Pneumonia Comunitária

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1 Dr Alex Macedo

2 Pneumonia Comunitária

3 Pneumonias Conceito Processo patológico complexo que resulta na acumulação de fluído (edema) e células inflamatórias nos alvéolos, em resposta à proliferação de micro-organismos em parênquima pulmonar estéril

4 Pneumonia Comunitária Epidemiologia 4 milhões de americanos desenvolvem pneumonia anualmente 1 milhão de admissões hospitalares/ano Incidência: 5-11 casos para cada indivíduos Taxa de mortalidade aumentou em 20% entre , de 25 para 30 mortes/ hab. 9 entre 10 mortes por pneumonias ocorrem entre idosos

5 Pneumonia Comunitária Datasus 2011 Primeira causa de internação hospitalar e quinta causa de morte casos de PAC/ano Internação por PAC: Hospitalar (15%-42%) UTI (5%-10%) Mortalidade em PAC: Ambulatorial < 1% Hospitalar 6%-12% A maioria das pneumonias pode ser tratada domiciliarmente (>80%), se bem avaliadas

6 Coeficiente de Mortalidade por Pneumonia no Brasil < >80

7 Pneumonias Doenças e condições que afetam as defesas pulmonares 1-DPOC - Tosse - alteração do clearance mucociliar 5-AVC aspiração 2-Insuficiência Cardíaca - alteração na drenagem linfática -alteração da função macrofágica 3-Insuf. Renal Crônica alteração de complemento alteração da função leucocitária alterações da imunidade celular e humoral Colonização 4-Insuficiência Hepática deficiência de complemento alteração da imunidade celular 6-Câncer deficiência da imunidade celular e humoral 7-Desnutrição deficiência da imunidade celular e humoral 8-Diabetes mellitus colonização por GRAM alteração da função leucocitária

8 Pneumonias Pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) Tratamento domiciliar Tratamento hospitalar (enfermaria) Tratamento hospitalar (Unidade de Terapia Intensiva) Pneumonias adquiridas no hospital (PH) início precoce: < 5 dias (patógenos comunitários) início tardio: > 5 dias (patógenos hospitalares) Pneumonia associada a ventilação mecânica Pacientes institucionalizados

9 Pneumonias Independente da classificação utilizada, o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade ou no hospital, apresenta vários aspectos em comum Suspeita clínica é baseada em vários achados clínicos, que são sensíveis, mas pouco específicos

10 JGM, 41 anos, masculino, escriturário, procedente de SP QD: Tosse com catarro + febre há 5 dias HPMA: Paciente relata que há 5 dias atrás iniciou quadro de tosse seca, associado a febre com calafrios. No dia seguinte, iniciou expectoração amarelada, mantendo pico febril durante o dia. Evoluiu com piora progressiva da tosse, passando a apresentar expectoração amarronzada e dor torácica em hemitórax E AP: tabagista de 23 m/a. Sem outras doenças associadas. Exame físico: REG, abatido, hidratado, corado, dispnéico +/4+ RCR em 2t s/s a FC= 112 bpm PA 110x70 FR= 27 Expansibilidade diminuída em base Ht E + macicez à percussão + FTV aumentado em ½ anterior HT E, e MV diminuído associado a estertores inspiratórios neste mesmo local

11 Pneumonias Pergunta-se: 1. Será que o paciente tem pneumonia, ou o quadro clínico é devido a outra patologia? 2. Qual a etiologia microbiológica da pneumonia? 3. O paciente deve ou não ser internado para tratamento? 4. Qual a melhor terapêutica?

12 1. Será que o paciente tem pneumonia, ou o quadro clínico é devido a outra patologia?

13 Pneumonias Quadro Clínico: Síndrome pneumônica : Tosse Expectoração purulenta Febre > 38 C Dispneia Dor pleurítica Hemoptoicos

14 Pneumonias Sintomas Respiratórios: - Tosse - Dor Torácica - Febre - Taquicardia - Expectoração Sintomas Consolidação RX tórax Pneumonia Sinais vitais alterados não sim Acessar risco Terapêutica: domiciliar hospitalar

15 Pneumonias Abordagem diagnóstica RX tórax: solicitar para todos os pacientes A presença de pneumonia com RX tórax normal é < 5% Deve-se suspeitar de falso negativo na presença de desidratação TC tórax

16 Broncograma aéreo Os brônquios estão cheios de ar, envolvidos pela condensação, tornando-se visível o desenho dos mesmos, dentro da condensação

17 2. Qual a etiologia microbiológica da pneumonia?

18 Etiologia das Pneumonias Adquiridas na Comunidade em Países Europeus BGN - Pacientes adultos internados: Estudos prospectivos: 26 (10 países) H. influenzae Legionella sp M. pneumoniae Patógenos atípicos 25% Vírus C. pneumoniae S. pneumoniae % Woodhead MA, Chest 1998; 113:183S-187S

19 Paciente jovem e previamente sadio Idoso ou com comorbidade Pneumococo Haemophilus / BGN Micro-organismos causadores de pneumonia atípica Tratamento domiciliar Avaliação h na emergência Internação hospitalar (enf. ou UTI)

20 P.A.C. Aspectos de Interesses Etiologia Fator de Risco Agente Etiológico Pássaros Idade < 25 anos Roedores Viveiros/cavernas Uso drogas IV Pobre higiene dental, perda de consciência Chlamydia psittacci Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae Hantavírus Histoplasma capsulatum, Criptococcus S. aureus, anaeróbios, M. tuberculosis Pneumocystis carinii Anaeróbios

21 P.A.C. Aspectos de Interesses Etiologia Fator de Risco Agente Etiológico DPOC Idade > 60 anos Tabagismo Alcoolismo Gripe S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella, Gram- S. pneumoniae, H. influenzae H. influenzae, M. catarrhalis S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae anaeróbios, M. tuberculosis S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis

22 Diagnóstico da PAC: Investigação Etiológica Obrigatória NÃO Pouca acurácia Lentidão nos resultados Necessidade de testes de sensibilidade Microbiota polimicrobiana Antimicrobianos de largo espectro Atributos FC/FD Custoefetividade Na PAC, está indicada a pesquisa etiológica nos casos graves com internação

23 Pneumonias Aspectos de Interesse Pneumococo - esplenectomizados, def. anticorpos, linfoma, mieloma, asilos, prisões etc Sorotipos 3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 18, 19 e 23 Pneumococos resistentes à penicilina Vacinação em grupos especiais - acima de 65 anos, anemia falciforme, esplenectomizados, D. linfoproliferativas, I. renal crônica, S. nefrótica, transplantados, uso de esteroides e DPOC

24 Pneumonias Aspectos de Interesse Micoplasma Pneumoniae Anaeróbio facultativo Quadro atípico (32% casos)- cefaleia e mal estar, tosse seca, mialgia, pouca ausculta pulmonar, aspecto radiológico intersticial nos primeiros dias; crioaglutininas aumentam a partir do 10 dia de infecção, atingindo seu pico no 20º dia; Sorologia (elisa) aumenta + no 20 dia; antígeno urinário no 5 dia. Complicações extrapulmonares, neuropatias periféricas, paralisias faciais, Guillain-Barré, meringite bolhosa, mononeurite multiplex, meningite, leucoencefalopatia pós-infecciosa Diagnóstico diferencial com clamídea, legionella e pneumonia viral

25 3. O paciente deve ou não ser internado para tratamento?

26 Escore de Gravidade BTS 2007 / SBPT 2009 Ambulatorial IDADE > 65A Confusão mental aguda Ureia > 50mg/dL Frequência resp > 30 irm PAS < 90 ou PAD < 60mmHg CURP-65 Internar Comorbidades descompensadas Saturação O 2< 90 % RXTX multilobar/bilateral COX Ambulatorial Fatores psicosociais Fatores socioeconômicos Possibilidade de VO PSO Internar

27 Escore CURP - 65 Escore Indice de mortalidade 0 0,7% 1 3,25% 2 13% 3 17% 4 41,5% 5 57%

28 Pneumonias Candidatos a tratamento em UTI Critérios menores (apresença de 3 ou mais) confusão mental FR>30 ipm PAS<90 e/ou PAD<60 mmhg PaO2/FIO2<250 mmhg (admissão) RX tórax = multilobar Ureia>50 mg/dl Leucopenia (<4000) Critério maiores (presença de 1 ou mais) Necessidade de ventilação mecânica Choque séptico Trombocitopenia (< ) Hipotermia (<36 C) Hipotensão responsiva à hiratação

29 4. Qual a melhor terapêutica?

30 Recomendações para Antibioticoterapia em PAC Sumário (SBPT 2009) Ambulatorial Hospitalar Acima de 65a -Comorbidades -ATB prévia - Pseudomonas? Não Sim Não - Macrolídeo - Amoxacilina -Quinolona Respiratória(QR) - B lactâmico + macrolídeo - Ceftriaxona + Macrol (IV.) ou - QR (IV)

31 P.A.C. Condições Indicativas de Risco para pseudomonas sp bronquiectasias (ALAT/IDSA) fibrose cística (IDSA) tratamento crônico com corticoides orais (ALAT) tratamento antimicrobiano com agente de amplo espectro, por mais de 7 dias, no mês anterior (ALAT) desnutrição (ALAT)

32 Recomendações para Antibioticoterapia em PAC Sumário (SBPT 2004) Ambulatorial Hospitalar Acima de 65a* -Comorbidades -ATB prévia - Pseudomonas? Não Sim Não Sim -Macrolídeo -Amoxacilina -Quinolona Respiratória(QR) - B lactâmico + macrolídeo - Ceftriaxona + Macrol (IV) ou - QR (IV) - -lactâmico-p c/quinolona ou - -Lactamico-P c/ aminoglico + macrol (IV)

33 P.A.C. Paciente sem melhora após HORAS Considere diagnóstico alternativo: câncer, embolia, hemorragia pulmonar, empiema Obstrução corpo estranho Antimicrobiano adequado? dose, interação com outras drogas Patógenos atípicos micobactérias, fungos, vírus, anaeróbios

34 Pneumonias - Complicações Derrame pleural parapneumônico Empiema pleural Sepse Meningite

35 Pneumonia Hospitalar

36 Pneumonias Hospitalares Conceito É definida como a pneumonia que ocorre 48 horas após a admissão hospitalar ou até 24h da alta, excluído o tempo de incubação no momento da admissão.

37 Pneumonias Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) Pneumonia adquirida no Hospital (PN) Tratamento domiciliar Início precoce:<5 dias (patógenos comunitários) Tratamento hospitalar (enfermaria) Início tardio:>5 dias (patógenos hospitalares) Tratamento hospitalar (Unidade Terapia Intensiva) Pneumonia associada a ventilação mecânica

38 Pneumonias Hospitalares Epidemiologia Mortalidade atribuída: 33%-50% Cada episódio de PN prolongará a internação, em média, por mais 7-9 dias, aumentando os custos hospitalares Principais fatores de risco para a mortalidade: - Severidade da doença de base - Antibioticoterapia inapropriada - Infecção por Pseudomonas - Idade avançada

39 Pneumonias Hospitalares Patogenia A forma mais comum de se adquirir PN hospitalar é Inalação e aspiração. A internação aumenta a o risco de aspiração de conteúdo da orofaringe Fatores de risco para aspiração: - Salivação excessiva - Alteração do reflexo de deglutição - Rebaixamento do nível de consciência - Alteração do esvaziamento e motilidade gástrica

40 Pneumonias Hospitalares Patogenia Hospedeiro Cirurgia Medicamentos Procedimentos Equipamentos Colonização orofaringe Aspiração Colonização gástrica Aerossois Bacteremia Translocação Pulmões Pneumonia Defesas mecânicas Humorais Celulares

41 Pneumonias Hospitalares Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (VM) Conceito: PN que se desenvolve em um paciente submetido a VM há mais de 48 h Risco varia entre 1%-3% ao dia de VM Entre 9% e 27% dos pacientes submetidos a VM desenvolverão pneumonia Mortalidade varia entre 50%-90% Causa direta de óbito em 25% dos casos

42 Pneumonias Hospitalares Principais Fatores de Risco para Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica Duração da ventilação mecânica Doença pulmonar prévia Severidade da doença Idade TCE grave ( monitor de PIC e/ou Uso de barbitúricos) Quadro neurológico grave ( monitor de PIC e/ou Uso de barbitúricos) Terapia de supressão ácida gástrica Aspiração de conteúdo gástrico Reintubação Cirurgia torácica ou abdominal alta Troca do circuito do ventilador em menos de 48h Antibioticoterapia prévia

43 Pneumonias Hospitalares Diagnóstico Suspeita clínica: - Febre ( > 38 C) ou hipotermia (< 35 C) - Secreção traqueal purulenta - Leucocitose (12.000/mm 3 ) ou leucopenia (< 4000 mm 3 ) Radiologia: - Infiltrado novo ou progressivo com aerobroncogramas Sensibilidade varia entre 50%-80%

44 Pneumonias Hospitalares Diagnóstico O diagnóstico de PN é difícil e o papel dos testes invasivos é discutível Técnicas invasivas: problemas - Contaminação da orofaringe - Diferenciar infecção de colonização

45 Pneumonias Hospitalares Testes 1- Não deve atrasar o início do tratamento 2- Colheita de Secreção Pulmonar (escarro, aspirado traqueal, aspirado endotraqueal, transtraqueal, lavado brônquico e broncoalveolar) 3- Realizar Gram + cultura de secreção qualitativa e quantitativa 4- Hemocultura (positiva em 8%-20% dos pacientes)

46 Pneumonias Hospitalares Secreção viável para análise microbiológica. Qualidade da amostra: - Sem broncoscopia: <10 céls.epiteliais- > 25 leucócitos (escarro,aspirado traqueal) campo peq. aumento (100x) - Via broncoscopia: < 1% células epiteliais na presença de PN: - > 10% neutrófilos - > 5% das céls. com bactérias em seu interior ( esp. > 95% )

47 Pneumonias Hospitalares Pontos de Corte das Culturas Quantitativas para Diagnóstico Aspirado endotraqueal ufc / ml Lavado Broncoalveolar ( LBA ) (10 4 ) ufc / ml Broncoscopia com lavado e escovado protegido (10 3 ) ufc / ml Mini LBA (10 4 ) ufc / ml > (10 5 ) > >1.000 >10.000

48 Pneumonias Hospitalares Testes Vários estudos têm indicado que as decisões baseadas nos resultados de testes invasivos, comparados com terapia antimicrobiana empírica ou no resultado de aspirado endotraqueal, levam a uma maior frequência de mudanças na antibioticoterapia, mas não reduzem a mortalidade. A decisão final de utilizar técnicas invasivas ou basear as decisões em critérios clínicos suplementados por resultados microbiológicos não-invasivos é critério de cada clínico.

49 Pneumonias Hospitalares Diagnóstico diferencial Congestão pulmonar Aspiração química sem infecção Atelectasias SDRA Reação a drogas Embolia pulmonar Hemorragia alveolar Neoplasia

50 Pneumonias Hospitalares Etiologia Organismos associados a Pn precoce Bacilos Gram entéricos: - Escherichia coli - Klebsiella sp - Proteus sp - Serratia marcescens Haemophilus influenzae (início < 5 dias) Staphylococcus aureus (MSSA) Streptococcus pneumoniae

51 Pneumonias Hospitalares Organismos associados a Pn tardia (início > 5 dias) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp Staphylococcus aureus (MSRA) Legionella pneumophila**

52 Pneumonias Hospitalares Terapia antibiótica empírica Início tardio 5 dias ou Fator de risco para patógenos multirresistentes Não Sim Antibioticoterapia espectro limitado Antibioticoterapia espectro ampliado para Patógenos resistentes

53 Pneumonias Hospitalares Antibioticoterapia: Espectro Limitado Organismos centrais Gram entéricos: - Enterobacter sp - Escherichia coli - Klebsiella sp - Proteus sp - Serratia marcescens Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus (MSSA) Streptococcus pneumoniae Antibióticos Cefalosporinas terceira geração (ceftriaxona) β-lactâmico/ inibidor β-lactamase (ampicilina/sulbactam) Quinolona (levofloxacino, Moxifloxacino) Ertapenem

54 Pneumonias Hospitalares Fatores de risco para patógenos resistentes Antibioticoterapia de amplo espectro nos últimos 90 dias Alta frequência de resistência antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar Fatores de risco como: - Hospitalização > 2 dias nos últimos 90 dias - Diálise nos últimos 30 dias - Membro da família portador de patógeno multirresistente - Terapia IV domiciliar Terapia ou doença imunossupressora

55 Pneumonias Hospitalares Antibioticoterapia: Espectro Ampliado Patógenos Antibiótico Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp Staphylococcus aureus (MSRA) Cefalosporinas com ação antipseudomonas (cefepime ou ceftazidima), ou carbapenêmico (imipenem ou meropenem), ou β lactâmico/ inibidor β lactamase (piperacilina /tazobactam) + Quinolona com ação antipseudomonas (levofloxacino ou ciprofloxacino) ou aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina ou tobramicina) + Linezolida ou vancomicina

56 Pneumonias Hospitalares Duração da Antibioticoterapia Atualmente : 7 a 10 dias - exceto : Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp

57 Avaliação de possível falha terapêutica Patógeno errado -patógeno multirresistente (bactéria, micobactéria, vírus, fungo Terapia antimicrobiana inadequada Diagnóstico errado -Atelectasia -Embolia pulmonar -SDRA -Hemorragia pulmonar -Neoplasia Complicações -Empiema ou abscesso pulmonar -Colite por Clostridium difficile -Infecção oculta -Febre por droga

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