Temas da Aula: Antibióticos. Bibliografia ANTIBIÓTICOS VS. ANTIMICROBIANOS ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS

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1 Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: Disciplina: Terapêutica Prof.: António Vaz Carneiro (substituiu a Dra. Margarida Borges) Tema da Aula: ANTIBIÓTICOS Autores: Rita Freitas; Joana Belo Equipa Revisora: Carolina Vasconcelos Temas da Aula: Antibióticos ANTIBIÓTICOS VS. ANTIMICROBIANOS ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO o Identificação do microrganismo o Sensibilidade antimicrobiana o Factores do Hospedeiro ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS TERAPÊUTICA PROFILÁTICA COM ANTIBIÓTICOS CASOS CLÍNICOS Bibliografia Slides e apontamentos da aula. Página 1 de 16

2 Um dos objectivos mais importantes desta aula é a análise dos critérios de selecção de um antibiótico para prescrição. Há estudos que mostram que em Portugal a prescrição de antibióticos é pior que má. Isto tem repercussões importantes na saúde pública, como seja o aparecimento de estirpes resistentes, havendo uma correlação bem documentada que associa o aumento da taxa de prescrição de antibióticos com o aparecimento de resistências de S.pneumoniae, S.pyogenes e E.coli, principais agentes etiológicos, respectivamente, de infecções respiratórias, da pele e urinárias. Um outro estudo relaciona o perfil de prescrição antibiótica nos cuidados primários de saúde com o aparecimento de resistências aos 3 microrganismos atrás mencionados, comparando os resultados em vários países europeus. Assim, na França, campeã na prescrição de antibióticos em cuidados primários, prescrevem-se 2,5 vezes mais antibióticos que na Dinamarca, que é o país que menos antibióticos prescreve. Por seu turno, na Holanda prescrevem-se 2 vezes menos antibióticos que na Bélgica, o que é, no mínimo, intrigante, uma vez que se tratam de países muito próximos. Esta assimetria é assim explicada por uma prescrição pouco racional de antibióticos, verificando-se que os países do Sul da Europa são os que mais recorrem à antibioterapia, enquanto que os países do Leste da Europa se encontram no pólo oposto no que concerne ao uso de antibióticos. Portugal é o país europeu onde se receitam mais Quinolonas e é o único onde se verifica uma variação sazonal da taxa de prescrição de fluoroquinolona (aumenta no Inverno) associada a infecções respiratórias. 1 Atentemos que o pneumococo não é sensível às quinolonas ANTIBIÓTICOS VS. ANTIMICROBIANOS 1 Atendendo ao facto de o professor se ter prolongado sobre esta questão, apesar de não estar directamente relacionada com o contexto, e sabendo que pode ser útil, referimo-la de seguida. Por que razão há mais infecções respiratórias no Inverno? As bactérias não são mais agressivas nesta época do ano, mas os vírus sim. Portanto, é uma época mais propícia à infecção viral respiratória, que por sua vez favorece a instalação da infecção bacteriana. E por isso é importante tratar a infecção viral. Página 2 de 16

3 O conceito de antimicrobianos é mais abrangente que o de antibióticos. Enquanto que os antimicrobianos incluem antibacterianos, antifúngicos e antivirais, os antibióticos estão fundamentalmente direccionados para o tratamento de infecções bacterianas. Abaixo está o slide que mostra as classes de antibióticos. 2 Antibióticos Beta-Lactâmicos Penicilinas Cefalosporinas Carbapenemos Inibidores betalactamases Aminoglicosidos Tetraciclinas Macrólidos e Cetolidos Glicopeptidos e Lipopeptidos Quinolonas Sulfonamidas e trimetroprim Oxazolidionas 4 ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO A escolha do antibiótico implica três critérios principais: a identificação do microrganismo, a sensibilidade microbiana e os factores do hospedeiro. o Identificação do microrganismo Escolha dos antibióticos: Identificação microrganismo Gram Em materiais estéreis (LCR) Fragmentos fagocitados neutrófilos (sangue, secreções brônquicas) PMN fezes Culturas Para a identificação do agente, podemos proceder à técnica de GRAM (vide slide ao lado). Para além disto, também podemos recorrer à preparação de culturas. Por exemplo, numa infecção urinária deve fazer-se uma urocultura antes do tratamento, para termos o diagnóstico definitivo (cuja 6 importância se prende com a obtenção de dados para estudo da incidência / prevalência e confirmação da etiologia e sensibilidade) e outra após, para verificar se a urina está estéril. 2 Registe-se o comentário do professor: é mais importante saber tratar do que saber as classes dos fármacos. Página 3 de 16

4 Escolha dos antibióticos: Identificação microrganismo (2) Espectro Cobertura dos agentes mais prováveis/frequentes Celulite após abrasão (S aureus, St A) Otite média ( H. Influenza, S pneumoniae, Moraxella catarrhalis, St A) Na terapêutica empírica, aquando da escolha do(s) antibiótico(s), devemos garantir que o espectro de acção do(s) mesmo(s) cubra os agentes mais prováveis e frequentes, não esquecendo aqueles que, apesar de pouco frequentes, podem originar graves complicações. 7 o Sensibilidade antimicrobiana Escolha dos antibióticos: Sensibilidade anti microbiana Resistência Adquirida Natural/Intriseca (S aureus, St: ac nalidixico) Bacilos gram -: penicilina G, eritromicina, claritromicina Relativa Absoluta Um outro factor importante é a sensibilidade do microrganismo ao antimicrobiano que pretendemos administrar. Devemos, portanto, ter em conta a possibilidade de resistências, sejam elas adquiridas, naturais, e relativas ou absolutas. 8 o Factores do Hospedeiro Escolha dos antibióticos: Factores do hospedeiro Reacções adversas prévias Idade ( via oral, dentição, cartilagens) Alterações metabólicas Gravidez Insuficiência renal/hepática Perfil de segurança Tetraciclinas Cloranfenicol Gentamicina Preço Os determinantes relativos ao doente são o terceiro ponto fundamental para a escolha do antibiótico. Devemos informar-nos sobre antecedentes de reacções adversas a determinados fármacos antibióticos. A idade, a existência ou possibilidade de alterações metabólicas, a gravidez, a existência de uma insuficiência renal e/ou hepática são também parâmetros que se devem conhecer antes da prescrição. 9 Página 4 de 16

5 No que respeita ao perfil de segurança, devemos considerar a toxicidade e contra-indicações específicas de determinadas condições do doente (os factores do hospedeiro já referidos). Por exemplo, devemos ser cautelosos com as tetraciclinas, que têm efeitos nefastos na dentição das crianças. O custo do medicamento deve também ser tido em conta. A integridade/patologia orgânica do doente é um determinante importante para a penetração do antibiótico nos tecidos. E isto é fundamental para a nossa finalidade terapêutica: se o antibiótico for eficaz contra o agente mas não penetrar nos tecidos, não serve para tratar esse doente. Escolha dos antibióticos: Factores do hospedeiro Penetração nos tecidos Barreira hemato-encefalica Abcessos Materiais prostésicos Osso Um antibiótico eficaz contra o agente mas que não penetra nos tecidos não serve ao doente A existência de uma prótese infectada é uma questão que só pode ser resolvida, na maioria dos casos, por remoção da mesma, não havendo outra forma definitiva de tratamento. No caso de uma osteomielite, devemos saber que é uma situação de tratamento difícil (por se localizar no osso), longo e problemático. 10 ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS Podemos ter vantagens na associação de antibióticos no nosso esquema terapêutico. As situações em que tal acontece são: em doentes em estado clínico crítico, sem que esteja definida a causa da infecção, pretendendo-se que a associação de antibacterianos tenha um largo espectro de actividade. Um exemplo desta situação é a septicémia, administrando-se aminoglicosídeos com penicilina. infecções bacterianas mistas, pretendendo-se que a associação de antibacterianos cubra os microrganismos presentes. Página 5 de 16

6 Na prevenção do surgimento de resistências, como por exemplo no tratamento da tuberculose e infecções por Pseudomonas. Para atingir um efeito sinérgico. Temos como exemplo a utilização do cotrimoxazole no tratamento de pneumonia a Pneumocystis carinii. TERAPÊUTICA PROFILÁTICA COM ANTIBIÓTICOS Os antibióticos também são utilizados como profilaxia. Algumas situações em que tal acontece são: Cirurgias potencialmente indutoras de bacteriémia (cirurgias gastrintestinais). Contactos com Tuberculose. Contactos com Meningite (meningococcus e Haemophilus influenzae). Para prevenção de endocardite bacteriana em doentes de risco (e.g. com próteses valvulares). Página 6 de 16

7 CASOS CLÍNICOS 3 Seguidamente apresentamos os slides dos casos clínicos expostos na aula. As respostas e comentários do professor estão na página seguinte. A avaliação dos casos clínicos foi a seguinte: 1. Diagnóstico provável e agente etiológico. 2. Descrição / avaliação de exames complementares de diagnóstico. 3. Escolha da terapêutica mais adequada, dentro das hipóteses apresentadas. Caso 1 Caso 1 Caso 1 Homem, 20 anos, estudante de informática, saudável 2 dias Febre (39-40ºC) Odinofagia A) Observação por ORL B) Pedir análises com hemograma e PCR C) Paracetamol e dieta fria D) Gentamicina 320 mg/dia EV E) Penicilina G UI IM Caso 2 Caso 2 Mulher, 44 anos, fumadora, enfermeira, saudável 3 dias Febre (38-39ºC) Arrepios Toracalgia à direita Tosse produtiva com expectoração muco purulenta 17 Caso 2 A) Amoxicilia + Clavulanato + Azitromicina B) Azitromicina C) Clavulanato D) Amoxicilina E) Piperacilina/Tazobactam Nem todos os casos presentes no PPT foram apresentados na aula. O mesmo aconteceu com outros slides dispersos entre os casos clínicos, que focavam aspectos relativos à patologia em debate. No fim da aula colocamo-los para vossa consulta voluntária. Página 7 de 16

8 Caso 3 Homem, 18 anos, saudável 15 dias Tosse seca Astenia Dispneia de agravamento progressivo Sub-febril Caso 3 20 Caso 3 A) Amoxicilia + Clavulanato + Azitromicina B) Azitromicina C) Clavulanato D) Amoxicilina E) Piperacilina/Tazobactam Caso 5 Caso 5 Mulher, 32 anos, empregada doméstica, saudável História de panarício do 1º dedo pé esquerdo com mais de 1 semana Desde há 3 dias Eritema da perna esquerda Dor, calor, edema Febre (38-38,5ºC) 30 Caso 5 31 A) Análises (hemograma e PCR), internamento e terapêutica com ampicilina e flucloxacilina B) Análises (hemograma e PCR), internamento e terapêutica com Imipenem C) Análises (hemograma e PCR), internamento e terapêutica com flucloxacilina D) Alta com flucloxacilina E) Terapêutica cirurgica 32 Página 8 de 16

9 Respostas e comentários aos casos clínicos expostos na aula: CASO 1 1. Uma febre de 39º a 40ºC num homem jovem, aparentemente saudável, sugere uma infecção bacteriana. A odinofagia concomitante aponta para um diagnóstico provisório de amigdalite, resta-nos saber se de origem viral ou estreptocócica. Sabe-se que cerca 80% das amigdalites são virais, mas nestes casos a febre não costuma atingir temperaturas muito elevadas, o que exclui à partida este diagnóstico. 2. Na imagem podemos observar exsudados purulentos, um aumento no tamanho das amigdalas e um desvio da úvula (poderíamos suspeitar de uma paralisia do nervo por difteria). No exame objectivo, deve proceder-se à palpação das cadeias de gânglios submaxilares: se se tratar de uma amigdalite viral, então não há adenopatias regionais. A colheita do exsudado purulento com uma zaragatoa dar-nos-ia a confirmação do diagnóstico. 3.Opção E, e, secundariamente, a C. As opções A e B são inúteis. A opção B poderia ser útil se houvesse suspeita de imunodepressão. A opção C pode ser útil como terapia sintomática. D está incorrecta. A opção E é a mais correcta. Outros comentários: se fosse uma criança com infecções de repetição, poderia darse Azitromicina, que é mais eficaz (oral). Curiosidade: A idade durante a qual é menos provável haver morbilidade ou mortalidade é dos 10 aos 12 anos. CASO 2 1. Avaliar os sintomas: A doente tem uma febre moderada (38-39ºC). Tem arrepios, que são clássicos da infecção por pneumococcus. De referir que há uma sensibilidade de 70% para os arrepios na pneumonia (sensibilidade = % de doentes que têm determinado sintoma em certa doença). Página 9 de 16

10 Tem toracalgia à direita. Mesmo antes de vermos o Rx, a dor indica que há um infiltrado importante, provavelmente a pneumococcus. Não se espera encontrar derrame pleural porque há dor pleurítica (por atrito entre os folhetos inflamados). Tem também tosse produtiva com expectoração muco-purulenta. Estes dados podem apontar já para um diagnóstico provisório de pneumonia. É pouco provável que seja uma infecção viral. Podemos colocar a hipótese de infecção por pneumococcus, o agente mais frequente de pneumonia bacteriana. Como segundas escolhas, há possibilidade (mas não tanta probabilidade) de que possa ser a Chlamydia, ou o Mycoplasma, entre outros. Outro cenário poderia ser uma pneumonia necrotizante provavelmente por klebsiella, característica dos alcoólicos. 2. A Teleradiografia do Tórax mostra um infiltrado mal delimitado ao nível do lobo médio do pulmão direito, padrão que se enquadra nos achados radiológicos da pneumonia. 3. Opção B. A opção A não está correcta porque a Amoxicilina e a Azitromicina têm um espectro de acção sobreponível, não havendo vantagem na sua associação. A opção B está correcta, assim como a D. Mas sabendo que o esquema terapêutico da Azitromicina provoca uma melhor adesão do doente à terapêutica, é preferencial a B. A opção C está incorrecta. O Clavulanato não é capaz de combater sozinho a bactéria. A opção E não é aconselhada. Dar Piperacilina /Tazobactam a um doente infectado a pneumococcus é como matar um pardal com um canhão. Outros comentários na sequência deste caso: Uma pneumonia com alterações do estado de consciência é muito mais grave do que uma pneumonia sem os mesmos. Se existir alteração da consciência, deve-se avaliar se o O2 está diminuído ou se o CO2 está aumentado. Isto porque a pneumonia pode provocar um shunt esquerdo-direito em que há perfusão mas não ventilação, provocando hipoxémia, que poderá levar a Insuficiência Respiratória do tipo I. Mais tarde pode evoluir para destruição do parênquima. Página 10 de 16

11 CASO 3 1. O quadro clínico apresentado sugere uma infecção a Chlamydia ou mycoplasma. Podemos pôr a hipótese de uma Pneumonia Atípica. 2. A Teleradiografia do Tórax mostra uma discreta acentuação reticular. À auscultação poderiam ouvir-se fervores secos muito discretos (semelhantes ao som do amachucar da prata que envolve os rebuçados ), ou poderia mesmo ser normal. 3. A opção B é o único esquema válido, dos apresentados. A única alternativa a esta opção seria uma tetraciclina. CASO 5 1. / 2. Diagnóstico: Erisipela. Não se morre de erisipela, mas as suas complicações são importantes: tromboflebites e septicémia. 3. Opções C ou D. A. Ampicilina e flucloxacilina são sobreponíveis. O PCR é inútil; situação em que o PCR sequencial é útil: Endocardite Bacteriana. B. Imipenem dá-se a imunodeprimidos. C. Esta é uma boa hipótese, alternativa à D. D. Esta é a melhor hipótese. Recomenda-se vigilância posterior. E. Esta hipótese não se adequa ao caso. Página 11 de 16

12 CASOS NÃO APRESENTADOS NA AULA Caso 4 Caso 4 Homem, 54 anos, fumador, alcoólico, desempregado Mais de 1 semana Astenia e anorexia Febre não quantificada Toracalgia à esquerda Tosse, expectoração mucopurulenta, por vezes raida de sangue Caso 4 Observação Mau estado geral Polipneico TA 88/53mmHg FC 112/min TT 38,9ºC Diminuição da expansibilidade do hemitórax esquerdo Diminuição das VV Sub-macicez AP: MV abolido na ½ inferior esquerda Caso 4 A) Alta medicado com Amoxicilia + Clavulanato + Azitromicina B) Internamento medicado com Amoxicilia + Clavulanato + Azitromicina C) Internamento medicado com Piperacilina/Tazobactam D) Drenagem torácica e terapêutica com Piperacilina/Tazobactam E) Drenagem torácica e esperar por resultados culturais Agentes Pneumonias em ambulatório Agentes Pneumonias em internamento Página 12 de 16

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14 Caso 6 Caso 6 Mulher, 20 anos, estudante de Direito previamente saudável 2 dias de evolução Disúria Polaquiúria Desconforto abdominal EO: sem alterações A) Pedir análises com urina, hemograma e PCR B) Pedir ecografia abdominal C) Medicar com ceftriaxone 1g IM D) Medicar com paracetamol PO em sos E) Reforço da hidratação oral e prescrever quinolona Caso 7 Mulher, 26 anos, enfermeira, previamente saudável. Gravidez de 28 sem. 3 dias de evolução: Disúria Polaquiúria Dor abdominal difusa e náuseas EO: sem alterações inc ex. obstétrico Caso 7 A) Pedir análises com urina, ex bact de urina, hemocultura, hemograma e PCR B) Pedir ecografia abdominal C) Medicar com ceftriaxone 1g IV, 3 dias D) Medicar com paracetamol PO em sos E) Reforço da hidratação oral e prescrever quinolona PO durante 14 dias Caso 8 Mulher, 46 anos, desempregada, previamente saudável. 3 dias de evolução: Disúria e polaquiúria Febre (2 dias) com calafrio Dor abdominal quadrantes esquerdos EO: sem alterações excepto dor à palpação profunda do flanco esq. (apirética) Caso 8 A) Pedir análises com urina, hemograma e PCR B) Pedir Rx simples do abdomen C) Medicar com Urispás 1cp 8/8 D) Medicar com paracetamol PO em sos e Reforço da hidratação oral E) Pedir ecografia abdominal Página 14 de 16

15 Cistite E. coli S. saprophyticus Proteus spp. Klebsiella spp. enterococos Pseudomonas spp Serratia spp Providencia spp fungos Página 15 de 16

16 42 Caso 9 44 Caso 9 Homem, 52 anos, gestor de empresas, HTA, litíase vesicular há 7 anos. 2 dias Dor abdominal Vómitos Febre (38-39,5ºC) Calafrios EX: Dor à palpação no hipocôndrio direito Caso 9 A) Internamento e terapêutica com Ertapnem B) Internamento e terapêutica com Metronidazol e Ceftriaxone C) Internamento e terapêutica com Piperacilina/Tazobactam Página 16 de 16