Toxoplasmose Cerebral em paciente portadora de Esclerose Múltipla sob tratamento com Natalizumabe

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1 Toxoplasmose Cerebral em paciente portadora de Esclerose Múltipla sob tratamento com Natalizumabe Autores: Castro R.S1; Quinan, T.D.L2; Protázio F.J3; Borges, F.E4 Instituição: 1- Médico Residente em Neurologia do Hospital Geral de Goiânia 2- Médica Residente em Neurologia da Santa Casa de Misericórdia, 3- Médica graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás 4- Médico Neurologista Preceptor da Residência Integrada em Neurologia (HGG, SCM e HUGO). Introdução: A toxoplasmose Cerebral é uma doença causada pelo protozoário Toxoplasma Gondii que é um parasita intracelular muito disseminado em nosso país podendo causar infecções congênitas ou adquiridas. A neurotoxoplasmose é rara em imunocompetentes, mas é a infecção oportunista mais prevalente em pacientes HIV positivos, sendo causada por reativação de uma infecção latente.

2 Material e Métodos: Relatar a ocorrência de caso de Neurotoxoplasmose em paciente sob uso de Natalizumabe para tratamento de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente através de revisão de prontuário da paciente do ambulatório de Doenças Desmielinizantes do Hospital Geral de Goiânia. Relato de Caso: Paciente A.A.O.M sexo feminino 46 anos, natural de Santa Rosa Goiás, portadora de EMRR há 7 anos em uso de Natalizumabe há 2 anos, em acompanhamento no Ambulatório de Doenças Desmielinizantes do Hospital Geral de Goiânia, paciente com EDSS de 6,5 teste para vírus JC positivo retorna a consulta ambulatorial para mostrar exame de RNM de Crânio de controle sem novas queixas refere melhora da marcha após inicio de fampiridina ha 15 dias.

3 Ao exame Neurológico paciente apresenta paresia de MIE 4/5 associada a hiperreflexia e presença de sinal de Babinski a esquerda marcha ceifante com auxílio de andador. Na RNM de Crânio 16/06/15 foi evidenciado lesão expansiva com realce anelar completo pelo contraste em topografia subcortical mo giro temporal médio direito com focos de baixo sinal T2 associado a edema perilesional (figura 1 e 2). Paciente foi internada para investigação etiológica da lesão e iniciado tratamento empírico com Pirimetamina, sulfadiazina e acido folinico por 6 semanas para Neurotoxoplasmose. A sorologia no liquor para Toxoplasmose IGG foi positiva em altos títulos, aguarda PCR no liquor para JC Vírus. Após 14 dias do tratamento foi repetido a RNM de Crânio que demonstrou redução importante do edema perilesional e do realce anelar da lesão (figura 3 e 4)

4 Imagens: Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4

5 Discussão: O natalizumabe é um anticorpo monoclonal recombinante, humanizado obtido a partir das células murínicas de mieloma, ele bloqueia três das quatro etapas do processo inflamatório na Esclerose Múltipla. O mecanismo de ação do natalizumabe faz acompanhar da redução da proteção imunológica do SNC, facilitando a reativação do vírus JC, agente envolvido na leucoencefalopatia multifocal progressiva sendo o risco de desenvolver tal condição foi estimado em 0,1%. Entretanto não há na literatura nacional relatos de associação do uso de natalizumabe com outras infecções oportunistas inclusive a neurotoxopasmose dai a droga não ser considerada uma droga imunossupressora clássica. Existe segundo pesquisa no PUBMED apenas um relato, mas de toxoplasmose ocular associado a Natalizumabe ocorrido na cidade de Lugano na Suíça e publicado em 2009 no Neurology, outras doenças oportunisticas foram relatados como uma serie 20 casos de encefalite por Herpes Simples e Varicela Zoster entre em uma revisão do US Food and Drug Administration s (FDA s) e Adverse Event Reporting System (FAERS) junto a plataforma do MEDLINE. Conclusão: Diante do quadro apresentado concluímos que é importante ficarmos atentos para outras infecções oportunistas de acometimento do SNC e não somente a leucoencefalopatia multifocal progressiva durante a utilização do natalizumabe. Salientar também a importância do exame de RNM periódico durante uso da medicação. Referências 1. Brasil Neto, J.M et al; Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia 1. ed Eslsevier Bertolluci, P.H.F et al, Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM / Neurologia, 1 ed. Manole Stüve,O et al; Iatrogenic immunosuppression with biologics in MS: Expecting the unexpected? Neurology 2009;73; ; originally published online Sep 23, 2009; 4. Zecca, C. Et al; OCULAR TOXOPLASMOSIS DURING NATALIZUMAB TREATMENT Neurology 2009;73; ; originally published online Sep 23, 2009; 5. Fine A. J et al; Central Nervous System Herpes Simplex and Varicella Zoster Virus Infections in Natalizumab-Treated Patients, Clin Infect Dis. (2013) 57 (6): doi: /cid/cit376First published online: May 31, 2013