PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE COMO PREVENIR E TRATAR

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1 PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE COMO PREVENIR E TRATAR 1⁰ CONGRESSO DE MEDICINA OBSTÉTRICA NOVEMBRO-2016 Dra. Cilene Carlos Pinheiro Doutora em Nefrologia HC-FMUSP Coordenadora UTI adulto-grupo Santa Joana

2 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) CONCEITO PATOGÊNESE PREVENÇÃO CONDUTA

3 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) CONCEITO PATOGÊNESE PREVENÇÃO CONDUTA

4 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA PRÉ-ECLÂMPSIA SUPERPOSTA À HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO GESTACIONAL (TRANSITÓRIA/CRÔNICA) Obst & Gynecol-VOL. 122, no. 5, nov 2013

5 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) 3 A 5% GESTAÇÕES OMS MORTES RELACIONADAS À GESTAÇÃO/PARTO PE/ECLÂMPSIA RESPONSÁVEIS 14% DESSAS MORTES BRASIL- PE: 1,5% - 2,5% ECLÂMPSIA: 0,6% MORBIMORTALIDADE MATERNOFETAL - AVCH, RUPTURA HEPÁTICA, IRA, DPP, EAP, CONVULSÕES - CIUR, PREMATURIDADE, MORTE NEONATAL/PERINATAL -Maternal Mortality. [cited may/2014]. Availeble from: http// -Giordano JC et al. PLoS One, 2014; 9(5):e97401

6 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) DIAGNÓSTICO PRESSÃO ARTERIAL (PA) 140 e/ou 90 mmhg 2 AFERIÇÕES (4 HORAS/<1 SEMANA) PROTEINÚRIA 300 mg/24h RELAÇÃO PROTEÍNA (mg/dl)/creatinina (mg/dl) URINÁRIA 0,3 PROTEINÚRIA NA FITA 1+ APÓS A 20 ª SEMANA - EM GESTANTE PREVIAMENTE NORMOTENSA

7 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) DIAGNÓSTICO AUSÊNCIA DE PROTEINÚRIA HAS ASSOCIADA : PLAQUETOPENIA (< /µl) INSUFICIÊNCIA RENAL (creatinina sérica 1,1 mg/dl ou aumento em duas vezes o basal na ausência de outra doença renal) ALTERAÇÃO HEPÁTICA (aumento da concentração sérica das enzimas hepáticas em 2 vezes) EDEMA PULMONAR SINTOMAS VISUAIS OU NEUROLÓGICOS

8 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO PE HISTÓRIA FAMILIAR- (RR=2,90) CONDIÇÕES CLÍNICAS PRÉ-EXISTENTES: DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDENTE (RR=3,56), OBESIDADE (RR=2,47), PRESENÇA DE ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPEDES (RR=9,72), HAS CRÔNICA (RR=5,2) PE EM GESTAÇÃO ANTERIOR (RR=7,19) NULIPARIDADE (RR=2,91) GESTAÇÃO DE MULTIPLOS FETOS (RR=2,93) -Duckitt K et al, BMJ. 2005;330(7491): Lie RT et al. BMJ.1998; 316 (7141):

9 PRÉ-ECLÂMPSIA COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE-25% PA SISTÓLICA 160 mmhg e/ou PA DIASTÓLICA 110 mmhg DUAS AFERIÇÕES, EM MINUTOS, PARA NÃO RETARDAR O INICIO DO TRATAMENTO ANTIHIPERTENSIVO SINTOMAS DE INICIO RECENTE DE DISFUNÇÃO DO SNC: ESCOTOMAS, TURVAÇÃO VISUAL CEFALÉIA SEVERA (INCAPACITANTE) CEFALÉIA PERSISTENTE OU PROGRESSIVA, APESAR DE ANALGESIA ALTERAÇÃO ESTADO MENTAL

10 PRÉ-ECLÂMPSIA COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE-25% ANORMALIDADE HEPÁTICA: DOR PERSISTENTE QUADRANTE SUPERIOR DIREITO OU DOR EPIGÁSTRICA NÃO RESPONSIVA À MEDICAÇÃO E NÃO EXPLICADA POR UM DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE TRANSAMINASES 2 VEZES NORMAL ALTERAÇÕES LABORATORIAIS: PLAQUETOPENIA INSUFICIÊNCIA RENAL CIANOSE OU EDEMA AGUDO PULMÃO

11 PRÉ-ECLÂMPSIA ATENÇÃO COM PUERPÉRIO PARTICULARMENTE NAS DUAS SEMANAS INICIAIS PRÉ-ECLÂMPSIA ECLÂMPSIA HELLP INSUFICIÊNCIA RENAL PODEM OCORRER SEM HISTÓRIA DE PE DURANTE A GESTAÇÃO CMQCC- PREECLAMPSIA TOOLKIT PREECLAMPSIA CARE GUIDELINES, APPROVED 20/12/2013-

12 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) AJOG JULHO 2009;200(5):408.e1-7 Baha M. Sibai e Caroline L. STella

13 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) CONCEITO PATOGÊNESE PREVENÇÃO CONDUTA

14 PATOGÊNESE Nat. Rev. Nephrol.10, (2014); Chaiworapongsa,T.et al.

15 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) DIAGNÓSTICO ATUAL: SINTOMAS CLÍNICOS E TESTES LABORATORIAS NÃO ESPECÍFICOS ÚLTIMA DÉCADA NOVOS BIOMARCADORES SENDO ESTUDADOS IDENTIFICAR PACIENTES EM RISCO DE DESENVOLVER PE TRIAGEM DE PACIENTES SINTOMÁTICAS COM SUSPEITA DE PE MONITORAR PROGRESSÃO DA DOENÇA ALVOS TERAPÊUTICOS Chaiworapongsa T et al. Nature Rev. Nephrol. 10, , 2014

16 PRÉ-ECLÂMPSIA X FATORES ANGIOGÊNICOS N ENGL J MED 350;7 FEBRUARY 12, 2004

17 PRÉ-ECLÂMPSIA-FATORES ANGIOGÊNICOS RESULTADOS CONTROLES NORMOTENSOS: 2 últimos meses de gestação- sflt-1 e PlGF GRUPO PE: mesma alteração mais precoce e maior intensidade sflt-1 e PlGF ocorre cinco semanas antes manifestação PE N ENGL J MED 350;7 FEBRUARY 12, 2004

18 ELECSYS assay 71 PE / 351 NORMAL PE- 2 SUBGRUPOS EARLY ONSET<34 Sem LATE ONSET 34 Sem AJOG 2010;202:161 e1-11

19 CURVAS ROC sflt-1/plgf >85 sflt-1/plgf> 110

20 Prenat Diagn Nov;34(11):

21 Prenat Diagn Nov;34(11):

22 Prenat Diagn Nov;34(11):

23 Prenat Diagn Nov;34(11):

24 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

25 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) PREDICTIVE VALUE OF THE SFLT-1:PLGF RATIO IN WOMEN WITH SUSPECTED PE ESTUDO MULTICÊNTRICO PROSPECTIVO 550 GESTANTES GESTANTES COM SUSPEITA DE PE ENTRE 24 SEM-36 E 6\7 SEM QUAL RAZAO sflt-1/ PlGF PREDITORA DE : - AUSÊNCIA PE NA PRIMEIRA SEMANA APÓS A PRIMEIRA VISITA RAZÂO sflt-1/ PlGF 38 PODE SER USADO COMO PREDITOR DE AUSÊNCIA DE PE NA PRÓXIMA SEMANA EM MULHERES COM SUSPEITA DIAGNÓSTICA DE PE

26 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) CONCEITO PATOGÊNESE PREVENÇÃO CONDUTA

27 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) PRÉ-NATAL - ACOMPANHAMENTO PRÓXIMO GESTANTES DE ALTO RISCO, ESPECIALMENTE APÓS A METADE DA GESTAÇÃO - DETECTAR SINAIS PRECOCES DE PRÉ-ECLÂMPSIA - DIAGNÓSTICO PRECOCE SEGUIDO DE UM MANEJO ADEQUADO PODE EVITAR COMPLICAÇÕES DA DOENÇA, COMO CONVULSÕES E ALTERAÇÕES SISTEMICAS GRAVES TRIALS DE INTERVENÇÕES PARA PREVENÇÃO PE: - AAS - SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO - SUPLEMENTAÇÃO DE L-ARGININA - ANTI-OXIDANTES

28 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) AAS 100 MG ( SÍNTESE TROMBOXANE PELAS PLAQUETAS E SÍNTESE PROSTACICLINA) A PARTIR DA 12ª-14ª SEMANA GESTAÇÃO ATÉ 5-10 DIAS ANTES DO PARTO - DIMINUIÇÃO RISCO PE 10-20% - DIMINUIÇÃO CIUR E PRÉ-TERMO ALTO RISCO GESTAÇÂO ANTERIOR COM PE, ESPECIALMENTE INÍCIO PRECOCE GESTAÇÃO MULTIFETAL HIPERTENSÃO CRÔNICA DIABETES MELLITUS TIPO 1 OU 2 DOENÇA RENAL DOENÇA AUTOIMUNE SAAF, LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. AU LeFevre ML, U.S. Preventive Services Task Force SO Ann Intern Med. 2014;161(11):819

29 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) RISCO MODERADO NULIPARIDADE OBESIDADE (ÍNDICE DE MASSA CORPORAL> 30 KG / M2) ANTECEDENTES FAMILIARES DE PRÉ-ECLÂMPSIA NA MÃE OU NA IRMÃ IDADE 35 ANOS FATORES DE RISCO PESSOAIS ( HISTÓRIA DE BAIXO PESO AO NASCER OU PIG, GRAVIDEZ ADVERSA ANTERIOR, INTERVALO GESTAÇÃO > 10 ANOS)

30 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO EM GESTANTES PARA PREVENÇÃO PE - BAIXO RISCO, COM INGESTÃO ADEQUADA DE CÁLCIO - NÃO HÁ BENEFÍCIO SUPLEMENTAR CÁLCIO - ALTO RISCO E BAIXA INGESTÃO DE CÁLCIO- SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO PODE TRAZER BENEFÍCIO - EM POPULAÇÕES ONDE A INGESTÃO DE CÁLCIO É BAIXA- A OMS RECOMENDA ENTRE 1500 E 2000 MG/ DIA DE SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO ELEMENTAR PARA REDUZIR O RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA, PARTICULARMENTE ENTRE AS PESSOAS COM MAIOR RISCO DE DESENVOLVER HIPERTENSÃO WHO Guideline: Calcium supplementation in pregnant women

31 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) ANTI- OXIDANTES (VITAMINA C e VITAMINA E) NÃO SUPLEMENTAR - NÃO EFETIVO Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial. AU Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH, Vitamins in Pre-eclampsia (VIP) Trial Consortium SO Lancet. 2006;367(9517):1145 L-ARGININA ORAL- ÓXIDO NÍTRICO (VASODILATAÇÃO E INIBE A AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA) NÃO HÁ EVIDÊNCIA QUE A ADMINISTRAÇÃO DE DOADORES DE ÓXIDO NÍTRICO PREVINAM A PRÉ-ECLÂMPSIA Nitric oxide for preventing pre-eclampsia and its complications. AU Meher S, Duley L SO Cochrane Database Syst Rev. 2007

32 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) CONCEITO PATOGÊNESE PREVENÇÃO CONDUTA

33 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE CONTROLAR HIPERTENSÃO ARTERIAL MATERNA (AUMENTO AGUDO) PREVENIR ECLÂMPSIA DECISÃO MOMENTO DO PARTO (intervenção terapêutica mais importante) MONITORAR COMPLICAÇÕES MATERNAS MONITORAR VITALIDADE FETAL OBJETIVO - ESTABILIZAR PRESSÃO ARTERIAL - ATINGIR 34 SEM GESTAÇÃO PARA INDICAR O PARTO

34 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE CONTROLE LABORATORIAL: HEMOGRAMA COMPLETO, DHL, CR, UR, SÓDIO, POTÁSSIO, MAGNÉSIO, COAGULO, ALT/AST, BTF, ÁC. ÚRICO, PTF, URINA1 CONTROLE VITALIDADE FETAL CARDIOTOCOGRAFIA DIÁRIA DOPPLER E PERFIL BIOFÍSICO FETAL CADA 1 A 3 DIAS GESTAÇÕES ABAIXO DE 34 SEMANAS- CICLO DE CORTICÓIDE BETAMETASONA (CELESTONE SOLUSPAN)- 12 mg IM CADA 24H, DUAS DOSES

35 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE SULFATAÇÃO POR 24 HORAS: -DOSE ATAQUE- 4-6 GRAMAS IV SULFATO MAGNÉSIO 50% - 8 ML SG5% - 12 ML } BIC EM 10 MINUTOS - DOSE MANUTENÇÃO- 1 A 2 G/HORA SULFATO MAGNÉSIO 50% - 25 ML SG5% ML } BIC 10 ML/H - NIVEIS SÉRICOS DESEJÁVEIS 4 A 6 meq/l- mg/dl PARA meq/l- DIVIDIR POR 1,2

36 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE - CONTROLE MAGNÉSIO SÉRICO 6/6H - VIGILÂNCIA de HIPERMAGNESEMIA REFLEXO PATELAR AUSENTE/DIMINUÍDO BRADIPNÉIA: FR< 12 irpm SONOLÊNCIA DIURESE< 25 ml/h - ANTÍDOTO: GLUCONATO DE CÁLCIO 10%-10 ML IV LENTO

37 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE SULFATO MAGNÉSIO X CREATININA - CREATININA 1,1 DOSE DE ATAQUE (4G) + DOSE DE MANUTENÇÃO (1G) AVALIAÇÃO CLÍNICA A CADA 1-2 HORAS + Mg SÉRICO A CADA 6 HORAS) - CRETININA 2,5 DOSE ATAQUE APENAS, COM AVALIAÇÃO CLINICA A CADA 1-2 HORAS E LABORATÓIO A CADA 6 HORAS Preeclampsia: Management and prognosis Authors: Errol R Norwitz, MD, PhD, MBAJohn T Repke, MD Section Editor:Charles J Lockwood, MD, MHCM All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Oct This topic last updated: Aug 24, 2016

38 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE ANTIHIPERTENSIVOS (atenção com controle pressórico agressivo na gestação) (Alvo 130 a 150 mm Hg sistólica e 80 a 100 mm Hg diastólica) ALFAMETILDOPA ATÉ 2 GRAMAS/DIA SONOLÊNCIA PINDOLOL- ATÉ 30MG/D- PRESERVA FLUXO PLACENTÁRIO AMLODIPINA- ATÉ 10 MG/D NIFEDIPINA DE LIBERAÇÃO LENTA- ATÉ 120 MG/D HIDRALAZINA- ATÉ 200MG/D- TAQUICARDIA / RETENÇÃO LIQUIDA SEDAÇÃO LEVOMEPROMAZINA(NEOZINE )- 3 GOTAS, 1-3 VEZES AO DIA

39 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE HIDRATAÇÃO NA PRÉ-ECLÂMPSIA PERDA DE FLUIDO DO INTRA-VASCULAR (LESÃO ENDOTELIAL) PARA INTERSTÍCIO PACIENTE MAL DISTRIBUÍDA - CONTRAÇÃO DO INTRAVASCULAR APRESENTA HEMOCONCENTRAÇÃO/ OLIGÚRIA BOLUS 500 ML (SF0.9% OU RINGER LACTATO) CUIDADO EM NÃO HIPER HIDRATAR (EAP) INFUSÃO DE 80 ML/H PARECE SER SEGURA VOLUME ORAL+IV 125ML/H

40 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE MANEJO AGUDO DE HAS SEVERA ( PA / mmHg) (INICIAR TERAPÊUTICA EM ATÉ 30 MINUTOS) HIDRALAZINA IV INICIAR 5 MG IV (1-2 min) SEM RESPOSTA APÓS 20 MIN. : 5 A 10 mg IV, PODENDO REPETIR EM 20 MIN. DOSE MÁXIAM TOTAL= MG AÇÃO INICIA COM MINUTOS E SE MANTÉM POR ATÉ 4 HORAS - NIFEDIPINA AÇÃO RÁPIDA 10MG VO CADA 30 MINUTOS American College of Obstetricians and Gynecologists: opção para tratamento hipertensão aguda grave na gravidez ou pós-parto. Contudo, há risco de queda aguda da pressão arterial, o que pode resultar numa redução da perfusão uteroplacentária

41 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE EDEMA AGUDO DE PULMÃO NITROGLICERINA - ADMINISTRADO COMO UMA INFUSÃO INTRAVENOSA DE 5 MCG/MIN - TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ASSOCIADA AO EDEMA PULMÃO - AUMENTO GRADUAL A CADA 3 A 5 MINUTOS - DOSE MÁXIMA DE 100 MCG / MIN NITROPRUSSIATO - CONTROLE DA HIPERTENSÃO GRAVE REFRATÁRIA/EAP - USO DEVE SER LIMITADO A UM CURTO PERÍODO DE TEMPO EM UMA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - POSSIBILIDADE DE ENVENENAMENTO FETAL POR CIANETO - NITROPRUSSIATO (0,5 A 10 MCG / KG / MIN) DIURÉTICO

42 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE ECLÂMPSIA OCORRÊNCIA DE CRISES CONVULSIVAS TÔNICO CLÔNICAS EM GESTANTE COM PE, SEM OUTRA CAUSA PROVÁVEL IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA SINTOMAS CLÍNICOS QUE SINALIZAM ECLÂMPSIA IMINENTE CEFALÉIA FRONTAL OU OCCIPTAL PERSISTENTE ESCOTOMAS DOR EPIGÁSTRICA/ HIPOCÔNDRIO DIREITO CONFUSÃO MENTAL TRATAMENTO SULFATO MAGNÉSIO- MANTIDO POR H APÓS A ULTIMA CONVULSÃO DOSE ATAQUE 4-6 GRAMAS E MANUTENÇÃO 1-2 GRAMAS/H RECORRÊNCIA DE CONVULSÃO; DOSE ATAQUE ADICIONAL DE 2 GRAMAS

43 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE ECLÂMPSIA IDADE GESTACIONAL 28 SEMANAS - CENTRO OBSTÉTRICO - INICIAR SULFATO IV - ESTABILIZAÇÃO MATERNA - COLETA EXAMES SÉRICOS - CARDIOTOCO CONTÍNUA - RESOLUÇÃO POR CESÁREA

44 MANEJO PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE ECLÂMPSIA IDADE GESTACIONAL 28 SEMANAS - UTI - INICIAR SULFATO IV - ESTABILIZAÇÃO MATERNA - COLETA EXAMES SÉRICOS - CARDIOTOCO CONTÍNUA - ULTRASOM COM DOPPLER - PERFIL BIOFÍSICO

45 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE ECLÂMPSIA IDADE GESTACIONAL 28 SEMANAS - SE GESTANTE ESTÁVEL - EXAMES LABORATORIAIS SEM ALTERAÇÕES - VITALIDADE FETAL PRESERVADA CONDUTA CONSERVADORA BETAMETASONA INTERNAÇÃO HOSPITALAR ATÉ PARTO (34 SEMANAS) - SE HOUVER PIORA CONDIÇÃO CLÍNICA MATERNA - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS - COMPROMETIMENTO DA VITALIDADE FETAL NOVA SULFATAÇÃO RESOLUÇÃO- PARTO

46 J ASN 2016 Mar;27(3): doi: /ASN Epub 2015 Sep 24

47 REMOVAL OF SOLUBLE FMS-LIKE TYROSINE KINASE-1 BY DEXTRAN SULFATE APHERESIS IN PREECLAMPSIA ESTUDO PILOTO AFERESE TERAPÊUTICA DE sflt-1 11 PACIENTES COM PE (23-32 SEMANAS) E sflt-1\plgf > 85 1 AFERESE (6) - PROLONGAR GESTAÇÃO MÉDIA 8 DIAS 2 AFERESES (4) E 3 AFERESES (1)- MÉDIA 15 DIAS REDUÇÃO MÉDIA 18% DOS NÍVEIS sflt-1 REDUÇÃO MÉDIA 44% PROTEINÚRIA A REALIZAÇÃO AFERESE -SEM EFEITOS DELETÉRIOS SOBRE FETO

48 OBRIGADA ninacp@uol.com.br