Condutas. Sarah Pontes de Barros Leal

Transcrição

1 Condutas Sarah Pontes de Barros Leal

2 Caso 1 I: J.A.M., 32 anos, feminino, natural e procedente de Fortaleza, solteira, arquiteta. QP: febre, dor no tórax direito e tosse produtiva.

3 HDA: sentia-se bem até dois dias atrás, quando apresentou dor de cabeça, congestão nasal e uma discreta tosse. Atribui os sintomas a um resfriado. Hoje despertou com febre, dor no tórax direito que piorava com a inspiração profunda e tosse produtiva. Relata calafrios pela manhã, com duração de 5 minutos. HPS: paciente fuma dois maços de cigarro por dia, mora com uma colega que não está doente.

4 Hipóteses diagnósticas - Pneumonia Bacteriana? - Virose? - Influenza? Próximos passos... - Exame Físico - Exames complementares?

5 Exame físico Paciente com rubor facial, cianose discreta dos leitos ungueais e lábios. Episódios frequentes de tosse que desencadeiam dor torácica intensa à direita. Temperatura: 39,4 C; pulso: 110/min; PA: 120/80; FR: 24 irpm Hemitórax direito com redução da expansão, submacicez e aumento do frêmito na região posterior. Ruídos respiratórios nessa área têm intensidade aumentada e qualidade brônquica; observa-se pectorilóquia afônica. São auscultados estertores inspiratórios finos no terço inferior da região posterior do tórax. Não se ausculta atrito pleural. O resto do exame físico sem alterações.

6 Exames complementares RX de tórax PA e Perfil

7 Idade > 50 anos? Não Sim Tem alguma comorbidade? -Câncer - Insuficiência Cardíaca -Doença cerebrovascular - Doença renal - Doença hepática Necessita colher exames adicionais Não Sim Apresenta alteração marcante do exame físico? -Confusão recente - FC >125 bpm -FR> 30 irpm - PAS < 90 mmhg - Temp. > 40 C ou < 35 C Não NÃO Necessita colher exames adicionais

8 Exames complementares Hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio e glicemia Oximetria de pulso Para esse paciente: apenas RX! Gasometria se saturação de oxigênio <90% Coloração de Gram do escarro, hemoculturas, antígenos urinários, sorologias, proteína C...

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10 Tratamento Ambulatorial? Observação? Internação? UTI?

11 Escores de prognóstico CURB-65 Confusão (de início recente) Uréia > 40 mg/dl Respiração FR > 30 irpm Blood Pressure - P sistólica < 90mmHg - P diastólica < 60 mmhg

12 CURB - 65 Pacientes com 0-1: tratamento ambulatorial Pacientes com 2 ou mais devem ser internados Pacientes com 3 ou mais devem ser internados em UTI

13 Escores PORT (índice de gravidade da pneumonia) Idade (homem/mulher) Residente em casa de repouso Câncer, doença hepática, IC, IR.. Estado mental alterado FR> 30 irpm PAS < 90 mmhg T> 40 C ou < 35 C Pulso >125 ph, uréia, sódio, glicemia, hematócrito, PaO2, derrame pleural

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15 Tratamento Pneumonia Comunitária X Pneumonia Hospitalar Antibioticoterapia

16 Qual é a etiologia? Em até 50% dos pacientes com PAC, não se consegue saber qual germe causou a pneumonia Streptococcus penumoniae 16 60% Haemophilus influenzae 3 38% Legionela spp. 2 30% Mycoplasma pneumoniae 1 20% Outras bactérias gram negativas aeróbias 7 18% Chlamidophila pneumoniae 6 12% Staphylococcus aureus 2 5%

17 Germes específicos e risco de PAC Haemophilus influenzae Pneumococo resistente Anaeróbios DPOC, tabagistas Idade >65 anos, uso de B-lactâmico nos últimos 3 meses, alcoolismo, múltiplas comorbidades, doenças imunossupresoras Alcoolismo, doenças neurológicas, distúrbios da deglutição, rebaixamento do nível de consciência, convulsão, dentes em péssimo estado

18 Fatores de risco para PAC com germes específicos Alcoolismo Tabagismo/DPOC Dentes em mau estado Moradores de casa de repouso Bronquiectasias/ fibrose cística Obstrução brônquica Uso recente de ATB de amplo espectro Anaeróbios, pneumococo resistente à penicilina, bacilos gram-negativos e TB Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Anaeróbios, bacilos gram-negativos Bacilos gram-negativos, anaeróbios Pseudomonas Anaeróbios Pseudomonas, pneumococo resistente à penicilina, bacilos gram-negativos

19 B-lactâmico em altas doses Streptococcus penumoniae Haemophilus influenzae Legionela spp. Macrolídeo Quinolona Mycoplasma pneumoniae Outras bactérias gram negativas aeróbias Chlamidophila pneumoniae Staphylococcus aureus Macrolídeo

20 Tratamento Tratamento empírico de PAC ambulatorial Previamente hígido, sem fator de risco para pneumococo resistente Azitromicina Claritromicina Eritromicina ou Doxiciclina

21 Tratamento Tratamento empírico de PAC ambulatorial Presença de comorbidades, uso de ATB nos últimos 3 meses, fator de risco para pneumococo resistente, regiões de alta prevalência de pneumococo resistente Fluoroquinolona respiratória Moxifloxacina, gemifloxacin, levofloxacin ou Macrolídeo + B- Lactâmico Azitromicina Claritromicina Eritromicina + Amoxicilina em altas doses Amoxicilina/clavulonato Ceftriaxone Cefpodoxima Cefuroxima

22 A paciente melhorou parcialmente com o tratamento. Entretanto, no quarto dia, continuava a apresentar febre (38,3 C) e desconforto persistente no tórax direito. Ao exame, havia submacicez à percussão, ausência de frêmito tátil vocal e acentuada diminuição dos ruídos respiratórios no lobo inferior direito.

23 E agora? Troca ATB? Novo RX?

24 Foi feita uma nova radiografia, que revelou derrame pleural direito moderadamente grande. Toracocentese: retirada de 1000ml de um líquido discretamente turvo, com 6000 leucócitos/mm³ (85% PMN) Gram e culturas negativas.

25 Após a aspiração do líquido pleural, a recuperação da paciente não teve outras intercorrências. Derrame parapneumônico

26 Caso 2 I: H.L.C., 62 anos, masculino, natural e procedente de Sobral, casado, contador QP: tosse cheia

27 HDA: Paciente apresenta febre não mensurada há 4 dias, acompanhada de calafrios, malestar e tosse produtiva com escarro purulento. Refere também dor no hemitórax direito quando tosse ou respira fundo. Continuou se alimentando bem, embora sintase doente.

28 HPP: DM2, HAS, cirurgia artroscópica do joelho esquerdo dez anos antes. Não foi hospitalizado desde então. Em uso de lisinopril e glipizida. Nega uso de ATB nos últimos 3 meses. HPS: bebe socialmente e não fuma. Nega viagens recentes e exposição a aves ou a animais que não seu cachorro de estimação.

29 Exame físico Paciente levemente obeso, com temperatura de 38,5 C; PA: 152/84; FC: 74 bpm; FR: 16 irpm. Macicez à percussão, roncos e diminuição de expansibilidade no hemitórax esquerdo. Pescoço flexível, não foram encontrados sopros cardíacos.

30 Qual é o principal diagnóstico? Pneumonia - PAC

31 Que exames vamos pedir? RX tórax: consolidação lobar com derrame questionável em pulmão direito. Saturação de oxigênio de 98% a ar ambiente. Hemograma: leucócitos /mm³, sendo 75% neutrófilo e 10% bastonetes. Eletrólitos normais. Glicose: 155 mg/dl

32 Acometimento do segmento basal inferior.

33 Quais bactérias estão mais comumente implicadas nesse quadro? Pneumonia típica cuidado! Streptococcus penumoniae 16 60% Haemophilus influenzae 3 38% Legionela spp. 2 30% Mycoplasma pneumoniae 1 20% Outras bactérias gram negativas aeróbias 7 18% Chlamidophila pneumoniae 6 12% Staphylococcus aureus 2 5%

34 Que antibióticos seriam usados para tratar empiricamente esse paciente? Tratamento ambulatorial Macrolídeo oral ou B-lactâmico oral em altas doses ou Combinação dos dois

35 Macrolídeo oral: - Azitromicina - Claritromicina B-lactâmico oral: - Amoxicilina - Amoxicilina/clavulonato - Cefuroxima

36 Que antibiótico você usaria se o paciente ficasse hipoxêmico e necessitasse de internação? Tratamento intravenoso Macrolídeo + B-lactâmico Alternativamente: quinolona intravenosa com atividade antiestreptocócica

37 Macrolídeo: - Azitromicina - Claritromicina B-lactâmico: - Cefotaxima, ceftriaxona, dose alta de ampicilina/sulbactam, dose alta de ampicilina Quinolona: - Moxiflosacina - Levofloxicacina

38 Tratamento empírico de PAC em enfermaria Azitromicina Claritromicina Eritromicina FLUOROQUINOLONA Moxifloxacin Gemifloxacin Levofloxacin ou RESPIRATÓRIA MACROLÍDEO + B LACTÂMICO + Cefotaxima Ceftriaxone Ampicilina/sulbactam

39 Que antibióticos você usaria se o paciente ficasse hipotenso, necessitasse de vasopressor e fosse internado na UTI? Mesmo tratamento anterior. Paciente não tem fatores de risco para pseudomonas.

40 Se Streptococcus pneumoniae mais tarde crescer em uma cultura, que ATB você usaria então para tratar o paciente? Garante que a pneumonia é bacteriana; Tratamento pode ser direcionado com: - Altas doses de penicilina G ou - Cefalosporina de segunda ou terceira geração Terapia combinada com B-lactâmico + macrolídeo

41 Se um teste de antígeno urinário fosse positivo para Legionella pneumophila, que ATB você usaria para tratar esse paciente? Azitromicina ou Quinolona (levofloxacina ou moxifloxacina)

42 Caso 3 Uma mulher com 68 anos é internada para colectomia após diagnóstico de câncer de cólon, com intenção curativa. A colectomia é feita no segundo dia de internação. A evolução pós-operatória é complicada por insuficiência respiratória por DPOC subjacente. Como resultado, ela é colocada em ventilação mecânica.

43 No sexta dia do PO, ela tem febre e aumento na purulência e na quantidade de secreções respiratórias. O exame pulmonar mostra roncos bilaterais. A contagem de leucócitos periféricos aumentou para /mm³, com 81% de neutrófilos. RX de tórax mostra infiltrados nodulares bilaterais. O exame preliminar do aspirado traqueal mostra muitos neutrófilos e bacilos gram-negativos.

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45 Qual o seu diagnóstico? Pneumonia Hospitalar

46 Que bactérias devem ser responsáveis pelo quadro? PAH de estabelecimento inicial (< 5 dias de internação) (sem fatores de risco para microrganismos resistentes a múltiplas drogas) Staphylococcus aureus resistente a meticilina 29 35% Haemophylus influenzae 23 33% Enterobactérias 5 25% Streptococcus pneumoniae 7-23% PAH de estabelecimento tardio (>5 dias de internação) ( ou PAH com fatores de risco para microrganismos resistentes a múltiplas drogas) Pseudomonas aeruginosa 39-64% Acinetobacter spp. 6-26% Enterobactérias 16-31% Staphylococcus aureus resistente a meticilina 0-20%

47 Ceftriaxona Staphylococcus aureus Haemophylus influenzae Enterobactérias Streptococcus pneumoniae Quinolona Ampicilina/ sulbactam Ertapenem

48 Cefalosporina antipseudomonas Piperaciclina/tazobactam Quinolona Pseudomonas aeruginosa Enterobactérias Carbapenemo Aminoglicosídeo Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus resistente a meticilina Vacomicina ou linezolida

49 A presença de muitos bacilos gram-negativos no aspirado traqueal sugere P. aeruginosa ou enterobactérias resistentes a antibióticos.

50 Que antibióticos você usaria para tratar essa paciente? Um agente do grupo 1 e um agente do grupo 2: - Grupo 1: Cefalosporinas antipseudomonas (ceftazidima, cefepime) Carbapenemos (imipenem, meropenem) Penicilina de espectro espandido/ inibidor de B-lactamase (piperaciclina/tazobactam) - Grupo 2: Quinolonas (ciproflozacina, levofloxacina) Aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina, amicacina)

51 Se o aspirado traqueal mostrasse uma mistura de bacilos gram-positivos e gram-negativos, que ATB você usaria? Cocos gram-positivos sugerem S. aureus Combinação de ATB já usada + linezolida ou vancomicina

52 Se a cultura do aspirado traqueal mostrasse muitas colônias de Pseudomonas aeruginosa, que ATB você usaria? Cefalosporina antipseudomonas (ceftazidima, cefepime) ou Piperaciclina + Quinolona (ciprofloxacina) ou Aminoglicosídeo (gentamicina, tobramicina, amicacina)

53 Se a cultura do aspirado traqueal mostrar muitas colônias de Staphylococcus aureus, que ATB você vai escolher para tratar a paciente? Vancomicina ou Linezolida

54 Caso 4 Homem de 43 anos de idade, com febre e tosse com expectoração purulenta. Encontrava-se dispnéico, com taquicardia, hipotensão e confusão mental. Radiografia de tórax em PA mostra consolidação em lobo superior direito, com broncograma aéreo, limitada inferiormente pela cisura horizontal. Discreta opacidade não homogênea no terço médio do campo pleuro-pulmonar esquerdo.

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56 Exames complementares

57 Uréia: 25 mg/dl Eletrólitos normais Glicemia: 120

58 Internação? Quais critérios de internação o paciente apresenta? - hipotensão - confusão mental

59 Tratamento Tratado com ceftriaxone e ciprofloxacino (B-lactâmico e quinolona).

60 Caso 5 F.F., masculino, 30 anos, funcionário de uma creche, veio à consulta no setor de emergência com queixa de dor torácica ventilatório-dependente à esquerda, tosse, inicialmente seca e posteriormente acompanhada de expectoração espessa, de cor amarelada. Referia também ter iniciado com febre há aproximadamente dois dias. Negava dispnéia, perda de peso ou hemoptise. Não referia história de doença respiratória prévia. Relatava ter iniciado o quadro há 10 dias com sintomas gripais inespecíficos sem entretanto ter usado medicações para isto.

61 Exame físico Apresentava-se em regular estado geral, levemente desidratado, sem cianose central ou periférica, temperatura axilar de 38,8º C, freqüência cardíaca de 100 batimentos/minuto e PA de 120 X 70. A ausculta pulmonar revelava estertores crepitantes no terço inferior esquerdo e diminuição do murmúrio vesicular no mesmo lado.

62 Exames complementares RX de tórax - mostrava consolidação na base pulmonar esquerda com borramento do seio costo-frênico.

63 Outros exames? Hemograma - hematócrito e hemoglobina normais; leucócitos com10% de bastonetes. Escarro - não foi isolado nenhum microrganismo.

64 Tratamento Previamente hígido, sem fator de risco para pneumococo resistente Azitromicina Claritromicina Eritromicina ou Doxiciclina

65 Duração dos tratamentos PAC ambulatorial sete dias PAC internada sete a quatorze dias Legionella pode necessitar de 14 a 21 dias

66 Doses dos ATB Penicilina Amoxicilina 500mg VO 8/8h Amoxicilina - clavulonato 500 mg VO 8/8h 0,5 1g IV 8/8h Macrolídeos Eritromicina 500mg VO 6/6h Claritromicina Azitromicina 500 mg VO 1x/dia 500 mg VO 1x/dia e 250 mg VO 1x/dia dias 2 e 5

67 Doses dos ATB Imipenem Carbapenêmicos 500mg VO 6/6h ou 1g IV 8/8h Meropenem 0,5 1g IV 8/8h Fluoroquinolonas Ciprofloxacina 400mg VO 12/12h Levofloxacina Moxifloxacina 400 mg VO 1x/dia 400 mg VO 1x/dia ou 400 mg VO ou IV 1x/dia

68 Doses dos ATB Cefalosporinas Cefuroxime 500 mg VO 12/12h 750mg IV 8/8h Ceftriaxona 1 2g IV ou IM 1x/dia Cefotaxima 1 g IV ou IM 8/8h Cefpodoxima 200 mg VO 12/12h Cefprozil 500 mg VO 12/12h Cefalosporinas antipseudomonas Ceftazidime 1 2g IV 8/8h Cefepime

69 Bibliografia Como Solucionar Problemas em Clínica Médica Paul Cutler Emergências Clínicas Abordagem Prática (Disciplina de Emergências Clínicas Hospital das Clínicas da FMUSP) Antibióticos na Prática Clínica Alan R. Hauser Medcurso 2008 volume 1 Pneumonia Bacteriana e suas complicações Diretriz para Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC) em Adultos Imunocompetentes (pdf)