Pneumonias Comunitárias

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1 Pneumonias Comunitárias Diagnóstico e Tratamento Prof. Alex G. Macedo Mestre em Pneumologia UNIFESP-EPM Prof. de Pneumologia e Medicina de Urgência Faculdade de Medicina UNIMES - Santos

2 Declaração sobre Conflito de Interesses De acordo com a Resolução 1595 / 2000 do Conselho Federal de Medicina e com a RDC 96 / 2008 da ANVISA, declaro que: Pesquisa Clínica: como médico investigador, participo de estudos patrocinados por: Novartis Apresentações: como palestrante convidado, participo dos eventos de: Astra-Zeneca, Novartis, GSK, Bayer Consultoria: como membro de advisory boards, participo de reuniões com: Bayer Não possuo ações de quaisquer destas companhias farmacêuticas. Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a autonomia do pensamento científico, a independência de opiniões e a liberdade de expressão, aspectos que esta empresa respeita.

3 Objetivos Rever epidemiologia e etiologia da PAC Discutir diagnóstico, internação e gravidade Avaliar as propostas de tratamento para PAC

4 Número de internações hospitalares de acordo com o diagnóstico Brasil - DATASUS Morbidade Hospitalar no Brasil

5 COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR PNEUMONIA NO BRASIL DATASUS Idade > >80 média 0,76 0,24 0,31 0,75 1,34 2,03 3,44 5,22 7,15 9,41 12,8 19,2

6 Doenças e condições que afetam as defesas pulmonares 1-DPOC - Tosse - alteração do clearance mucociliar 5-AVC aspiração 2-Insuficiência Cardíaca - alteração na drenagem linfática -alteração da função macrofágica 3-Insuf. Renal Crônica alteração de complemento alteração da função leucocitária alterações da imunidade celular e humoral Colonização 4-Insuficiência Hepática deficiência de complemento alteração da imunidade celular 6-Câncer deficiência da imunidade celular e humoral 7-Desnutrição deficiência da imunidade celular e humoral 8-Diabetes mellitus colonização por GRAM alteração da função leucocitária

7 PAC Etiologia

8 Principais patógenos associadas com a pneumonia adquirida na Comunidade (PAC) - EUA Outros C pneumoniae M pneumoniae Legionella spp 5% 10% 7% 7% 34% S pneumoniae Anaeróbios/ aspirativa 8% 8% 6% 15% Bastões aeróbicos gram-negativos S aureus H influenzae e M catarrhalis Eron JJ et al. Hosp Formul. 1994;29:

9 Etiologia Das Pneumonias Adquiridas Na Comunidade Em Países Europeus BGN Pacientes adultos internados: Estudos prospectivos: 26 (10 países) H. influenzae Legionella sp M. pneumoniae Vírus Patógenos atípicos 25% C. pneumoniae S. pneumoniae % Woodhead MA, Chest 1998; 113:183S-187S

10 Etiologia X Resisitência

11 Suscetibilidade Antimicrobiana do S. pneumoniae na América Latina - SENTRY %Sensibilidade Agentes Antimicrobianos Argentina (326) Brazil (497) México (64) Geral (1561) Cefaclor Cefuroxima Cefotaxima Cefepima Amoxicilina Eritromicina Azitromicina Cloramfenicol Tetraciclina SMX /TMP Levofloxacina Gatifloxacina

12 Resistência Pneumococo a macrolídeo- Canadá CANWARD-ICCU- 2009

13 Resistência Pneumococo a Quinolona - Canadá CANWARD-ICCU- 2009

14 Analise das prescrições de 399 médicos 16 especialidades IMES BRASIL secreções de vias aéreas de 4 laboratórios na cidade de São Paulo

15 Frequência de prescrição de anibióticos

16 Perfil de sensibilidade

17 PAC Diagnóstico

18 PNEUMONIAS Sintomas Respiratórios: - Tosse - dor torácica - febre - taquicardia - expectoração Pneumonia? sinais vitais alterados sintomas consolidação RX tórax não sim Acessar risco Terapêutica: domiciliar hospitalar

19 PNEUMONIAS ABORDAGEM DIAGNÓSTICA RX tórax: solicitar para todos os pacientes - A presença de pneumonia com RX tórax normal é < 5% - Deve-se suspeitar de falso negativo na presença de desidratação TC tórax

20

21 Tratamento ambulatorial X Tratamento hospitalar

22 Escore de Gravidade BTS / SBPT 2009 CURP-65 Ambulatorial IDADE > 65a Confusão mental aguda Uréia > 50mg/dL Frequência Resp > 30irm PAS < 90 ou PAD < 60mmHg Internar Ambulatorial COX Comorbidades descompensadas Saturação O 2< 90 % RXTX multilobar/bilateral Internar

23 Escore de Gravidade CRP-65 Ambulatorial IDADE > 65a Confusão mental aguda Frequência Resp > 30irm PAS < 90 ou PAD < 60mmHg Internar Ambulatorial COX Comorbidades descompensadas Saturação O 2< 90 % RXTX multilobar/bilateral Internar

24 Escore CURP - 65 Escore Indice de mortalidade 0 0,7% 1 3,25% 2 13% 3 17% 4 41,5% 5 57%

25 PAC TRATAMENTO

26 Recomendações para Antibioticoterapia em PAC Sumário (SBPT 2009) Ambulatorial Hospitalar Acima de 65a* Comorbidade - Pseudomonas? Não Sim Não Sim -Macrolídeo -Amoxacilina -Quinolona Respiratória(QR) - B lactâmico + macrolídeo - Ceftriaxona + Macrol (IV) ou - QR (IV)

27 Considerar tratamento para P.aeruginosa 1. hospitalização recente 2. uso recente (3 meses) de antibióticos amplo espectro ou uso frequente (>4 tratamentos/ano) 3. uso de corticóide : > 20 mg prednisolona por dia nas ultimas 2 semanas 4. doença grave de base ** Garcia-Vidal c et al. P.aeruginosa in patients hospitalised for COPD exacerbations : a propective study Eur Respir J 2009;34:

28 Pneumonias Comorbidades Risco para pseudomonas DPOC Estadio IV ICC CF IV IRC Dialítica Insuf.Hepática Child C AVC Bronquiectasias Câncer Desnutrição Diabetes mellitus

29 Recomendações para Antibioticoterapia em PAC Sumário (SBPT 2009) Ambulatorial Hospitalar Acima de 65a* Comorbidade - Pseudomonas? Não Sim Não Sim -Macrolídeo -Amoxacilina -Quinolona Respiratória(QR) - B lactâmico + macrolídeo - Ceftriaxona + Macrol (IV) ou - QR (IV) - -lactâmico-p c/quinolona ou - -Lactamico-P c/ aminoglico + macrol (IV)

30 Tratamento Aspectos Finais

31 Avaliação do Antimicrobiano e Mortalidade Alvarez-Lerma,1996 Rello, 1997 Kollef, 1999 Terapia inicial adequada Terapia inadequada Kollef, 1998 Ibrahim, 2000 Luna, 1997 Mortalidade* 0% 20% 40% 60% 80% 100 % *Mortality refers to crude or infection-related mortality. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22: Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Kollef MH et al. Chest 1999; 115: Kollef MH et al. Chest 1998;113: Ibrahim EH at al. Chest 2000;118: Luna CM et al. Chest 1997;111:

32 Results: clinical success at test of cure Patients (%) ,7 86,5 Moxifloxacin Ceftriaxone ± macrolídeo 14,3 13, / /156 23/161 21/156 Clinical cure Clinical failure Welte T, Petermann W, Schuermann D, Bauer TT, Reimnitz P and the MOXIRAPID Study Group Clin Infect Dis 2005; 41:

33 Results: speed of defervescence Welte T, Petermann W, Schuermann D, Bauer TT, Reimnitz P and the MOXIRAPID Study Group Patients with fever (%) Duration of treatment (days) Defervescence was more rapid for moxifloxacin (median 3 days) than with ceftriaxone erythromycin (median 4 days; P < 0.003) Fever: body temperature > 38.5 C Clin Infect Dis 2005; 41: Moxifloxacin (n=82) Ceftriaxone ± macrolideo (n=74) 18 40

34 PNEUMONIAS ANTIBIOTICOTERAPIA switch therapy : é a substituição do antibiótico IV por antibiótico VO efetivo no tratamento de infecções graves

35 PNEUMONIAS ANTIBIOTICOTERAPIA step down therapy : é utilizado o mesmo antibiótico, porém trocado da forma IV para VO sequential therapy : é utilizado outro antibiótico, quando da troca da forma IV para VO

36 PNEUMONIAS ANTIBIOTICOTERAPIA Critério utlizados para identificar candidatos para step down therapy Absorção do trato gastrointestinal intacta melhora da tosse, melhora clínica queda da temperatura ausência de patógenos resistentes ou de alto risco ausência de complicações comorbidades controladas melhora da leucocitose

37 PNEUMONIAS Algumas Definições

38 PNEUMONIAS HISTÓRIA NATURAL Taxa de resolução de anormalidades físicas e laboratoriais Anormalidade Duração ( dias ) febre 2-4 tosse 4-9 estertores 3-6 leucocitose 3-4

39 PNEUMONIAS HISTÓRIA NATURAL Fatores que influem na resolução da pneumonia Comorbidades - somente 20-30% limpeza radiológica após 4 semanas Idade - < 50a 90% com resolução radiológica em 4 semanas - > 50a 30% com resolução radiológica em 4 semanas Severidade - PN severas pode levar até 10 semanas Tipo do agente infeccioso

40 PNEUMONIAS HISTÓRIA NATURAL Agente Deterioração inicial Limpeza Resíduo RX tórax RX tórax RX tórax Legionella sp maioria 2-6 meses 25% S. aureus maioria 3-5 meses comum S. pneumoniae maioria 3-5 meses 25-35% ( sepsis ) S. pneumoniae ocasional 1-3 meses raro Gram ocasional 3-5 meses 10-20% H. influenzae ocasional 1-5meses ocasional Chlamydia sp raro 1-3 meses 10-20% M. pneumoniae raro 2-4 semanas raro M. catarrhalis raro 1-3 meses raro

41 Custo do Tratamento Pacientes ambulatoriais versus pacientes hospitalizados É muito mais barato tratar um paciente ambulatorial do que um hospitalizados Paciente ambulatorial: US$ 86/episódio Paciente hospitalizado: US$ 6652/episódio Tratamento de pacientes ambulatoriais com baixo risco oferece economia Baixo risco (idade 50 anos, ausência de co-morbidade séria): permanência curta no hospital e menos gastos hospitalares Tratar como paciente ambulatorial versus paciente hospitalizado: economia de US$1295/paciente (11.9% do total dos gastos hospitalares) Mudança precoce para a terapia oral IV por 7 dias: US$5002/paciente IV por 2 dias então oral: US$2953/paciente Nenhuma diferença no curso clínico ou nos resultados entre os tratamentos. Niederman MS et al. Clin Ther. 1998;20: Hoe LK, Keang LT. Respirology. 1999;4: Omidvari K et al. Respir Med. 1998;92:

42 Muito Obrigado

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