6):

48 9. Ferrara A, Kahn HS, Quesenberry CP, Riley C, Hedderson MM. An increase in the incidence of gestational diabetes mellitus: Northern California, Obstetrics & Gynecology. 2004;103(3): Lavery JA, Friedman AM, Keyes KM, Wright JD, Ananth CV. Gestational diabetes in the United States: temporal changes in prevalence rates between 1979 and BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2017;124(5): Leng J, Shao P, Zhang C, Tian H, Zhang F, Zhang S, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus and its risk factors in Chinese pregnant women: a prospective population-based study in Tianjin, China. ( (Electronic)). 12. Fadl HE, Simmons D. Trends in diabetes in pregnancy in Sweden BMJ open diabetes research & care. 2016;4(1):e Casey BM, Lucas Mj Fau - Mcintire DD, McIntire Dd Fau - Leveno KJ, Leveno KJ. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. ( (Print)). 14. Tracy L. Setji AJB, Mark N. Feinglos. Gestational Diabetes Mellitus. Clinical Diabetes 2005;23(1): Dodd JM, Crowther Ca Fau - Antoniou G, Antoniou G Fau - Baghurst P, Baghurst P Fau - Robinson JS, Robinson JS. Screening for gestational diabetes: the effect of varying blood glucose definitions in the prediction of adverse maternal and infant health outcomes. ( (Print)). 16. Lauenborg J, Mathiesen E, Hansen T, Glumer C, Jorgensen T, Borch-Johnsen K, et al. The prevalence of the metabolic syndrome in a danish population of women with previous gestational diabetes mellitus is three-fold higher than in the general population. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2005;90(7): Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet (London, England). 2009;373(9677): Kim C, Newton Km Fau - Knopp RH, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. ( (Print)). 48

49 19. Sullivan SD, Umans JG, Ratner R. Gestational diabetes: implications for cardiovascular health. Current diabetes reports. 2012;12(1): Spaight C Fau - Gross J, Gross J Fau - Horsch A, Horsch A Fau - Puder JJ, Puder JJ. Gestational Diabetes Mellitus. ( (Electronic)). 21. Lawlor DA, Lichtenstein P, Långström N. <span hwp:id="article-title-1" class="article-title">association of Maternal Diabetes Mellitus in Pregnancy With Offspring Adiposity Into Early Adulthood</span><span hwp:id="articletitle-42" class="sub-article-title">clinical Perspective</span>. Sibling Study in a Prospective Cohort of Men From Families. 2011;123(3): Vääräsmäki M, Pouta A, Elliot P, Tapanainen P, Sovio U, Ruokonen A, et al. Adolescent Manifestations of Metabolic Syndrome Among Children Born to Women With Gestational Diabetes in a General-Population Birth Cohort. American Journal of Epidemiology. 2009;169(10): Dabelea D, Hanson RL, Lindsay RS, Pettitt DJ, Imperatore G, Gabir MM, et al. Intrauterine exposure to diabetes conveys risks for type 2 diabetes and obesity: a study of discordant sibships. Diabetes. 2000;49(12): Sweeting AN, Ross GP, Hyett J, Wong J. Gestational diabetes in the first trimester: is early testing justified? The lancet Diabetes & endocrinology Alberti KGMM, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO Consultation. Diabetic Medicine. 1998;15(7): Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2017;40(Supplement 1):S11-S Milech A, Angelucci A, Golbert A, Carrilho A, Ramalho A, Aguiar A. Diretrizes da sociedade brasileira de diabetes ( ). São Paulo Bennewitz H. De Diabete Mellito, gravidatatis symptomate Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. Journal of Clinical Investigation. 2005;115(3): Duncan JM. On puerperal diabetes. Trans Obstet Soc Lond. 1882;24:

50 31. Negrato CA, Gomes MB. Historical facts of screening and diagnosing diabetes in pregnancy. ( (Linking)). 32. Yuen L, Wong VW. Gestational diabetes mellitus: Challenges for different ethnic groups. World journal of diabetes. 2015;6(8): Anna V, Van Der Ploeg HP, Cheung NW, Huxley RR, Bauman AE. Sociodemographic correlates of the increasing trend in prevalence of gestational diabetes mellitus in a large population of women between 1995 and Diabetes care. 2008;31(12): Joseph K, Liston RM, Dodds L, Dahlgren L, Allen AC. Socioeconomic status and perinatal outcomes in a setting with universal access to essential health care services. Canadian Medical Association Journal. 2007;177(6): Chen L, Magliano DJ, Zimmet PZ. The worldwide epidemiology of type 2 diabetes mellitus present and future perspectives. Nature Reviews Endocrinology. 2012;8(4): Zhu Y, Zhang C. Prevalence of Gestational Diabetes and Risk of Progression to Type 2 Diabetes: a Global Perspective. Current diabetes reports. 2016;16(1): Diabetes IAo, Panel PSGC. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes care. 2010;33(3): Schmidt MI, Duncan Bb Fau - Reichelt AJ, Reichelt Aj Fau - Branchtein L, Branchtein L Fau - Matos MC, Matos Mc Fau - Costa e Forti A, Costa e Forti A Fau - Spichler ER, et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. ( (Print)). 39. Trujillo J, Vigo A, Duncan BB, Falavigna M, Wendland EM, Campos MA, et al. Impact of the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria for gestational diabetes. Diabetes research and clinical practice. 2015;108(2): Baz B, Riveline J-P, Gautier J-F. ENDOCRINOLOGY OF PREGNANCY: Gestational diabetes mellitus: definition, aetiological and clinical aspects. European journal of endocrinology. 2016;174(2):R43-R51. 50

51 41. Chiefari E, Arcidiacono B, Foti D, Brunetti A. Gestational diabetes mellitus: an updated overview. Journal of endocrinological investigation Di Cianni G, Miccoli R, Volpe L, Lencioni C, Del Prato S. Intermediate metabolism in normal pregnancy and in gestational diabetes. Diabetes/ metabolism research and reviews. 2003;19(4): Schiavone M Fau - Putoto G, Putoto G Fau - Laterza F, Laterza F Fau - Pizzol D, Pizzol D. Gestational diabetes: An overview with attention for developing countries. ( (Print)). 44. Kirwan JP, Hauguel-De Mouzon S, Lepercq J, Challier J-C, Huston-Presley L, Friedman JE, et al. TNF-α is a predictor of insulin resistance in human pregnancy. Diabetes. 2002;51(7): Klein P, Polidori D, Twito O, Jaffe A. Impaired decline in renal threshold for glucose during pregnancy a possible novel mechanism for gestational diabetes mellitus. Diabetes/metabolism research and reviews. 2014;30(2): Shao J, Catalano PM, Yamashita H, Ruyter I, Smith S, Youngren J, et al. Decreased insulin receptor tyrosine kinase activity and plasma cell membrane glycoprotein-1 overexpression in skeletal muscle from obese women with gestational diabetes mellitus (GDM): evidence for increased serine/threonine phosphorylation in pregnancy and GDM. Diabetes. 2000;49(4): Catalano PM, Nizielski SE, Shao J, Preston L, Qiao L, Friedman JE. Downregulated IRS-1 and PPARγ in obese women with gestational diabetes: relationship to FFA during pregnancy. American Journal of Physiology- Endocrinology and Metabolism. 2002;282(3):E522-E Friedman JE, Ishizuka T, Shao J, Huston L, Highman T, Catalano P. Impaired glucose transport and insulin receptor tyrosine phosphorylation in skeletal muscle from obese women with gestational diabetes. Diabetes. 1999;48(9): Gibson KS, Waters TP, Catalano PM. Maternal weight gain in women who develop gestational diabetes mellitus. Obstetrics & Gynecology. 2012;119(3): Yu H-F, Chen H-S, Rao D-P, Gong J. Association between polycystic ovary syndrome and the risk of pregnancy complications: a PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine. 2016;95(51). 51

52 51. Torloni MR, Betrán AP, Horta BL, Nakamura MU, Atallah AN, Moron AF, et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obesity Reviews. 2009;10(2): Berkowitz GS, Lapinski RH, Wein R, Lee D. Race/ethnicity and other risk factors for gestational diabetes. American Journal of Epidemiology. 1992;135(9): Lacroix M, Battista M-C, Doyon M, Houde G, Ménard J, Ardilouze J-L, et al. Lower vitamin D levels at first trimester are associated with higher risk of developing gestational diabetes mellitus. Acta diabetologica. 2014;51(4): Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics. 2005;115(3):e290-e Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B, Boubred F, Benahmed M, Simeoni U. The offspring of the diabetic mother short-and long-term implications. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2015;29(2): Henriksen T. The macrosomic fetus: a challenge in current obstetrics. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2008;87(2): Metzger Be Fau - Lowe LP, Lowe Lp Fau - Dyer AR, Dyer Ar Fau - Trimble ER, Trimble Er Fau - Chaovarindr U, Chaovarindr U Fau - Coustan DR, Coustan Dr Fau - Hadden DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. ( (Electronic)). 58. Metzger Be Fau - Gabbe SG, Gabbe Sg Fau - Persson B, Persson B Fau - Buchanan TA, Buchanan Ta Fau - Catalano PA, Catalano Pa Fau - Damm P, Damm P Fau - Dyer AR, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. ( (Electronic)). 59. Lapolla A, Dalfrà MG, Fedele D. Management of gestational diabetes mellitus. Diabetes, metabolic syndrome and obesity: targets and therapy. 2009;2: Schiavone M Fau - Putoto G, Putoto G Fau - Laterza F, Laterza F Fau - Pizzol D, Pizzol D. Gestational diabetes: An overview with attention for developing countries. Endocrine regulations. 2016;50(2):

53 61. Jiang Y-F, Chen X-Y, Ding T, Wang X-F, Zhu Z-N, Su S-W. Comparative efficacy and safety of OADs in management of GDM: network meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015;100(5): Balsells M, García-Patterson A, Solà I, Roqué M, Gich I, Corcoy R. Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ : British Medical Journal. 2015; Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP. Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes. New England Journal of Medicine. 2008;358(19): Baz B, Riveline JP, Gautier JF. ENDOCRINOLOGY OF PREGNANCY: Gestational diabetes mellitus: definition, aetiological and clinical aspects. ( X (Electronic)). 65. Lwanga SK LS, World Health Organization. Sample size determination in health studies : a practical manual Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovič L, Mestman JH, Murad MH, et al. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013;98(11): DeSisto CL, Kim SY, Sharma AJ. Prevalence estimates of gestational diabetes mellitus in the United States, Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), Preventing chronic disease. 2014;11:E Ali AD, Mehrass AA, Al-Adhroey AH, Al-Shammakh AA, Amran AA. Prevalence and risk factors of gestational diabetes mellitus in Yemen. International journal of women's health. 2016;8: Dode MASdO, Santos IdSd. Fatores de risco para diabetes mellitus gestacional na coorte de nascimentos de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, Cadernos de Saúde Pública. 2009;25: Valladares CG, Komka SB. Prevalência de diabetes mellitus gestacional em gestantes de um centro de saúde de Brasília DF. Comun ciênc saúde. 2008;19(1):

54 71. Santos EM, Amorim LP, Costa OL, Oliveira N, Guimaraes AC. [Profile of gestational and metabolic risk in the prenatal care service of a public maternity in the Brazilian Northeast]. Revista brasileira de ginecologia e obstetricia : revista da Federacao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetricia. 2012;34(3): da Silva Filho JRM, Cruz WO, Almeida MM, Maia CS, de Lemos ACM, de Lemos AJJM. DIABETES GESTACIONAL EM CAMPINA GRANDE-PB: PREVALÊNCIA E IDADE MATERNA. 73. Azar M, Stoner JA, Dao HD, Stephens L, Goodman JR, Maynard J, et al. Epidemiology of Dysglycemia in Pregnant Oklahoma American Indian Women. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015;100(8): Zhu W-w, Yang H-x, Wei Y-m, Yan J, Wang Z-l, Li X-l, et al. Evaluation of the value of fasting plasma glucose in the first prenatal visit to diagnose gestational diabetes mellitus in china. Diabetes care. 2013;36(3):

55 APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Esclarecimentos TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Este é um convite para participar da pesquisa Prevalência de Diabetes gestacional no município de Mossoró /RN segundo critérios da IADPSG que é coordenada pela Dra. Gilka Firmino Torres Barisic e que segue as recomendações da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. A participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso traga nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa procura determinar a prevalência do Diabetes gestacional e avaliará a situação atual de fatores de risco para a ocorrência do mesmo, podendo contribuir para organizar futuras ações de prevenção e de tratamento. Caso decida aceitar o convite, você será submetida aos seguintes procedimentos: 1) uma avaliação individual respondendo uma série de perguntas e medida do peso e da altura (realizada por acadêmicos de medicina, sob supervisão de um médico); 2) coleta de sangue para realização de exames laboratoriais no laboratório da FACS, incluindo glicemia de jejum e curva glicêmica. Os riscos previstos da participação neste estudo estão relacionados à possibilidade de acidente de punção durante coleta de sangue, tais como hematoma e infecção, e possível constrangimento relacionado à pesagem e ao diagnóstico, que será minimizado com avaliação individualizada. Você receberá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: 1) receber avaliação médica; 2) receber orientações sobre hábitos de vida saudáveis e 3) ser encaminhado para ambulatório especializado em caso de diagnóstico. Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários. Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, incluindo deslocamento, você será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização. Você ficará com uma cópia deste termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar ao pesquisador responsável na Faculdade de Ciências da Saúde, na Rua Miguel Antônio da Silva Neto, s/n, Aeroporto ou pelo telefone Dúvidas a respeito de aspectos éticos dessa pesquisa poderão ser dirigidos ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP-UERN) - Campus Universitário Central - Centro de Convivência. BR 110, KM 48 Rua: Prof. Antonio Campos, S/N, Costa e Silva.Tel: (84) cep@uern.br / CEP Consentimento Livre e Esclarecido Declaro que compreendi os objetivos da pesquisa supracitada, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente. Nome do participante: Nome do responsável: Assinatura do participante / responsável legal: Assinatura do pesquisador: 55

56 APÊNDICE B - Protocolo de pesquisa 56

57 57

58 ANEXO 1 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa - UERN 58

59 59