Gestação e Rim. Thaisa de Oliveira Leite. A. Hipertensão gestacional. A gestação normal é caracterizada por redução da pressão arterial (PA)

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1 Gestação e Rim Thaisa de Oliveira Leite 1 Hipertensão na gestação A. Hipertensão gestacional A gestação normal é caracterizada por redução da pressão arterial (PA) basal a partir do primeiro trimestre, com nadir no final do segundo, retornando aos níveis pré-concepção ao final do terceiro trimestre. No entanto, cerca de 10% das gestantes evoluem com hipertensão gestacional (HG) 1. A HG é definida como o surgimento recente de PA sistólica maior ou igual a 140 mmhg e/ou PA diastólica maior ou igual a 90 mmhg a partir da 20 semana de gestação, na ausência de proteinúria ou disfunção orgânica materna recente. Em geral, há resolução do quadro em até 12 semanas do pós-parto. Caso persista após este período, o diagnóstico mais provável é hipertensão crônica/pré-existente, condição presente antes da concepção ou da 20 semana de gestação, ou que se mantém após 12 semanas do parto 1,2.

2 B. Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia Estima-se que até 35% das gestantes com diagnóstico de HG evoluem com a condição denominada pré-eclâmpsia (PE) 1. Esta ocorre em 2 a 8% das gestações, sendo definida como surgimento de PA maior ou igual 140 x 90 mmhg (em pelo menos duas ocasiões com intervalo de 4h) após a segunda metade da gravidez, acompanhado de proteinúria e/ou disfunção orgânica. Se ocorrer em paciente com diagnóstico prévio de hipertensão, define-se como PE superimposta 1-3. A maioria (88%) ocorre a partir da 34 semana de gestação (PE tardia), sendo 10% dos casos de início precoce (antes da 34 semana). Cerca de 5% evolui com PE no pós-parto (em geral em 48h) 3. o Manifestações clínicas A hipertensão é, em geral, o primeiro sintoma da PE, manifestando-se de forma progressiva. Hipertensão de início agudo, persistente ou grave (PA sistólica 160 mmhg ou PA diastólica 110 mmhg) representam apresentações de maior gravidade 4. Outras manifestações são cefaleia persistente, alterações visuais (escotomas, fotofobia, turvação visual), dor epigástrica ou em abdômen superior, náuseas, vômitos, dispneia, dor retroesternal e alteração de nível de consciência 4. O início recente de crise convulsiva do tipo grande mal, de curta duração, sem déficit neurológico associado indica evolução para eclâmpsia, que ocorre em até 2% dos casos de PE 5. o Laboratório

3 A apresentação laboratorial caracteriza-se por anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia (menor que /microL), hiperuricemia, elevação da creatinina sérica (maior que 1.1 mg/dl ou o dobro da creatinina basal) e das enzimas hepáticas (duas vezes limite superior de normalidade) 4. O método padrão ouro para o diagnóstico de proteinúria é a presença de 300mg ou mais de proteína em urina de 24h. A relação proteína/creatinina maior que 0,3 pode ser utilizada no diagnóstico. A fita reagente positiva em + ou mais, embora mais suscetível a erros, é útil no diagnóstico em casos de indisponibilidade da análise quantitativa (VPP 82 a 92% em predizer proteinúria em urina de 24h maior ou igual a 300mg) 3. Embora encontrada na maioria dos casos, até 10% das gestantes com manifestações clínicas e/ou histológicas de PE e 20% daquelas com eclâmpsia não apresentam proteinúria 4. Isto pode ser explicado pelo fato de que a PE pode se manifestar antes de uma endoteliose do capilar glomerular grave o suficiente para determinar proteinúria 3. o Fatores de risco Gestantes com história prévia de PE apresentam risco aumentado para novo episódio, com incidência de até 65%. Pacientes nuligestas também apresentam maior risco, provavelmente pela exposição recente a antígenos paternos, fator envolvido na patogênese 1. Outros fatores de risco descritos são: idade materna avançada (acima de 35 anos), gestação gemelar, diabetes e hipertensão prévios, sobrepeso/obesidade, síndrome do anticorpo antifosfolípide, doenças autoimunes e doença renal crônica 3. A história familiar de PE aumenta o risco em 2 a 5 vezes 5.

4 o Fisiopatologia A fisiopatologia da PE é complexa e envolve fatores maternos e placentários. Placentação anormal, isquemia placentária e disfunção endotelial associam-se na patogênese 6. É certo que defeitos na remodelação das artérias espiraladas e na invasão trofoblástica são caraterísticos das doenças hipertensivas da gestação. Durante a gestação normal, as células do citotrofoblasto invadem as arteríolas espiraladas substituindo as células endoteliais, mimetizando assim um novo endotélio e destruindo a musculatura da camada média dessas artérias. Essas modificações fazem com que a artéria aumente seu calibre e permita um maior aporte de sangue para a placenta. Na PE, essa invasão não ocorre de maneira completa: as artérias terão um calibre reduzido e o aporte sanguíneo para a placenta, consequentemente, será menor 6. Isto resulta em relativa hipoperfusão/isquemia placentária, o que propicia liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna. Desse modo, haverá alteração da função endotelial sistêmica materna, com surgimento de hipertensão, dentre outras manifestações da doença 6. o Patologia A apresentação histopatológica renal na PE é a endoteliose glomerular. As microscopias ótica (MO) e eletrônica (ME) evidenciam perda das fenestrações, oclusão do lúmen capilar e edema das células endoteliais. Demonstram características semelhantes às microangiopatias trombóticas não relacionadas à PE, com exceção da presença de trombo, raro na PE. Podem ser encontrados depósitos de fibrina na imunofluorescência (IF). Apesar da

5 proteinúria marcante, a fusão dos processos podocitários não é uma característica proeminente da biópsia 4. Figura 1 A figura 1 representa lâmina de MO na PE mostrando endoteliose glomerular. As principais alterações são edema das células endoteliais lesadas com oclusão parcial dos lúmens capilares (seta maior). Mitoses com uma célula endotelial (seta menor) são sinais de reparo celular 4. Figura 2 A figura 2 representa lâmina de ME na PE evidenciando estreitamento do lúmen capilar por expansão do mesângio, edema do citoplasma das células endoteliais (seta) e depósito subendotelial de material hialino que representa macromoléculas como IgM. A célula endotelial lesada tornou-se parcialmente separada da MBG (*) 4.

6 o Complicações As complicações da PE ou eclampsia incluem acidente cerebrovascular, rotura hepática, edema pulmonar ou lesão renal aguda, que podem resultar em óbito materno. Os desfechos adversos perinatais são atribuídos à prematuridade, que ocorre em decorrência das complicações maternas ou fetais, restrição do crescimento intrauterino e óbito fetal 3 o Tratamento Os objetivos principais do manejo da PE são: controle pressórico materno, prevenção de crises convulsivas e indução do parto no momento adequado 7. O tratamento definitivo é a resolução da gestação, a fim de prevenir as complicações maternas e fetais em decorrência da progressão da doença. O momento para indução do parto baseia-se na idade gestacional (IG), gravidade da PE e condições materna e fetal 7. A PE com sinais de gravidade constitui indicação de resolução da gestação nos seguintes casos: antes da viabilidade fetal, IG 34 semanas e quando a condição materna ou fetal é de instabilidade, independente da IG. Antes da 34 semana, quando feto e mãe estão estáveis, orienta-se vigilância direta em centro terciário com acompanhamento por especialista. Para as pacientes em acompanhamento conservador, a resolução da gestação é indicada a partir da 37 gestação ou em caso de instabilidade materna ou fetal 7. O uso de sulfato de magnésio é recomendado em todos os casos de PE grave e eclâmpsia para prevenção e tratamento das crises convulsivas. A corticoterapia antenatal está indicada sempre que existir risco iminente de

7 prematuridade entre a 24ª e a 34ª semana. Admite-se que a utilização de corticoterapia representa importante terapêutica, não só pela ausência de riscos maternos adicionais para óbito, corioamnionite ou sepse puerperal, como também pela diminuição de riscos provenientes da prematuridade 7. 2 Gestação e doença renal crônica A gravidez pode influenciar na evolução da doença renal crônica (DRC), sendo importante assinalar que as mulheres com DRC não apresentam o aumento normal da taxa de filtração glomerular associado à gestação 5. O desfecho da gestação é habitualmente favorável em mulheres com DRC leve, com níveis de creatinina inferiores a 1,4mg/dL e PA normal no início da gestação 5. As complicações obstétricas mais comuns são prematuridade e retardo do crescimento intrauterino 5,8. O curso da DRC pós-parto é imprevisível. Cerca de 50% daquelas pacientes com disfunção renal moderada apresentam elevação significativa da creatinina no terceiro trimestre da gestação e pós-parto imediato. Nestes casos, uma em cada 5 gestantes evoluem com doença renal estágio terminal em 6 mês após o parto 8. 3 Gestação e transplante renal A fertilidade é habitualmente restaurada após transplante renal, sendo 90% das gravidezes bem sucedidas 8. Há controvérsias em relação ao efeito da gestação sobre a função do enxerto renal, porém a maioria dos estudos

8 sugerem dois principais fatores implicados na função renal a longo prazo: a creatinina no momento da concepção e intervalo entre o transplante e concepção 5. As pacientes devem ser orientadas a aguardar pelo menos um ano após estabilidade do transplante renal para concepção. Neste período, em geral se observa melhor controle pressórico e estabilidade nas doses dos imunossupressores. Com relação à função renal no momento da concepção, gestantes que apresentaram creatinina inferior a 1,4mgl/dl apresentaram gravidezes bem sucedidas em 96% dos casos quando comparado a 75% de sucesso nas demais 8. Os imunossupressores seguros neste contexto são prednisona, azatioprina e ciclosporina. O tacrolimo associou-se previamente à hipercalemia neonatal, porém estudos atuais demonstram segurança. O micofenolato, no entanto, deve ser evitado na gestação 8. A incidência de hipertensão e PE em gestantes transplantadas variou de 25 a 40%, sendo que esta última ocorre 4 vezes mais neste subgrupo que na população geral 5. Há ainda risco aumentado para complicações infecciosas (20 a 35%), incluindo reativação de citomegalovírus (CMV), o que pode implicar em infecção do feto. Até 10% dos recém-nascidos com infecção congênita pelo CMV apresentam microcefalia, retardo mental ou morte perinatal e até 15% pode apresentar manifestações tardias como surdez 8. Durante a gestação, as pacientes transplantadas necessitam de acompanhamento regular, principalmente a partir da segunda metade da gestação. Objetiva-se melhor controle pressórico, vigilância infecciosa, rastreio

9 de diabetes gestacional, além de avaliação de imunossupressores, que, se possível, devem ter suas doses mantidas, com ajustes apenas em caso de variações extremas em relação à pré-concepção 8. Referências Bibliográficas 1. Martin AC, Brown MA. Renal Complications in Normal Pregnancy. Comprehensive Clinical Nephrology, 5 th ed. Philadelphia, 2015, pp Magloire L, Funai EF. Gestational hypertension. Uptodate, Chaiworapongsa T, Chaemsaithong P, Yeo L et al. Pre-eclampsia part 1: current understanding of its pathophysiology. Nat. Rev. Nephrol 2014; 10: Phyllis A, Baha MS. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Uptodate, Anantharaman P, Schmidt RJ, Holley JL. Gravidez e doença renal. Current Diagnóstico e Tratamento. 6. Karumanchi AS, Lim KH, August P. Preeclampsia: Pathogenesis. Uptodate, Norwitz ER, Repke JT. Preeclampsia: Management and prognosis. Uptodate, Brown MA. Pregnancy with Preexisting Kidney Disease. Comprehensive Clinical Nephrology, 5 th ed. Philadelphia, 2015, pp