REGINA LUNARDI ROCHA. Departamento de Pediatria FM/UFMG Serviço DIP-HC/UFMG

Transcrição

1 REGINA LUNARDI ROCHA Departamento de Pediatria FM/UFMG Serviço DIP-HC/UFMG

2 LEISHMANIOSE VISIERAL Antropozoonose de áreas tropicais Febre, hepatoesplenomegalia, palidez, emagrecimento Hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia, pancitopenia Disfunção imunológica, parasitismo células do SRE Reversão espontânea ou com tratamento específico

3 Leishmaniose Visceral Epidemiologia Doença potencialmente grave Endemia rural com transmissão domiciliar e peridomiciliar. Urbanização recente Acomete principalmente crianças, exceto nos surtos e epidemias

4 LEISHMANIOSE VISCERAL Agente etiológico: Leishmania chagasi Vetor: Lutzomya longipalpis Reservatórios: cão, raposa, roedores Período de incubação: dois a oito meses

5 Leishmaniose Visceral

6 Leishmaniose Visceral Formas promastigotas de Leishmania chagasi

7 Leishmaniose Visceral Formas amastigotas de Leishmania chagasi

8 Leishmaniose Visceral Epidemiologia Uma da sete endemias mundiais de prioridade absoluta da OMS casos novos/ano óbitos/ano Prevalência anual: 12 milhões de pessoas Endêmica em 88 países Notificação compulsória em 32 países

9 Leishmaniose Visceral Distribuição Mundial

10 Leishmaniose Visceral Epidemiologia Seis países são responsáveis por 90% dos casos de leishmaniose visceral que ocorrem em todo o mundo: Índia Nepal Sudão Bangladesh Brasil Etiópia

11 Leishmaniose Visceral Epidemiologia Brasil; responsável por 90% dos casos que ocorrem nas Américas Endemia em expansão Ocorre em 21 dos 26 estados brasileiros Epidemias urbanas Aumento expressivo das taxas de letalidade

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13 Distribuição Leishmaniose Visceral no Brasil

14 LEISHMANIOSE VISCERAL Notificada em TODAS as regiões do Brasil Casos autóctones mais recentes: São Borja/RS

15 Leishmaniose Visceral Letalidade por LV no Brasil, Letalidade (%) Ano

16 Leishmaniose Visceral Padrões Epidemiológicos Padrão Clássico: ambiente rural e periferia das grandes cidades, baixo nível sócio-econômico, pobreza Padrão Recente: ambiente urbano, cidades de médio e grande porte. Regiões Sudeste e Centro-Oeste.

17 Leishmaniose Visceral Padrões Epidemiológicos Padrão Clássico Padrão Recente

18 Leishmaniose Visceral 2004, Minas Gerais: maior número de casos da doença Belo Horizonte: maior taxa de mortalidade pela doença.

19 LEISHMANIOSE VISCERAL Dados de Belo Horizonte ANO nº de casos Óbitos % , , , ,5 Fonte:

20 Leishmaniose Visceral Resposta Imunológica Disfunção imunológica c/resposta imune humoral e celular

21 LEISHMANIOSE VISCERAL Resposta Imunológica Interação parasita intracelular Homem Resposta imunológica celular e humoral do hospedeiro Espectro Clínico da Doença

22 LEISHMANIOSE VISCERAL Resposta Imunológica Perfil típico Th2 com elevação de IL10 e IL4, baixa expressão de IL2 e IFN γ Resposta humoral: hipergamaglobulinemia

23 Leishmaniose Visceral Quadro Clínico Infecção Inaparente Forma Oligossintomática Formas Agudas Calazar Clássico

24 Infecção Inaparente ou Assintomática Ausência de sintomatologia Sorologia positiva para leishmaniose ACOMPANHAR

25 LV INFECÇÃO INAPARENTE Área de Leishmania donovani 150 contatos assintomáticos de LV Sorologia + em 55 (anti-rk39) 43,9%: doença em 3 meses 69%: doença em 1 ano Singh et al., 2002

26 LEISHMANIOSE VISCERAL Forma Oligossintomática Quadro clínico discreto, de curta duração, frequente/ evolui para cura espontânea Febre, hepatomegalia Hiperglobulinemia, aumento da VHS Sorologia para leishmania positiva

27 Leishmaniose Visceral Quadro Clínico da Forma Clássica Sintomas iniciais inespecíficos: tosse seca, diarréia, febre recorrente, adinamia, prostração, emagrecimento Período de estado: sintomatologia exuberante Período final: dispnéia aos mínimos esforços, sopro sistólico panfocal, ICC

28 LEISHMANIOSE VISCERAL Forma Clássica Período de Estado Febre, emagrecimento, palidez, hepatoesplenomegalia, comprometimento do estado geral Pancitopenia, inversão da relação albumina/globulina Alterações das funções hepática e renal podem estar presentes. Sorologia e punção medula óssea positivas para leishmania

29 LEISHMANIOSE VISCERAL Forma Clássica Período Final Febre contínua, comprometimento mais intenso do estado geral Desnutrição, edema generalizado Hemorragias, icterícia e ascite Determinantes do óbito: complicações bacterianas e sangramentos.

30 Leishmaniose Visceral Quadro Clínico

31 LEISHMANIOSE VISCERAL GRAVE Fatores Associados ao Maior Risco de Óbito Idade abaixo de 1 ano Icterícia ou acima de 50 anos Fenômenos hemorrágicos Infecção Bacteriana Edema, diarréia, vômitos Desnutrição Grave Sinais de Toxemia Co-morbidades Recidiva da doença Febre há mais de 60 dias

32 LEISHMANIOSE VISCERAL GRAVE Alterações Laboratoriais Sugestivas Evolução Desfavorável - Leucócitos <1000 ou > Neutrófilos Plaquetas < Hemoglobina 7 g/dl - Creatinina acima VR - Atividade de PT < 70% ou RNI > 1,14 - Bilirrubinas acima VR - Albumina < 2,5 - Enzimas Hepáticas acima 5X o maior VR

33 Leishmaniose Visceral Quadro Clínico Complicações que levam ao óbito: Infecções(respiratórias, urinárias, cutâneas) Sangramento agudo Caquexia, ICC

34 Leishmaniose Visceral Diagnóstico PENSAR em leishmaniose visceral Conhecer os conceitos de caso suspeito e caso confirmado. Conhecer as áreas de transmissão da doença. Saber que exames solicitar e onde os mesmos são realizados

35 Leishmaniose Visceral Definição de Caso Caso Suspeito febre + esplenomegalia procedente de área de transmissão da doença Caso confirmado sorologia positiva parasita na medula resposta terapêutica

36 Leishmaniose Visceral Diagnóstico Critérios Epidemiológicos Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais Todo paciente com esplenomegalia febril pode ter leishmaniose visceral

37 Leishmaniose Visceral Diagnóstico Epidemiologia: área endêmica, cães, galinheiro e outras fontes de matéria orgânica

38 Leishmaniose Visceral Diagnóstico Critérios Clínicos e Laboratoriais Esplenomegalia febril Pancitopenia Inversão albumina - globulina

39 Leishmaniose Visceral Diagnóstico Sorologia Imunofluorescência Indireta (RIFI) Positiva 1: 80 Sorologia ELISA Detecção do DNA do parasita PCR Teste rápido: Kalazar-Detect com rk39

40 Leishmaniose Visceral Teste Rápido

41 Leishmaniose Visceral Diagnóstico Parasitológico Formas amastigotas no sangue periférico Parasita no aspirado de medula óssea S~70% Parasita no aspirado esplênico S>95% Cultivo in vitro, meios NNN, LIT Isolamento in vivo, em hamsters

42 Leishmaniose Visceral Diagnóstico Laboratorial Pancitopenia TGO e TGP moderadamente elevadas AT PT 60 a 80 % Bilirrubinas discretamente aumentadas Inversão albumina-globulina

43 Diagnóstico Diferencial SSP Esquistossomose mansoni Chagas agudo Malária Leucemias LLA

44 LEISHMANIOSE VISCERAL Diagnóstico Diferencial

45 LEISHMANIOSE VISCERAL Diagnóstico Diferencial

46 Leishmaniose Visceral Tratamento Antimoniais Pentavalentes Anfotericina B desoxicolato Anfotericina B lipossomal Paramomicina (aminosidina) Miltefosina Associação de Drogas

47 Antimoniais pentavalentes Atuam nas formas amastigotas do parasita Inibem a glicólise e a oxidação dos ácidos graxos Reduzem a produção de ATP Reduzem a síntese de macromoléculas

48 Antimoniais Pentavalentes VANTAGENS Meia-vida curta O uso pode ser ambulatorial Medicação de baixo custo DESVANTAGENS 60% de resistência na Índia Uso parenteral exclusivo Cardiotoxicidade Pancreatite química, eventualmente clínica

49 Anfotericina B Mecanismo de ação Atua nas formas amastigota e promastigota Droga leishmanicida mais potente disponível Liga-se preferencialmente aos ésteres da membrana plasmática da Leishmania

50 Anfotericina B Frascos de 50 mg 1mg/kg/dia durante 14 a 20 dias Vias de administração: EV ECG, função renal, ionograma Vantagem: desconhece-se resistência primária Desvantagens: hospitalização, efeitos adversos

51 Anfotericina B lipossomal Formulação lipídica na qual o desoxicolato é substituído por outros lípides Redução da toxicidade com aumento da eficácia Vantagem: menor tempo de tratamento (5 a 7 d) dose única Desvantagem: preço muito elevado

52 LEISHMANIOSE VISCERAL Tratamento Anfotericina B será 1ª escolha: RISCO DE EVOLUÇÃO PARA ÓBITO GRÁVIDAS

53 LEISHMANIOSE VISCERAL TRATAMENTO Anfotericina B Lipossomal será liberada pelo Ministério da Saúde: Menores de 1 ano de idade Pacientes com mais de 50 anos de idade Diabetes mellitus Rim único Insuficiência renal Insuficiência cardíaca graus III e IV

54 Critérios de Cura Essencialmente clínicos: ganho de peso, melhora do estado geral. Desaparecimento da febre. Redução da hepatoesplenomegalia. Melhora dos parâmetros hematológicos. Normalização das proteínas séricas.

55 Leishmaniose Visceral Profilaxia Detecção ativa e passiva de casos de LV. Programas de vigilância epidemiológica com educação da população Detecção e eliminação de reservatórios infectados. Inquéritos sorológicos caninos. Controle de vetores com inseticidas de ação residual.

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58 Leishmaniose Visceral DESAFIOS ATUAIS Resistência aos antimoniais pentavalentes Ausência de medicação anti-leishmania segura e barata. Ocorrência de recidivas na co-infecção Leishmania- HIV/AIDS

59 Leishmaniose Visceral DIAGNÓSTICO TARDIO Duração prolongada da doença e do tratamento. Droga de má qualidade. Não seguimento do esquema terapêutico. Co-infecção LV HIV/AIDS. Equipe médica e de enfermagem despreparada. Jha TK, 2006

60 Leishmaniose Visceral Avanços na Abordagem da LV DIAGNÓSTICO: testes rápidos TRATAMENTO: reconhecimento da LV grave anfotericina B lipossomal pesquisas drogas orais (miltefosine) estudos de genética

61 Leishmaniose Visceral CONCLUSÕES A droga ideal para o tratamento da LV ainda não existe. A LV persiste como sério problema de saúde pública em várias partes do mundo. São necessários estudos urgentes de associação de drogas no tratamento da LV para prevenir o desenvolvimento de resistência ao miltefosine e à anfotericina B.

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