TÉCNICAS ATUAIS DE DIAGNÓSTICO POR EXAME DE LÍQUOR NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS

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Zilda Cortês Sales
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1 TÉCNICAS ATUAIS DE DIAGNÓSTICO POR EXAME DE LÍQUOR NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS Dr. Carlos Senne Prof. Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Médico Responsável pelo Serviço de LCR do Instituto de Infectologia Emílio Ribas Médico Responsável pelo Serviço de LCR do Hospital Israelita Albert Einstein Diretor Presidente do Laboratório Senne Líquor Diagnóstico

2 INFECÇÕES VIRAIS SNC

3 Família Herpes PCR PAN HERPES HHV1 - Herpes simplex 1 HHV6 HHV2 - Herpes simplex 2 HHV3 Varicela zoster virus HHV7 HHV4 Epstein barr virus HHV8 HHV5 - Citomegalovirus

4 Importância do HHV6 Até 2016 Geneticamente relacionado com HHV5 CMV e HHV7 2 subtipos: HHV6a e HHV6b HHV6b - Exantema súbito: primo-infecção na infância HHV6a Pouco se sabe da prevalência Até 2016 HHV6: gene ORF-1 possui atividade neoplásica ao bloquear a ação do gene p53

5 Jan 2017 Importância do HHV6 CD46 é geralmente aceito como sendo o receptor para o HHV-6A CD134 foi proposto como o receptor para o HHV-6B Jan 2017 Universidade de British Columbia: HHV-6A possível peça chave no desenvolvimento da esclerose múltipla. Proteína viral U24 viral que pode desregular mielinização

6 Espectrometria de massa

7 MALDI ESPECTROMETRIA DE MASSA MALDI: Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Ionização por dessorção a laser assistida por matriz TOF: Time of Flight TOF Time of Flight 7 Karas & Hillkamp (1998)

8 2004 a amostras (Toulouse e Reims França) PCR(prospectivamente) x PCR + Espectrometria (retrospectivamente) Primers: Adenovirus Herpes virus humano (HHV 1 ao 8) Polyomavirus BK e JC Parvovirus B19 Enterovirus

9 PCR POSITIVOS (n=229) 190 (83%) Infecções únicas ou múltiplas detectadas retrospectivamente por MS

10 PCR NEGATIVOS (n=98) 10 (10%) Infecções únicas ou múltiplas detectadas retrospectivamente por MS

11 PCR + MS possui boa correlação com: 1) HHV1 (HSV) 2) VZV 3) Enterovirus (menor correlação: diminuição de casos no PCR+)

12 Epstein Barr Virus: PCR + : diminuição dos casos (infecção real? Falso positivo?) PCR - : aumento de casos

13 PCR + MS identificou infecções não identificadas anteriormente: 1) HH7 2) Adenovirus 3) Parvovirus B19

14 ESCLEROSE MÚLTIPLA

15 NOVOS MARCADORES LIQUÓRICOS IL-6 CXCL13 Fetuína A NfL NfL GFAP CXCL13 ATIVIDADE DA DOENÇA MARCADORES DE PROGRESSÃO ATROFIA CEREBRAL REPOSTA TERAPÊUTICA NfL NfL Osteopontina CXCL-13 CHI3L1

16 NEUROFILAMENTO: PARTE DO CITOESQUELETO NEURONAL O Citoesqueleto neuronal é formado é formado por microtubulos, neurofilamentos e microfilamentos

17 Neurofilamento de cadeia leve NfL: kda Liberados dos neurônios para o LCR após dano neuronal ELISA (UmanDiagnostics NF-light assay) usado para quantificar NfL solúvel no LCR mas não no sangue Acta Neurol Scand 2014;130:81-9

18 NfL na EM Correlação da concentração de NfL com incapacidade e taxa de surtos, Maiores níveis associados a maior taxa de conversão para EMSP e mais alta na forma EMSP, Correlação com alterações na RM, Níveis são reduzidos com tratamento correlação com eficácia. Mult Scler 2015;21:

19 Correlação entre NfL no LCR e EDSS

20 Eur J Neurol, 2014 NfL, parâmetros de RM Os níveis de NfL se correlacionam com o número de lesões na ressonância

21 Níveis de NfL pré e pós Natalizumabe Níveis de NfL caem após tratamento com Natalizumabe

22 Redução de NfL tratamento com fingolimode Níveis de NfL caem após tratamento com Fingolimode

23 NfL: preditor de conversão CIS-MS CIS: níveis mais altos de NfL predizem conversão para EM

25 Teste ELISA NF Março/2017 Senne Liquor/UNICAMP p=0,0028 ** p=0,9539 NS p=0,0002 *** - NTZ: Natalizumab; - EMPP: Primaria Progressiva; - EMRR: Surto- Remissão;

26 Bandas Oligoclonais IgM

27 Bandas de IgM e LEMP Com LEMP=24 Sem LEMP=343 Ausência de bandas de IgM associadas a risco de LEMP (OR=45,9; P<0,001)

28 ENCEFALITES AUTOIMUNES E PARANEOPLÁSICAS

29 Descoberta dos anticorpos Lee et al, 2016; JER

30 Tipos de anticorpos Anticorpos onconeurais paraneoplásicos Anticorpos associados ou não a neoplasias: Anti-NMDA Anti-CASPR-2 Anti-GABAb Anti-GliR Anti-AMPA Antu-GluR1 Anticorpos raramente associados a neoplasias Anti-LGI1 Anti-DPPK Anti-IgLON5 Anti-GABAa Ac Síndrome Tumor Anti-Hu (ANNA-1) Anti-Yo (PCA-1) Anti-Ri (ANNA-2) Cerebelite, Tronco, Opsuclonusmioclonus Anti- CV2/CRM P5 Anti-Ma 1 e 2 Anti- PCA-1 Encefalite, cerebelite Cerebelite Encefalite, cerebelite, coreia Encefalite, hipotálamo, tronco Encefalite, cerebelite SCLC, outros Ginecoló gico, mama SCLC, ginecológ ico, mama, linfoma Testículo, pulmãp, outros Mama, testículo, outros SCLC

Paineis - clínica ATAXIA ENCEFALITE LÍMBICA/CÓRTEX Anti-NMDA (soro; LCR) Anti-LGI1 (soro; LCR) ANNA-1 (soro; LCR) Anti-PCA-2 (soro; LCR) Anti-anfifisina (soro; LCR)

anti células de Purkinge: PCA-1, PCA-2 (soro; LCR), PCA-Tr Anti-GAD-65 (soro; LCR) ENCEFALITE DE TRONCO Anti-Ma1 (soro; LCR) Anti-Ma2 (anti-ta) (soro; LCR) Anti-ANNA-2

31 Paineis - clínica ATAXIA ENCEFALITE LÍMBICA/CÓRTEX Anti-NMDA (soro; LCR) Anti-LGI1 (soro; LCR) ANNA-1 (soro; LCR) Anti-PCA-2 (soro; LCR) Anti-anfifisina (soro; LCR) Anti-AMPA (soro; LCR) Anti-GABA A (soro; LCR) Anti-GABA B (soro; LCR) Anti-Caspr2 (soro; LCR) Anti-DPPX (soro; LCR) Anti-GAD (soro; LCR) Anti-Ma2 (soro; LCR) Anticorpos anti células de Purkinge: PCA-1, PCA-2 (soro; LCR), PCA-Tr Anti-GAD-65 (soro; LCR) ENCEFALITE DE TRONCO Anti-Ma1 (soro; LCR) Anti-Ma2 (anti-ta) (soro; LCR) Anti-ANNA-2 (soro; LCR) Anti-GQ1b (soro) DIENCÉFALO/GÂNGLIOS DA BASE IgG CV2/CRMP5-IgG (soro) Anti-NMDA (soro; LCR) Anti-Ma1 (soro; LCR) Anti-Ma2 (anti-ta) (soro; LCR) Anti-ANNA-2 (soro; LCR)

32 Abordagem Newmann et al, 2016

33 DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS

34 DEMÊNCIA/CCL

35 DOENÇA DE ALZHEIMER Diagnóstico difícil na fase prodrômica Em estudos clínicos 10-35% dos casos diagnosticados clinicamente tem PET amiloide negativo Necessidades: Diagnóstico mais precoce Distinção de outras patologias que cursam com sintomatologa semelhante

36 MARCADORES LIQUÓRICOS Alzheimer s signature : Aβ 42 T-Tau, P-Tau Alteram no estágio pré clínico/inicial Estudos de DA familiar chegam a anteceder anos Predizem conversão CCL DA (S=95%, E=87%) Problemas Reprodutibilidade Sensibilidade 85-90%, especificidade 75%. Necessidade de validação em diferentes populações Padronização processamento do LCR

P-tau) incluídos nos critérios diagnósticos servindo para

37 Critérios diagnósticos (EUA) NIH (2011) Biomarcadores de depósito amiloide ( Aβ ) e de neurodegeneração (T-tau e P-tau) incluídos nos critérios diagnósticos servindo para demonstrar a fisiopatologia do processo de perda cognitiva

38 Critérios europeus: IWG (2014) Biomarcadores considerados relevantes: LCR e PET amiloide, por serem capazes de demonstrar a fisiopatologia do processo

39 BIOMARCADORES FUTUROS em investigação Oligômeros Aβ Biomarcadores de sinapse Neurogranina Quinases próapoptóticas

40 DOENÇA DE PARKINSON Diagnóstico clínico RM, PET e SPECT anormalidades inespecíficas Diagnóstico diferencial inclui outras doenças degenerativas: Atrofia de múltiplos sistemas Paralisia supranuclear progressiva Demência com corpos de Lewy Degeneração corticobasal NECESSIDADE DE NOVOS BIOMARCADORES

41 DP: biomarcadores liquóricos α-sinucleína Reduzida no LCR na DP Acurácia insatisfatória para diagnóstico, mas parece predizer anormalidades cognitivas

42 DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB

43 DCJ: exames mais úteis no LCR Proteína Sensibilidade=92%; Especifidade=80% Podem haver falsos positivos, p.ex. Encefalite Herpética Aumento de T-tau Mais acurácia que proteína P-Tau normal com aumento significativo de T-tau: padrão típico na DCJ Testes menos usados: S100, enolase neurônio específica Novidade: RT-QuIC

44 RT-QuIC: princípio

45 RT-QuIC Pode ser realizada em LCR ou epitélio olfatório Sensibilidade: 77-97% Especificidade: % National Prion Disease Pathology Surveillance Center: Proteína T-Tau + RT-QuIC

47 NEUROONCOLOGIA

48 CARCINOMATOSE MENÍNGEA

49 Imunofenotipagem Painel Proliferativo em Líquido Cefalorraquidiano Paciente HHI, 59 anos, sexo masculino, Leucócitos: 40/mm 3 e Hemácias: 5/mm 3, 25/07/2017 *CONCLUSÃO: Na região de células CD19 positivas (66,9% do total de células) há expressão antigênica positiva e significativa de CD10 (forte expressão), CD20 (moderada expressão), CD22 (moderada expressão), CD38 (fraca expressão), CD79b (moderada expressão), FMC-7 (fraca expressão) e Kappa (moderada expressão), sendo compatível com infiltração liquórica por células linfoides B maduras com fenótipo anômalo e monoclonalidade de cadeia leve Kappa (LNH-B). OBS: Estas células são negativas para CD5, CD11c, CD23, CD25, CD43, CD103, CD123 e CD200.

50 Biópsia Líquida: conceito

52 Duas estratégias

53 Biópsia líquda LCR Biópisa liquida em LCR potencial para identificação e monitoramento de tumores do SNC Mais estudos necessários até implementação clínica Potencial de reduzir o uso de técnicas invasivas na avaliação de pacientes com tumor do SNC

54 Obrigado

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