Estimativa do número de casos no Brasil. A diminuição do Haemophylus influenzae com a vacinação. Os casos de doença meningocócica

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1 Antibioticoterapia das meningites bacterianas ❶ Importância do tema Estimativa do número de casos no Brasil A diminuição do Haemophylus influenzae com a vacinação Os casos de doença meningocócica Alterações em função das vacinações no futuro.

2 Meningite por H. influenzae Casos no Brasil de

3

4 Antibioticoterapia das meningites bacterianas (MB) ❷ O diagnóstico clínico das meningites bacterianas. Os diagnósticos sindrômico e anatômico: a rapidez é crucial Síndrome febril e manifestações gerais Síndrome de irritação meníngea Síndrome de hipertensão craniana Manifestações encefálicas Manifestações clínicas associadas às MB. Porta de entrada Diagnóstico epidemiológico: epidemias, contactos, vacinas

5 Quadro clínico das meningites (Twaites, 2008)

6 Meningococcemia: petéquias conjuntivais e rash purpúrico

7 Meningococcemia: rash característico

8 Endocardite bacteriana: nódulo de Osler (D) splinter (E)

9 Endocardite bacteriana Manchas de Janaway. Manchas de Roth

10 ❸Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos Meningites agudas: até 7 dias Bacterianas em geral Virais Meningites crônicas ou arrastadas: mais de 7 dias Tuberculose Fungos Sífilis Outras

11 ❸Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos Etiologias esperadas de acordo com a faixa etária Até 1 mês S. agalactiae, L. monocytogenes, E. coli, outras enterobactérias De 1 a 3 meses Gram negativos, S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis De 3 meses a 5 anos S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae De 5 a 60 anos S. pneumoniae e N. meningitidis Maiores de 60 anos S. pneumoniae, N. meningitidis, gram negativos L. monocytogenes

12 ❸ Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos Condições pré-existentes que interferem na etiologia habitual Imunodeprimidos, aids, otite média crônica, alcoolismo, diabetes, Ss grave Fratura de crânio fechada. Fístula liquórica Fratura de crânio aberta. Neurocirurgia Gram negativos entéricos S. pneumoniae e H. influenzae S. aureus e Gram negativos entéricos Shunt ventrículo-peritoneal Após punção lombar Anemia falciforme. Esplenectomia Idosos S. aureus, S. epidermidis e gram negativos entéricos S. aureus e P. aeruginosa S. pneumoniae Gram negativos e L. monocytogenes

13 ❹ Diagnóstico laboratorial das MB: o CT e a punção lombar. Indicações do CT antes da punção lombar (IDSA 2004) Imunodeprimidos História de doença neurológica Convulsões de início recente, pp adultos Papiledema Nível de consciência anormal Déficits neurológicos focais Aids, tratamento imunossupressor, transplantes Efeito de massa, infecção focal, AVC Principalmente convulsões prolongadas, dentro da última semana, localizadas; Pp se houver pulsações venosas, sugerindo HC Quanto mais intensa maior o risco Incluindo pupila não reativa, anormalidades do movimento ocular, monoplegias,...

14 Contraindicações para a punção lombar Pacientes sem estabilização hemodinâmica ou respiratória. Choque Discrasias sanguíneas: plaquetas < 50000; CID; uso de anticoagulantes Presença de sinais focais,incluindo: pupilas dilatadas ou não reativas, anormalidades nos movimentos oculares ou no campo visual, monoplegias, hemiplegias Historia de doença neurológica: AVC, tumor, abscesso, TCE... Crises convulsivas de início recente (1 semana) Nivel de consciência moderada ou gravemente acometido Glasgow escore < 8 Imunossupressão: aids, transplantes, imunossupressores Infecção no local da punção Alterações no CT: massas ou abscessos, hidrocefalia, edema cerebral difuso, herniação, desvios da linha média...

15 ❹ Diagnóstico laboratorial das MB. A síndrome liquórica A síndrome liquórica: bioquímica: proteínas e glicose; lactato; citologia global e específica Gram: S: 50 a 90 % e E: 99 % Métodos rápidos: látex e CIE. S e E semelhantes ao gram PCR: S e E > 90 %. Custo. RTPCR. Multiplex Cultura do liquor: S: 70 a 85 %. Antibiograma Hemoculturas: S: 10 a 20 % Outros: proteina C reativa; procalcitonina

16 Presença de diplococos gram negativos no liquor

17 Cultura de N. meningitidis (E).Diplococos gram negativos em esfregaço de lesão cutânea (D)

18 Gram do liquor com diplococos gram positivos e PCR positivo para Streptococcus pneumoniae

19 Reação de aglutinação positiva à E e negativa no centro e à direita

20 ❺ Algoritmo para o manejo de pacientes com MB (IDSA, 2004)

21 ❻ Antibioticoterapia das MB: princípios gerais Defesa deficiente no espaço sub-aracnóideo Complemento diminuído Anticorpos bactericidas diminuídos Opsonização deficiente Fagocitose deficiente pp para bactérias capsuladas Elevadas quantidades de bactérias no liquor Necessidade imperiosa de ação bactericida no liquor

22 ❻ Antibioticoterapia das MB: princípios gerais Penetração dos antimicrobianos no liquor A barreira HE nas MB está alterada pela inflamação. Difusão passiva ou transporte ativo das drogas O elevado peso molecular ou estrutura complexa dificultam A elevada ionização diminui a entrada e facilita a saída Lipossolubilidade elevada facilita a penetração

23 Percentual de penetração de alguns antibióticos no LCR em pacientes com meningite (adaptado de Chowdhury & Tunkel, 2000) Antimicrobianos % Antimicrobianos % Penicilina G 7,8 Gentamicina < 1 Ampicilina 35 Amicacina < 0,5 Cefotaxima 27 Ciprofloxacino 6 a 37 Ceftriaxona 16 Ofloxacino 50 a 73 Ceftazidima 20 a 40 Pefloxacino 52 a 58 Cefepima 10 Vancomicina < 5 (Saez-Llorens) Aztreonam 5 Cloranfenicol 30 a 66 Imipenem 8,5 Rifampicina 25 Meropenem 21 Trimetoprim 24 a 35

24 ❻ Antibioticoterapia das MB: princípios gerais Atividade das drogas no liquor purulento Acúmulo de lactato com baixa do ph Concentração de proteínas Taxa de crescimento das bactérias Antagonismo e sinergismo entre as drogas

25 ❻ Antibioticoterapia das MB: princípios gerais A forma de administração das drogas EV Rápida ação bactericida. Terapêutica o mais precoce possível Uso de antibióticos antes da internação (Barquet, N et al, JAMA, 1997) Sim 319 pacientes 3 óbitos (0,9 %) Não 588 pacientes 48 óbitos (8,2 %)

26 ❻ Antibioticoterapia das MB: tratamento empírico, em função da faixa etária, sem fatores modificadores Faixa etária Antimicrobianos 0 a 3 meses (Cefotaxima ou ceftriaxona) + ampicilina > 3 meses a 5 anos (Cefotaxima ou ceftriaxona) + vancomicina > 5 anos a 50 anos (Cefotaxima ou ceftriaxona) + vancomicina > 50 anos (Cefotaxima ou ceftriaxona) + ampicilina + vancomicina

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28 ❻ Antibioticoterapia das MB: tratamento, em função da etiologia presumida pelo gram do LCR (IDSA 2004) S pneumoniae (Diplococos gram +) N. meningitidis (Cocos gram -) L. monocytogenes (Bastonetes gram +) S. agalactiae (Cocos em cadeia gram +) H. influenzae (coco-bacilos gram -) E. coli (bastonetes gram -) Vancomicina + (Cefotaxima ou ceftriaxona) Cefotaxima ou ceftriaxona Ampicilina ou penicilina G Ampicilina ou penicilina G Cefotaxima ou ceftriaxona Cefotaxima ou ceftriaxona Meropenem ou moxifloxacino Penicilina G; ampicilina; cloranfenicol Meropenem; SMZ+TMP Cefotaxima ou ceftriaxona Cloranfenicol; meropenem moxifloxacino; cefepima Meropenem; moxifloxacino; Cefepima

29 ❻ Antibioticoterapia com as bactérias conhecidas e sua sensibilidade conhecida (adaptado de IDSA, 2004; Lewin, 2008; Ziai, ) S. pneumoniae MIC: < 0,1 µg / ml Penicilina G ou ampicilina Ceftriaxona; cefotaxima; cloranfenicol; meropenem; moxifloxacino S. pneumoniae Ceftriaxona; cefotaxima Cefepima; meropenem; MIC da pen G: 0,1 µg / ml moxifloxacino; MIC da Ceft 0,5 µg / ml S. pneumoniae MIC da pen: 1 µg / ml MIC da Ceft > 0,5 µg / ml (Ceftriaxona ou cefotaxima) + vancomicina ± rifampicina Vancomicina + rifampicina

30 ❻ Antibioticoterapia com as bactérias e o teste de sensibilidade conhecidos (IDSA, 2004; Lewin, 2008; Ziai, ) H. influenzae beta lactamase negativo Ampicilina ou ceftriaxona ou cefotaxima Cefepima ou Cloranfenicol ou moxifloxacino H. influenzae Ceftriaxona ou Cefepima ou Beta lactamase positivo cefotaxima cloranfenicol ou moxifloxacino N. meningitidis MIC: < 0,1 µg / ml N. meningitidis MIC: 0,1-1 µg / ml Penicilina G ou ampicilina Ceftriaxona ou cefotaxima Ceftriaxona ou cefotaxima ou cloranfenicol Meropenem ou cloranfenicol ou moxifloxacino

31 ❻ Antibioticoterapia com as bactérias e o teste de sensibilidade conhecidos (IDSA, 2004; Lewin, 2008; Ziai, ) L. monocytogenes Ampicilina ou penicilina G ± gentamicina Meropeném ou SMZ+TMP S. agalactiae Ampicilina ou penicilina G Ceftriaxona ou cefotaxima E. coli e outras Ceftriaxona ou Meropenem ou enterobactérias cefotaxima moxifloxacino ou SMZ+TMP S. epidermidis Vancomicina ± rifampicina Linezolida Resistente à oxacilina P. aeruginosa Cefepima ou ceftazidima ± gentamicina Aztreonam ou ciprofloxacino ou meropenem ± gentamicina

32 ❻ Antibioticoterapia das MB: tratamento com as bactérias conhecidas e seu teste de sensibilidade realizado (IDSA, 2004) S. aureus MSSA S. aureus MRSA Enterococcus spp Ampicilina sensível Enterococcus spp Ampicilina resistente Enterococcus spp Ampi e vanco resistente Oxacilina Vancomicina Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina Linezolida Vancomicina; Meropeném Linezolida; SMZ+TMP Vancomicina + gentamicina Linezolida ---

33 ❻ Antibioticoterapia das MB: critério de cura e tempo de tratamento Etiologias Tempo Etiologias Tempo dias dias Neisseria meningitidis 5 a 10 Listeria monocytogenes 14 a 21 Haemophylus influenzae 7 a 10 Pseudomonas aeruginosa 21 a 28 Streptococcus pneumoniae 10 a 14 Streptococcus agalactiae 14 a 21 Enterobactérias 14 a 21 Staphylococcus aureus 14 a 28

34 ❼ Uso dos corticóides nas meningites bacterianas Base teórica do seu uso Indicações bem estabelecidas: H. influenzae e S. pneumoniae (adultos) Iniciar junto ou antes da antibioticoterapia Melhores resultados em pacientes previamente hígidos e precocemente Esquemas: 10 mg EV a cada 6 horas de dexametasona, durante 4 dias ou 0,15 mg por Kg por dia, fracionada de 6 em 6 horas durante 4 dias ou 0,4 mg por kg a cada 12 horas, durante 2 dias

35 ❽ Tratamento das complicações na fase aguda Hipertensão craniana Manter a perfusão cerebral Hipoglicemia Insuficiência renal Crises convulsivas Choque Discrasias sanguíneas. Hemorragia digestiva SIADH Outras

36 ❾ Quimioprofilaxia para os contatos de risco H. influenzae N. meningitidis Rifampicina: 10 a 20 mg /Kg, dia, por 4 d, máximo de 600 mg/d Os contactos entre 1 e 4 anos não vacinados, devem vacinar-se contra o H. influenzae, 1 dose; os menores de 1 ano devem fazer o esquema de 3 doses Rifampicina, 600 mg VO, 2 X ao dia, por 2 d; crianças 10 mg/kg a cada 12 h, VO, por 2 d Ceftriaxona, 250 mg IM, dose única; em crianças abaixo de 12 anos, 125 mg IM dose única Ciprofloxacino, 500 mg, VO, dose única e maiores de 12 anos Azitromicina Vacinar contra o meningococo C, vacina conjugada S. agalactiae Ampicilina ou penicilina intraparto nas gestantes de maior risco e nas colonizadas pelos estreptococos do grupo B

37 Tipo de internação nas meningites bacterianas Precauções respiratórias de gotículas Meningite na qual não se afastou o meningococo Meningite meningocócica Meningite por H. influenzae

38 Guideline IDSA 2004

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