Infecções Respiratórias. Pneumonias TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR

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1 c SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA I Curso de Pneumologia na Graduação Infecções Respiratórias. Pneumonias Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina - UFMG When bacteria (B) succeed in evading mechanical TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR VIAS AÉREAS Fatores mecânicos Transporte mucociliar Filtração aerodinâmica Surfactantes Imunoglobulinas Complementos II Receptores B B T MA Linfonodos Citocinas ALVÉOLO ESPAÇOS AÉREOS Fatores quimiotáticos PMN Capilar Nelson, S. Chest 2001;119: S DEFESAS PULMONARES DO HOSPEDEIRO CONTRA INFECÇÕES BACTERIANAS INFECÇÃO BACTERIANA Nelson, S. Chest 2001;119: S TNF IL-8 M Φ LPS IFNγ (+) IL-10 (-) G-CSF PMN Medula óssea G-CSF 1

2 INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR Pontos controversos no diagnóstico Interação entre hospedeiro e microorganismos: Manifestações clínicas variadas Utilização adequada de exames subsidiários Exige argúcia do médico para o diagnóstico anatômico correto: Uso racional de antibióticos evitar uso desnecessário O dilema do diagnóstico Infecções Respiratórias Diagnóstico freqüente em Unidades de Emergência/PS Não esclarece o sítio da infecção Não identifica as diversas síndromes clínicas e suas especificidades Leva ao uso abusivo de antibióticos de espectro ampliado Causa freqüente de retornos desnecessários CLASSIFICAÇÃO 2

3 Infecções Respiratórias Agudas Faringoamigdalite Otite aguda média e externa Sinusites Laringite aguda Epiglotite Bronquite Aguda Exacerbação da DPOC Infecções em portadores de bronquiectasias Pneumonia adquirida na comunidade Pneumonia relacionada à assistência IMPACTO IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO GPs / casos / 15 65a / 7 regiões da França Ex.complementar Falta ao trabalho Seguimento Opinião especialista Hospitalização PAC EBC BA AIR II STUDY Raherison C et al. Eur Respir J 2002;19:

4 Macfarlane JT. Semin Respir Infect 1999;14: Macfarlane JT et al. Thorax 2000;55: ÓBITO (12%) PNM HOSPITALIZADA (20) UTI (12%) DIAGNÓSTICO DE PNM NA COMUNIDADE (100) ITRi AGUDA TRATADA COM ATB (2.000) CONSULTAS PAC. COM SINTOMAS ITRi AGUDA (8.000) POPULAÇÃO COM ITRi AGUDA (24.000) Incidência: 44 / 1000 adultos/ano Macfarlane J. Thorax 2001;56: / 1000 adultos/ano Creer DD et al. Thorax 2006;61:75 MOTIVAÇÃO DAS CONSULTAS MÉDICAS Casos de ITR inferior Perturbação pela tosse 2/3: perturbação do sono 50%: pressão de familiares e amigos Verheij et al. Scand J Primary Health Care 1995;13: Perturbação pelos sintomas % Motivado pela família/amigos Confirmação de benignidade Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55: PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) CLASSIFICAÇÃO Inquérito Europeu França, Alemanha, Itália, Espanha, Reino Unido / n = BRONQUITE AGUDA (BA) EXACERBAÇÃO DPOC (EBC) ITRi - VIRAL INTENSIDADE DA INVESTIGAÇÃO Diagnóstico Proporção de investigações realizadas por diagnóstico (%) Rx tórax Leucograma Ex. escarro Qualquer teste PAC BA EBC IRTi-V TODOS Woodhead M et al. Eur Respir J 1996;9:

5 Infecção do Trato Respiratório Inferior Definição: tosse é o sintoma principal mais pelo menos um dentre: expectoração, dispnéia, chieira, dor ou desconforto torácico sintomas agudos: 21 dias ausência de outra explicação óbvia para o quadro: sinusite, doença cardíaca, asma, etc Holmes WF, et al. Brit J G Pract 2001;51: HISTÓRIA NATURAL DOS SINTOMAS Gravidade dos sintomas Início das consultas Início Linha Limite Resolução Duração ( semanas ) Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55: BRONQUITE AGUDA Manifestações clínicas doença aguda etiologia: viral mais freqüente Influenza A e B; Parainfluenza e vírus sincicial respiratório tosse prolongada sintoma principal menos de três semanas de duração seca ou produtiva expectoração mucosa ou purulenta Diagnóstico e tratamento Rx de tórax e exames de escarro: não indicados rotineiramente, exceto se suspeita-se de pneumonia Tratamento clínico Considerar antibiótico apenas se: infecção por Bordetella pertussis (tosse 3 semanas/epidemiologia) Presença de doença de base e/ou paciente < 65 anos, em função da gravidade e purulência do escarro Imunossupressão 5

6 SITUAÇÃO ATUAL AIR II STUDY PRESCRIÇÕES GPs / casos / 15 65a / 7 regiões da França ,6 96, Antibiótico Mucolíticos AINES Esteróides Antitussígenos BD 20 0 Pneumonia adquirida comunidade Bronquite aguda Raherison c et al. Eur Respir J 2002;19:314-9 DPOC Diagnóstico Sintomas tosse expectoração dispnéia Exposição a fatores de risco Tabagismo Ocupacional Poluição ambiental Espirometria Gold, 2007 DPOC - Classificação Estágio I: Leve FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 > 80% previsto Estágio II: Moderado FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < 80% previsto Estágio III: Grave FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < 50% previsto Estágio IV: Muito grave FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 < 30% previsto ou FEV 1 < 50% previsto mais insuficiência resp. crônica Gold,

7 EXACERBAÇÃO DA DPOC Um evento na história natural da doença caracterizado por uma alteração dos sintomas basais de dispnéia, tosse e/ou expectoração para além das variações diárias, que é aguda no seu início e que pode requerer tratamento adicional em um paciente portador de DPOC Gold, 2007 EXACERBAÇÃO DA DPOC Grossman, Chest 1998;113:205s-210s EADPOC Expectoração Purulência Dispnéia Diagnóstico Diferencial : Bronquite Aguda Pneumonia Comunitária EADPOC - PAPEL DA INFECÇÃO Fagon et al. ARRD 1990;142:1004 MICROORGANISMOS RECUPERADOS POR PSB EM 27 PACIENTES DURANTE EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC ORGANISMOS N % Bactérias Gram-negativas H. parainfluenzae H.influenzae 6 14 B.catarrhalis 3 7 P.aeruginosa 3 7 P.mirabilis 3 7 E.coli 2 4 Bactérias Gram-positivas S.pneumoniae 7 16 Outros estreptococos 4 9 S.aureus 4 9 Corynebacterium spp. 1 2 TOTAL 44 7

8 EXACERBAÇÃO DA DPOC Causas: Infecção da árvore traqueobrônquica Poluição Não identificada em um terço dos pacientes ETIOLOGIA x F. PULMONAR ESTÁGIO I : VEF1 > 50% ESTÁGIO II : VEF % ESTÁGIO III : VEF1 < 35% GRUPO 1: S.pneumoniae + CGP GRUPO 2: H.influenzae M. Catarrhalis GRUPO 3: Enterobactérias Pseudomonas spp Est. I Est. II Est. III GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 Eller et al. Chest 1998;113:1542 TRATAMENTO Indicações de Antibiótico: aumento do volume da expectoração; aumento da intensidade da dispnéia; e mudança do aspecto da expectoração para purulento. Broncodilatador: β-2-agonista de curta duração Brometo de ipratrópio Xantinas a critério médico. Corticóide: Hidrocortisona ou metilprednisolona Oxigênio: O2 para manter SpO 2 entre 90 e 92%. Ventilação não-invasiva/invasiva Fisioterapia respiratória e reabilitação precoce 8

9 Bronquiectasias Dilatação fixa e anormal dos brônquios causada pela destruição dos componentes elástico e muscular de suas paredes Comumente associada a infecção bacteriana crônica Produção de grandes volumes de expectoração fétida eventualmente sem produção ( seca ) Eventualmente fenômeno transitório em infecção aguda aguardar resolução para definição Luce JM. In Murray et al, 3rd. Edition, 2000 Condições associadas Imunodeficiências primárias Imunodeficiências adquiridas Fibrose cística Disfunção do clearance mucociliar Deficiência de alfa-1 antitripsina Aspergilose broncopulmonar alérgica Obstrução endobrônquica Sequestro broncopulmonar Traqueobroncomegalia Deficiências congênitas: cartilagem Pulmão hiperlucente unilateral Síndrome das unhas amarelas D. do refluxo gastroesofágico Doenças reumatológicas Doenças inflamatórias intestinais 9

10 Objetivos do tratamento Evitar ou limitar dano adicional ao parênquima pulmonar medidas de toalete brônquica medicamentos mucolíticos, broncodilatadores, hiperosmolares Tratar, prevenir ou reduzir as exacerbações Manter uma boa qualidade de vida reabilitação Bronquiectasias - complicações Infecções recorrentes Empiema Hemoptise Pneumotórax Abscesso pulmonar Complicações à distância Bronquiectasias - Exacerbações Germes mais freqüentes: H. influenzae, P. aeruginosa e S. pneumoniae Antibióticos: amoxicilina, amoxicilina-clavulonato, macrolídeos, cefuroxime, ceftriaxona, levofloxacina anti-pseudomonas: ciprofloxacina, ceftazidime, ticarcilina, aminoglicosídeos, piperacilina-tazobactan, cefepime Duração: de 7 a 14 dias 10

11 Pneumonia Adquirida na Comunidade Pneumonia Adquirida na Comunidade Conceito Doença inflamatória aguda do parênquima pulmonar, de natureza infecciosa e caracterizada por: sintomas respiratórios agudos associados ou isolados tosse seca ou produtiva, dor torácica, dispnéia sintomas sistêmicos calafrios, febre, confusão mental, mialgias sinais de consolidação exame físico aparecimento de uma opacidade radiológica nova exame radiológico do tórax. ATS, 2001 TOTAL DE GASTOS COM INTERNAÇÕES SUS anos e + Asma DM AVC 1 PNM ICC , , , , , Reais (milhões) Internações: Óbitos: (8.62 %) Média de Permanência: 5.8 dias Fonte: DATASUS 11

12 Pneumonia Comunitária Incidência TAXA DE INCIDÊNCIA POR HAB TOTAL 1994 Inverno Primavera Verão Outono Almirall J et al Eur Respir J 2000;15: ETIOLOGIA Ambulatorial (leve) Internados PAC grave S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae Legionella spp H. influenzae C. pneumoniae H. influenzae C. Pneumoniae Legionella spp Bast. Gram-negativos Virus respiratórios Influenza A e B, S. aureus Adenovirus, Parainfluenza File Jr, T. Lancet 2003 Fatores de risco para etiologias específicas FATORES MODIFICADORES BASTONETES GRAM-NEGATIVOS Residência em asilos Doença cardiopulmonar crônica associada Múltiplas doenças associadas Uso recente de antibioticoterapia Pseudomonas aeruginosa Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias) Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia) Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês Desnutrição Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina 12

13 Resistência Pneumocócica à Penicilina em relação ao MIC 90 CDC sensível: CIM < 1,0 mcg/ml resistência intermediária: CIM 2 mcg/ml e 4 µg/ml resistência elevada: CIM 4 mcg/ml SITUAÇÃO NO BRASIL Nível de resistência Sensível Resistência intermediária Resistência elevada Percentual de cepas 76,3% 20,3% 3,3% DIAGNÓSTICO CLÍNICO Sintomas de doença do trato respiratório: tosse + um outro sintoma Aparecimento de sinais focais ao exame físico do tórax Pelo menos um sinal sistêmico: sudorese, febre, calafrios, mialgias.. Ausência de outra explicação para a doença BAIXO Valor preditivo positivo Fang et al., Medicine 1990;69(5): BTS. Thorax 2001;56. Diagnóstico Radiológico 13

14 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Confirma a suspeita do acometimento Avalia a extensão da doença Identifica derrame pleural Pode sugerir o diagnóstico diferencial neoplasias Hemorragia alveolar edema pulmonar ICC processos não-infecciosos vasculites e reações a drogas A radiografia pode sugerir MAS é insuficiente para o diagnóstico etiológico DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO PISTAS Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem cavitação TB, massa? Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural ESTAFILOCOCCIA Consolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-dependentes ANAERÓBIOS Infiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais M. pneumoniae Alterações atípicas bronquiectasias, enfisema, desidratação. SPPT Atualização e reciclagem AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE 14

15 EPIDEMIOLOGIA Mortalidade Ambulatorial Hospital UTI >65anos, UTI, VM Local de tratamento Ambulatorial Hospital UTI >65anos, UTI, VM Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001 Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005 Avaliação da Gravidade Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243 Paciente: > 50 anos? Alguma co-morbidade? Alteração Ex. físico/lab? NÃO CLASSE I SIM CLASSES I I-V FATORES DEMOGRAFICOS IDADE: Homens idade (anos) Mulheres - 10 Proc. Asilos +10 COMORBIDADES NEOPLASIA +30 DOENÇA HEPÁTICA +20 ICC +10 AVC/AIT +10 DOENÇA RENAL +10 EXAME FÍSICO Alteração estado mental +20 Freq. Respiratória >30/min +20 PA Sist. < Temp. <35 or >40 C +15 Pulso 125/min +10 LABORATÓRIO & RX ph < Ur > 30mg/dl +20 Sodio < 130 meq/l +20 Glicose > 250mg/dL +10 Hematocrito < 30% +10 PO 2 < 60 mmhg +10 Derrame Pleural +10 Pneumonia Comunitária Considerações sobre o local do tratamento Classe Pontos Mortalidade (%) LOCAL I Ambulatório II Ambulatório III Amb/Internação IV Internação V > Internação Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243 15

16 CURB - 65 Confusão Mental Uréia > 20 mg/dl Freqüência Respiratória 30/min Hipotensão arterial: PAS < 90 mmhg ou PAD 60 mmhg Idade 65 anos HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA ESCORE 0 ou ou + GRUPO 1 Mortalidade: 1.5 % (n = 324 / 5 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade intermediária: 9.2 % (n = 184 / 17 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade alta: 22 % (n = 210 / 47 óbitos) TRATAMENTO AMBULATORIAL Dois ou mais: S = 74% (IC 95% 68-80) CONSIDERAR TRATAMENTO SUPERVISIONADO Internação breve Ambulatorial supervisionado CONSIDERAR PAC GRAVE UTI = CURP-65 4 ou 5 E = 73% (IC 95% 67 79) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377 CRB - 65 Confusão Mental Freqüência Respiratória 30/min Hipotensão arterial: PAS < 90 mmhg ou PAD 60 mmhg Idade 65 anos UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS ESCORE 0 1ou2 3 ou 4 GRUPO 1 Mortalidade BAIXA: 1.2 % (n = 167 / 2 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade INTERMEDIÁRIA: 8.15 % (n = 455 / 37 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade ALTA: 31 % (n = 96 / 30 óbitos) TRATAMENTO AMBULATORIAL AVALIAÇÃO NO HOSPITAL HOSPITALIZAÇÃO URGENTE Lim WS et al. Thorax 2003;58:377 PAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo ATS / IDSA CID 2007;44;S27-72 CRITÉRIOS MAIORES Ventilação mecânica invasiva Choque séptico: Com uso de vasopressores 3 critérios CRITÉRIOS MENORES Freqüência respiratória 30/min Pa0 2 /Fi Infiltrados multilobares Confusão/desorientação Uréia 20 mg/dl Leucopenia: < cél/mm 3 Plaquetopenia < /mm 3 Hipotermia < 36º. C Hipotensão: ressuscitação hídrica agressiva OUTROS Hipoglicemia (não-dm) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / Cirrose Asplenia 16

17 DECISÕES SOBRE O TRATAMENTO GRAVIDADE DA PNEUMONIA FATORES MODIFICADORES DOENÇA CARDIOPULMONAR ASSOCIADA LOCAL DE TRATAMENTO TRATAMENTO EMPÍRICO Fatores de risco para etiologias específicas FATORES MODIFICADORES BASTONETES GRAM-NEGATIVOS Residência em asilos Doença cardiopulmonar crônica associada Múltiplas doenças associadas Uso recente de antibioticoterapia Pseudomonas aeruginosa Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias) Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia) Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês Desnutrição Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina Relação Qualidade de atendimento e desfechos P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Sp0 2 3 horas Sobrevida cumulativa (%) Sp0 2 > 3 horas MORTALIDADE MORTALIDADE Tempo para verificar Sp0 2 Permanência UTI (dias) Mortalidade n(%) RR (IC 95%) > 3 horas (n=43) 19 (44.2) 2.24 ( ) 3 horas (n=310) 81 (26.1) p = * RR de morte: 2.24 (IC 95%, ) HR para mortalidade UTI: 1.99 (IC95%, ) p = Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):

18 ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004 Paciente ambulatorial, previamente sadio,sem terapia prévia Macrolídeo: Azitromicina 500mg VO 1x/ dia-5dias* ou Claritromicina 500mg VO 12/12h 7-10dias, ou Terapia antibiótico recente ou Doenças associadas (DPOC,DM,ICC,neoplasia) Fluoroquinolona respiratória: Levofloxacino 500mg VO 1x/dia 7 dias ou Moxifloxacino 400mg VO 1x/dia 7 dias. Contra-indicação para fluoroquinolona Beta-lactâmico + macrolídeo: cefuroxima 500mg VO 2x/dia + macrolídeo ou amoxicilina 500mg VO 8/8h + macrolídeo Suspeita de Aspiração Beta-lactâmico mais inibidor de beta-lactamase (ex. amoxicilinaclavulanato 1g VO 12/12h) ou Clindamicina 600mg VO 6/6h ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004 J B Pneumol 2004 Paciente internado, enfermaria, sem terapia prévia Fluoroquinolona respiratória Levofloxacino 500mg IV 1x/dia ou Moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia OU Beta-lactâmico + macrolídeo: Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg IV 12/12h ou + Azitromicina 500mg IV 1x/dia Terapia antibiótico recente Semelhante, a depender da terapia prévia ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004 UTI Sem fatores de risco para P. aeruginosa Beta-lactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona: Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg 2x/dia ou + Levofloxacino 500mg/dia ou Gatifloxacino 400mg IV 1x/dia ou Moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia. UTI Fatores de risco para P. aeruginosa Agente anti-pseudomonas + ciprofloxacina ou agente antipseudomonas + aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolídeo: Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactan 4,5g IV 8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h + Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h + Claritromicina 500mg IV 12/12h. OU Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h + **Amicacina 500mg IV 2x + Levofloxacino 500mg 1x/dia 18

19 FIN IÇ ATS. PNEUMONIAS HOSPITALARES DEFINIÇÕES PNEUMONIA ADQÜIRIDA NO HOSPITAL Após 48 h da admissão Não incubada à admissão Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA Após h da intubação endotraqueal PAH com intubação posteriormente = abordagem similar PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por 2 dias nos últimos 90 dias Residente em casa de saúde ou asilo Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escara nos últimos 30 dias Usuário de Unidade de hemodiálise ATS, 2005 PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL Início precoce < 5 dias após admissão ou intubação Início tardio 5 dias após admissão ou intubação Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Risco de bactérias potencialmente mais resistentes P. aeruginosa, Acinetobacter sp, S. aureus MR, Stenotrophomonas maltophilia mais de 7 dias de ventilação mecânica uso prévio de antibióticos de largo espectro. 19

20 AGENTES ETIOLÓGICOS 20% 24% 56% Bastonetes Gram negativos S. aureus Outros FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTES Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores Tempo de internação atual > 5 dias Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade ou na unidade hospitalar Fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência: Hospitalização por 2 dias nos 90 dias anteriores Residência em casa de saúde ou similar Terapia endovenosa domiciliar Diálise crônica nos últimos 30 dias Tratamento domiciliar de escaras Membro familiar colonizado com BMDR Doença ou terapia imunossupressora ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157: DIAGNÓSTICO 20

21 FEBRE E INFILTRADO RADIOLÓGICO NA UTI 50 pacientes 45 diagnósticos 19 PAV (42%) (14 associadas ) 14 Sinusite / IRC /ITU (11 associadas) Candidemia / colecistite Empiema peritonite Pulmonar SDRA = 5 Aspiração=1 2 Extra-Pulmonar Pancreatite = 1 Reação a drogas = 1 Infecção Não-infecciosa Meduri. Chest 1994;106: CRITÉRIOS CLÍNICOS Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax + Alteração radiológica + Febre > 38 C Secreção traqueal purulenta Leucocitose ou leucopenia + Dois critérios clínicos Especificidade SENSIBILIDADE < 50 % Um critério Sensibilidade ESPECIFICIDADE 35 % Chastre & Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165 Waterer & Wunderink. Med Clin North Am 2001;85(6) Wunderink RG. Chest 2000;117 CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS CLÁSSICOS Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2: Febre Secreção traqueal ou escarro purulento Leucocitose ou leucopenia (Piora da oxigenação, taquicardia, taquipnéia) Johanson WG, 1972 CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6 TEMPERATURA o C 36.0 e Pugin, e e LEUCOMETRIA/mm e < ou > < ou > Bast ESCORE DE SECREÇÃO TRAQUEAL < Escarro purulento 2 Pa0 2/Fi0 2 > 240 ou SDRA e sem SDRA 2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX Sem infiltrados 0 Esparso ou difuso 1 Localizado 2 PROGRESSÃO RADIOLÓGICA Sem progressão 0 Progressão presente 2 CULTURA ASPIRADO TRAQUEAL Crescimento raro, discreto ou ausente 0 Crescimento moderado ou maior 1 Crescimento moderado ou maior consistente com o Gram 2 21

22 CPIS SIMPLIFICADO TEMPERATURA o C 36.0 e e e LEUCOMETRIA/mm e < ou > SECREÇÃO TRAQUEAL Pouca 0 Moderada 1 Abundante 2 Purulenta + 1 Pa0 2 /Fi0 2 > 240 ou SDRA e sem SDRA 2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX Sem infiltrados 0 Esparso ou difuso 1 Localizado 2 5 Pugin, 1991; Singh, 2000; Luna, 2003; Luna, 2006 VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 : Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido 10 3 UFC/mL % Diagnóstico Probabilidade Pré-teste Tratamentos efetivos Tratamentos desnecessários CRITÉRIOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS Aspirado traqueal Mini-BAL Lavado não-broncoscópico Sonda nasogástrica BAL- Cath Escovado protegido MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS Lavado broncoalveolar Escovado protegido Lavado broncoalveolar protegido 22

23 ESTRATÉGIA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos CULTURA SEMIQUANTITATIVA Escarro / Aspirado Traqueal Maior sensibilidade Menor especificidade Falso-positivos Tratamentos desnecessários ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA DE DIAGNÓSTICO Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Menor sensibilidade Maior especificidade Menos Falsopositivos Diagnóstico diferencial ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA VANTAGENS Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz Permitir a redução do espectro antimicrobiano Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar DESVANTAGENS Resultado tardio: horas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos Falta um padrão-áureo 23

24 TRATAMENTO IMPORTÂNCIA DA ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA ANTIBIÓTICO ADEQUADO ANTIBIÓTICO INADEQUADO Rápida Redução do inóculo bacteriano Redução da resposta inflamatória Aumento da proliferação bacteriana Seleção de germes resistentes MORTALIDADE PAH, PAV ou Pneumonia relacionada à assistência? Obter secreção do Trato Resp. Inferior Cultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO (exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa) INÍCIO TARDIO ou FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES? NÃO SIM LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIÓTICO ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: ANTIBIOTICOTERAPIA PARA BACTÉRIAS POTECIALMENTE RESISTENTES 24

25 ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - I SEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCE QUALQUER GRAVIDADE AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO S. pneumoniae CEFTRIAXONE Haemophilus influenzae ou S. Aureus meticilino-sensível LEVOFLOXACINA, MOXIFLOXACINA, ou CIPROFLOXACINA Bastonetes Gram-negativos sensíveis Eschericia coli ou Klebsiella pneumoniae AMPICILINA/SULBACTAN Enterobacter species Proteus species ou Serratia marcescens ERTAPENEM ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO QUALQUER GRAVIDADE AGENTE POTENCIAL ATS, 2005 ANTIBIÓTICO RECOMENDADO PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDR Psedomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) Acinetobacter species CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS (Cefepime, ceftazidime) ou CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS (Imipenem, Meropenem) ou BETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE (Piperacilina/Tazobactan) MAIS FLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) ou AMINOGLICOSÍDEO (amicacina, gentamicina ou tobramicina) MAIS S. aureus Meticilino-resistente* LINEZOLIDA OU VANCOMICINA Legionella pneumophila Incluir Macrolídeo (Azitromicina) ou Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) no lugar do aminoglicosídeo * Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA) AJUSTE TERAPÊUTICO 3º. dia MELHORA CLÍNICA APÓS HORAS? NÃO SIM CULTURAS (-) CULTURAS (+) CULTURAS (-) CULTURAS (+) -Outro Germe? - Complicações? -Outro diagnóstico ou sítio de infecção? Ajustar tratamento - Outro Germe? - Complicações? - Outro diagnóstico ou sítio de infecção? Considerar interromper tratamento De-escalonar ATB Se possível: -Tratar 7 8 dias e reavaliar ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

26 APRIMORANDO A PRÁTICA - TRATAMENTOS ESTRATÉGIAS AJUSTANDO A LINHA-LIMITE Modificação de comportamentos e expectativas Evite prescrições convenientes com bases clínicopatológicas Avalie a probabilidade do efeito de antibióticos na história natural da doença Se a probabilidade é baixa => identifique o real motivo da consulta... Trabalhe no sentido do benefício da prática médica e do paciente Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55: Obrigado! COMO MELHOR TRATAR? ESTRATÉGIAS APRIMORANDO A CONDUTA MÉDICA Evite prescrições de antibióticos para casos simples de TOSSE e RESFRIADOS Aumente o grau de consciência e confiança na falta de evidência de benefício do uso de ANTIBIÓTICOS em muitos casos de ITR inferior Conheça a História Natural longa dos sintomas de ITRi Educar e informar o paciente na consulta: Toma mais tempo do que prescrever antibióticos Resulta em pacientes mais satisfeitos Reduz taxa de RE-CONSULTAS Avaliar uso de medicações sintomáticas x antibióticos Decisão compartilhada em casos simples ( dor de garganta ) Casos de dúvida: prescrição pós-datada (?) Utilize expressões mais amplas sem conotação infecciosa se aplicável: tosse torácica, resfriado torácico, etc Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:

27 COMO MELHOR TRATAR? ESTRATÉGIAS A PESQUISA É NECESSÁRIA Impacto do uso de uma estratégia de compartilhamento da decisão sobre o emprego de antibióticos com os pacientes. Utilidade de marcadores psicológicos e do comportamento dos pacientes no esclarecimento das razões pela procura de consulta devido a IRTi. Valor preditivo das doenças do trato respiratório inferior no desenvolvimento de doenças de vias aéreas. 27