HIV. Infecção Primária

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1 HIV Infecção Primária Após o contato sexual, o vírus da imunodeficiência humana (HIV) atravessa a barreira mucosa e alcança o tecido linfático da região em cerca de 2 dias, ganhando acesso aos linfócitos locais ou as células dendríticas que expressam em suas superfícies os co-receptores CXCR4 ou CCR5. A partir daí, em cerca de 5 dias ocorre disseminação hematogênica com o vírus atingindo diversos tecidos linfáticos, quando então ocorre replicação intensa e há o pico de viremia em torno de 3 semanas. Após cerca de algumas semanas/ meses, o organismo é capaz de conter parcialmente a replicação viral através da produção de imunidade específica, quando então os exames de sorologia (ELISA) são capazes de detectar anticorpos anti-hiv. O surgimento da sorologia anti-hiv depende dos níveis de viremia e da capacidade/ velocidade de produção de anticorpos em um indivíduo, podendo variar consideravelmente caso a caso. Normalmente, com o teste ELISA de geração mais recente (3ª ou 4ª geração), pode-se detectar anticorpos anti-hiv em um período mínimo de dias (22-25 dias para 3ª geração e 15 dias para 4ª geração), sendo este período considerado a JANELA IMUNOLÓGICA (Tempo entre a infecção e o surgimento de anticorpos detectáveis). No entanto, como há grande variação interindividual na produção da imunidade humoral e entre os testes utilizados nos diferentes laboratórios, sempre que houver suspeita de infecção aguda pelo HIV com sorologia negativa, deve-se solicitar o teste de detecção de ácido nucleico, ou seja, carga viral para HIV, que será

2 positiva nos primeiros 5 dias de infecção. A infecção pelo HIV resulta em um grande espectro clínico que varia desde portador assintomático até doença avançada com manifestações de doenças oportunistas. A progressão da doença e seus estágios estão diretamente relacionados com a carga viral do HIV (quanto maior a carga viral, mais rápida a evolução) e com a contagem dos linfócitos CD4+ (estágio mais avançado quanto menor o CD4+), respectivamente. A infecção aguda apresenta-se na maioria das vezes como um quadro inespecífico e variável, como uma Síndrome Mononucleose-like. Os primeiros sintomas surgem cerca de 1-6 semanas após a exposição, havendo febre, sudorese, mialgias, anorexia, náusea, faringite não exudativa e diarréia. Além disso, um rash difuso pode estar presente assim como uma linfadenopatia generalizada pode ser comum. O exame físico pode demonstrar além do citado anteriormente hepatomegalia e úlceras orais. Nos casos mais avançados, quando já ocorrem estigmas da imunossupressão, pode-se evidenciar sinais e sintomas que devem dirigir sua hipótese diagnóstica para a infecção pelo HIV como: candidose oral, dermatite seborreica, emagrecimento inexplicado, queilite angular, leucoplasia oral pilosa, cicatriz ou quadro ativo de herpes zoster, prurigo estrófulo difuso, dentre outros. O diagnóstico poderá ser feito através de 4 estratégias diferentes: (1) utilização do teste rápido de amostra sanguínea (TR): nesta situação, caso o teste seja positivo, um segundo teste rápido de metodologia diferente deve ser empregado para confirmar o diagnóstico; (2) utilização de teste rápido em amostra de fluido oral confirmado por teste rápido de amostra de sangue: nesta situação, o primeiro teste rápido positivo determina a necessidade de confirmação pelo segundo teste que deve ser de fabricante diferente; (3) imunoensaio de 3ª ou 4ª geração confirmado por teste molecular (Carga viral): nesta situação, caso haja um primeiro teste positivo como segundo teste negativo, deve ser realizado o Western Blot, pois há a possibilidade do paciente ser um controlador de elite com carga viral indetectável apesar de contaminado pelo HIV; (4) imunoensaio de 3ª ou 4ª geração confirmado por Western blot, Imunoblot ou Imunoblot rápido. Como relatado acima, os pacientes com suspeita de infecção aguda pelo HIV devem realizar um imunoensaio de 4ª geração. No entanto, caso este seja negativo (janela imunológica), deve-se utilizar um teste molecular (carga viral). Infecções Oportunistas Manifestações pulmonares

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4 Manifestações Neurológicas As manifestações de doenças neurológicas no HIV apresentam diversos diagnósticos diferenciais. No entanto, os assuntos mais abordados em prova são a Neurotoxoplasmose e a Meningite criptocócica.

5 Outras patologias relacionadas ao HIV que acometem o SNC são: Linfoma primário do SNC (LPSNC): Geralmente ocorre quando o paciente apresenta CD4+ < 50 cels/mm3, evoluindo em semanas a meses com quadro de confusão, letargia, perda de memória além de sinais focais. A ausência de sintomas constitucionais como febre, ajuda a fazer o diagnóstico diferencial com NTX. O LCR demonstra uma leve pleocitose as custas de células mononucleares além de hiperproteinorraquia (tão alta quanto 590 mg/dl em algumas ocasiões) e hipoglicorraqui (raro). A citologia do líquor pode demonstrar células linfomatosas atípicas ou malígnas e a pesquisa de vírus Epstein-Barr (relacionado com grande parte dos LPSNC em HIV) através de PCR tem uma sensibilidade de 80% para o diagnóstico. A Biópsia está indicada quando não se detecta células linfomatosas no LCR e nem PCR para EBV. Nos exames de imagem é possível observar massas únicas ou múltiplas com alguma captação de contraste, normalmente nodular (pode ocorrer captação anelar como na NTX), sendo frequentemente encontradas no corpo caloso, substância branca periventricular ou no córtex, com edema ao redor e efeito de massa variável. O tratamento é feito com corticóides e radioterapia local associada ou não a quimioterapia além de TARV que melhora consideravelmente a sobrevida dos pacientes. Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva: É causada pelo poliomavirus JC que contamina cerca de 90% dos adultos, mantendo-se quiescente nos rins sem causar doença. No entanto, quando há uma condição de imunossupressão o JCV é reativado e causa uma infecção lítica dos oligodendrócitos levando a desmielinização multifocal no SNC. A doença acomete pacientes com CD4+ < 200 céls./mm3 causando perda de força nos membros, alteração do nível de consciência, ataxia da marcha, sintomas visuais e sinais focais. As lesões podem se localizar em qualquer lugar da substância branca, particularmente nas regiões subcorticais. O LCR é normal, mas pode conter aumento leve de proteína e da celularidade (mononuclear) além de ser possível detectar através de PCR o DNA do vírus JC. Na RM há presença de sinal hiperintenso em T2 e sinal hipotenso na TC. As lesões não captam contraste e não possuem edema nem efeito de massa além de serem frequentemente bilaterais, assimétricas, bem delimitadas e localizadas na substância branca periventricular ou subcortical. Nos casos de não se identificar o vírus JC no LCR está indica a biópsia cerebral. Não há tratamento específico, e esta afecção apresenta um prognóstico muito ruim para o paciente com uma sobrevida média de alguns meses. Manifestações Gastrointestinais Síndromes esofagianas Pacientes com HIV/SIDA estão sob risco de diversas afecções esofagianas como candidíase esofagiana, úlceras por CMV, herpes simples, úlceras idiopáticas do HIV ou até mesmo Doença do

6 Refluxo Gastro-esofágico. Independentemente da etiologia sintomas como disfagia, odinofagia, dor retroesternal, náusea, anorexia e perda de peso podem estar presentes e ocorrem de forma insidiosa, apesar de ser possível a apresentação aguda. O exame físico pode nos dar algumas pistas da etiologia no quadro: nos pacientes com candidíase oral, a causa mais provável de uma disfagia seria candidíase esofagiana, enquanto que em pacientes com retinite ou colite por CMV a causa mais provável seria este vírus. Os pacientes com imunossupressão importante que se apresentam com odinofagia/disfagia, com ou sem candidose oral, devem ser tratados empiricamente para candidíase esofagiana com Fluconazol ( mg/dia). O tratamento presuntivo da infecção por cândida é realizado pois é altamente eficaz e preferível a realização de EDA. Se houver melhora dos sintomas, então o diagnóstico de candidíase é estabelecido empiricamente. Por outro lado, caso não haja melhora em 4-7 dias, deve-se então proceder á Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e realização de biópsia. Um importante dado é que na maioria dos casos em que a terapia empírica para candidíase não é eficaz, a EDA demonstrará lesões ulceradas que podem ter como etiologia CMV, herpes vírus, úlcera idiopática, como outros. À EDA, a candidíase esofagiana apresenta placas esbranquiçadas friáveis que podem envolver todo o esôfago, enquanto as esofagites virais estão associadas com uma mucosa eritematosa e lesões ulceradas. As úlceras por CMV são rasas e isoladas enquanto as por herpes são superficiais e confluentes acometendo a parte distal do esôfago e com lesões em nasofaringe em 38% dos casos, contudo, o diagnóstico só pode ser confirmado com exame histopatológico. As úlceras idiopáticas são semelhantes às causadas por CMV e constituem um diagnóstico de exclusão. No exame histopatológico das biópsias podemos identificar corpúsculos de inclusão viral intracelular nas infecções por CMV e células gigantes multinucleadas nas infecções por herpes simples. Síndromes intestinais: Doença sintomática do intestino permanece sendo uma manifestação comum nos pacientes imunossuprimidos com HIV e podem possuir diversas etiologias infecciosas, farmacológicas ou inflamatórias. As afecções de intestino delgado geralmente cursam com distensão, náuseas, dor

7 abdominal e diarréia intensa e pode estar associados à má absorção e perda ponderal. Paralelamente a colite apresenta dor abdominal em andar inferior do abdômen, urgência e tenesmo com diarreia frequente de pequeno volume. Os parasitas que afetam os pacientes HIV, além dos que afetam as pessoas saudáveis são o Cryptosporidium, Microsporida spp., Isospora e Cyclospora. O CMV é o principal vírus a causar enterocolite, cursando com febre, dor abdominal, diarreia explosiva que pode ser sanguinolenta. A retosigmoidoscopia é diagnóstica e demonstrará psedomembranas formando placas, diversas erosões e ulcerações serpinginosas. A biópsia local demonstrará corpúsculos de inclusão viral intracelular. O tratamento é feito com Ganciclovir (assim como para tratamento de úlceras esofagianas). Nos pacientes com HIV e diarreia persistente, além de história e exame físico, a avaliação diagnóstica deve incluir coprocultura, busca de elementos anormais nas fezes (EAF) como leucócitos (identificação de causas inflamatórias de diarreia como bactérias ou CMV protozoários e micobactérias não estão associados à presença de leucócitos no exame de fezes) e pesquisa para ovos e parasitas. Se estes métodos não forem diagnósticos, o paciente deve então realizar colonoscopia e EDA (em caso de sintomas relacionados ao intestino delgado ou que não foram elucidados pela colonoscopia). Tratamento Recomendações para início de tratamento em pessoas com HIV/AIDS:

8 Esquema Inicial O esquema inicial deve conter 2 Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleos(t)ídeos (ITRN ou NTRI) associados a um inibidor da transcriptase reversa não análogo a nucleosídeos (ITRNN ou NNTRI) ou a inibidor da protease reforçado por ritonavir (IP/r). De acordo com o Ministério da Saúde o esquema preferencial é feito com 2 ITRN + 1 ITRNN, sendo o esquema contendo o IP/r, o esquema de segunda linha, porém a escolha de cada esquema irá depender de características individuais do paciente.

9 Tenha em mente que estes são os esquemas orientados pelo Ministério da Saúde, porém, em nossa prática diária levamos em consideração as características individuais para escolhermos as medicações que melhor se adaptarão à determinado paciente, facilitando sua adesão. Atente também para o fato de que a literatura internacional utiliza outras medicações como as primeiras opções de tratamento: [@@Figura_infec_HIV_9.png@@] Profilaxia Profilaxia Pós-Exposição A indicação de PEP depende de 4 fatores e estará sempre indicada nos casos em que o risco de transmissão do HIV for significante. 1. Tipo de material biológico 2. Tipo de exposição 3. Tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento 4. Status sorológico da fonte e do exposto Material biológico: São materiais biológicos com risco de transmissão de HIV: sangue (ou materiais contendo sangue), sêmen, fluidos vaginais e líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico, líquido amniótico, líquor ou líquido articular). Não são considerados materiais de risco: suor, lágrimas, fezes, urina, vômitos, secreções nasais, saliva (exceto em ambiente odontológico) à se houver presença de sangue nesses materiais há risco de transmissão, conforme apontado acima.

10 Exposição: Com Risco: percutânea (agulha ou materiais perfuro-cortantes); mucosa (sexual, olhos, nariz e boca); cutâneas em pele não íntegra; mordeduras com presença de sangue (avaliar o risco tanto de quem sofreu a mordida como de quem mordeu) Sem risco: cutâneas sem lesões; mordedura sem sangue. Tempo: Idealmente a profilaxia pós-exposição deve ser iniciada nas primeiras duas horas após o acidente. Contudo, pode-se iniciar o esquema ARV até 72 horas após a exposição levando-se em consideração que quanto mais tarde se iniciar as medicações, menor a chance de sucesso do esquema. Sorologia da fonte e do exposto: Sempre devemos considerar este dado na indicação da profilaxia nas situações consideradas de risco. A profilaxia não estará indicada quando a pessoa exposta já for sabidamente HIV ou quando a infecção for descartada na fonte. Primeiro devemos avaliar o status sorológico do exposto: Positivo: PEP não recomendada Negativo: avaliar status da fonte Não possível realização: avaliar status da fonte Status da Fonte: Negativo: PEP não recomendada Positivo: PEP indicada Realização não foi possível/ : PEP indicada Para fins de diagnóstico na situação de exposição de risco, devemos utilizar o teste rápido (resultado em 30 min) e seguir o fluxo de diagnóstico exposto no início deste capítulo (TR1 + TR2). Esquema para PEP: O esquema preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil para qualquer exposição de risco independente do material biológico ou da via de exposição é: TDF + 3TC + ATZ/ O tempo de tratamento é de 28 dias e o indivíduo exposto deve ser acompanhado ambulatorialmente realizando exames laboratoriais (Hemograma completo, ureia, creatinina, glicose, TGO, TGP) e sorologias (anti-hiv 1 e 2) pelas 12 semanas subsequentes de acordo com o

11 cronograma estabelecido pelo ministério da saúde.