A ÉDIC A M IC CLÍN CSI INFECTOLOGIA VOL. 1

Transcrição

1 SIC CLÍNICA MÉDICA INFECTOLOGIA VOL. 1

2 Autoria e colaboração Durval Alex Gomes e Costa Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Maria Daniela Di Dea Bergamasco Graduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disciplina de Infectologia. Assessoria didática Fabrício Martins Valois Atualização 2017 Durval Alex Gomes e Costa

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Imunologia noções gerais e aplicações em Infectologia Introdução Definições básicas em Imunologia Tipos de imunidade Imunodeficiências Imunidade mediada por células Resumo Capítulo 2 - Patogênese do HIV e AIDS Introdução Conhecendo o vírus Transmissão do HIV Epidemiologia Patogênese...33 Resumo...37 Capítulo 3 - Infecção pelo HIV e AIDS Tipos de infecção HIV agudo síndrome do HIV agudo Diagnóstico Resumo...48 Capítulo 4 - Manifestações oportunistas na AIDS Doenças oportunistas Doenças oportunistas específicas Sistemas nervosos central e periférico Doenças pulmonares associadas ao HIV Doenças gastrintestinais associadas ao HIV Manifestações dermatológicas Lesões oculares associadas ao HIV Outros órgãos acometidos...80 Resumo...81 Capítulo 5 - Tratamento do HIV/AIDS Tratamento antirretroviral Síndrome de reconstituição imune HIV e transmissão vertical Profilaxias no HIV E a cura? Resumo Capítulo 6 - Doenças sexualmente transmissíveis Sífilis adquirida Cancro mole Uretrite gonocócica Linfogranuloma venéreo Donovanose Herpes genital Infecção pelo HPV Abordagem sindrômica Resumo Capítulo 7 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central D e fi n i ç ã o Fisiopatologia Apresentação clínica Etiologia Complicações e prognóstico Diagnóstico Tratamento Quimioprofilaxia das meningites bacterianas Imunização ativa Resumo Capítulo 8 - Sepse Introdução Manifestações clínicas Diagnóstico etiológico Tratamento Febre de origem indeterminada Resumo...175

5 Capítulo 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa Introdução Epidemiologia Virologia e fisiopatologia Manifestações clínicas Complicações Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 10 - Toxoplasmose Introdução Etiologia e transmissão Imunocompetentes Imunossuprimidos Pacientes com AIDS Toxoplasmose ocular em imunocompetentes Toxoplasmose congênita Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 11 - Citomegalovírus Introdução Infecção aguda Infecção em AIDS Infecção em transplantados Infecção congênita Tratamento Resumo

6 Rodrigo Antônio Brandão Neto Durval A. G. Costa Carolina dos Santos Lázari Este capítulo aborda um importante tema da Infectologia: as meningites, cuja etiologia pode ser bacteriana, viral ou fúngica, sendo as causadas por bactérias as mais graves. Em adultos, as principais bactérias causadoras de meningite bacteriana são S. pneumoniae (mais frequente na maioria do país) e N. meningitidis, enquanto nas formas virais os agentes mais envolvidos são os enterovírus (ecovírus ou coxsackie tipos A e B). Os sintomas de meningite geralmente incluem cefaleia, prostração, letargia ou irritabilidade, febre, meningismo, náusea e vômitos, variando sua intensidade de acordo com a causa, bacteriana ou viral. O diagnóstico leva em conta o quadro clínico e os achados no exame do liquor, e o tratamento é feito com antibioticoterapia nas meningites bacterianas, com ceftriaxona 2g IV, 12/12h, ou cefotaxima 2g IV, 4/4h, em pacientes de até 50 anos, e com ampicilina 2g IV, 4/4h + ceftriaxona 2g IV, 12/12h, em pacientes acima de 50 anos. 7 Meningite e outras infecções do sistema nervoso central

7 136 sic infectologia 1. Definição Importante A presença ou ausência de função cerebral normal é importante para distinguir entre meningite e encefalite. Pacientes com meningite apresentam função cerebral normal. Na encefalite, é esperada alteração da função cerebral, incluindo estado mental alterado, déficit motor ou sensorial, alterações de personalidade e/ou comportamento e hemiparesias. As meninges são membranas de tecido conjuntivo que revestem o Sistema Nervoso Central (SNC), a fim de lhe conferir proteção mecânica e barreira físico-química. De fora para dentro, compreendem a dura- -máter, a aracnoide e a pia-máter. A meningite é uma doença inflamatória das leptomeninges (pia-máter e aracnoide), que acomete esses envoltórios e o espaço subaracnóideo, que contém o líquido cerebrospinal. O processo é craniospinal, comprometendo o sistema ventricular, o canal vertebral e as cisternas da base do crânio, e pode acometer os nervos cranianos. Os principais agentes são as bactérias e os vírus, mas podem ainda ser ocasionadas por parasitas e fungos. As encefalites, por sua vez, são infecções agudas do parênquima nervoso que determinam febre, cefaleia, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, sinais de acometimento focal cerebral (déficits motores, afasia, assimetria de reflexos, alterações da coordenação etc.) São causadas, principalmente, por infecções virais. 2. Fisiopatologia Em situações propícias, os agentes de infecção ou colonizantes das vias aéreas invadem a mucosa respiratória e, por via hematogênica, alcançam as meninges, onde se multiplicam e estimulam um processo inflamatório. Dica Deve-se pensar em meningite sempre que um paciente apresenta febre e manifestações neurológicas, sobretudo se existe uma história pregressa de outra moléstia infecciosa ou de traumatismo cranioencefálico (TCE). O prognóstico depende do intervalo entre o aparecimento da enfermidade e a instituição da terapia antimicrobiana. Figura 1 - Disposição das meninges e ilustração de uma meninge inflamada, neste caso, com acometimento encefálico Além disso, as infecções do trato respiratório superior, otite aguda (ou mastoidite) ou pneumonia podem acompanhar ou anteceder o quadro clínico. Em crianças, otite, sinusite, pneumonia e celulite periorbitária são situações predisponentes. 3. Apresentação clínica A manifestação clínica usual é o início agudo de febre, cefaleia holocraniana, rigidez de nuca e vômitos. Em geral, a doença progride de maneira rápida. Ocasionalmente, o início é menos agudo, com sinais meníngeos presentes por alguns dias ou 1 semana. A tríade de febre, rigidez de nuca e alteração de estado mental, que é a manifestação clássica da meningite bacteriana, acontece em apenas 60% dos casos.

8 Carolina dos Santos Lázari Durval A. G. Costa A toxoplasmose é uma doença causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, cuja infecção pode acontecer pela ingestão de oocistos ou bradizoítos presentes em carne crua ou mal passada de animais infectados, como porcos e carneiros. A manifestação clínica principal é a linfadenopatia cervical, e o tratamento é feito para casos muito sintomáticos, utilizando-se sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico. A infecção é especialmente importante nos pacientes com AIDS, nos quais ocorre na forma de neurotoxoplasmose, e nas gestantes em fases iniciais da gestação, nas quais ocorre a transmissão vertical para o feto, causando malformações diversas como coriorretinite, cegueira, epilepsia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, anemia, icterícia, microcefalia, calcificações cerebrais difusas, hidrocefalia etc. 10 Toxoplasmose

9 188 sic infectologia 1. Introdução A toxoplasmose é uma doença sistêmica causada pelo protozoário Toxoplasma gondii. Apesar de a infecção por esse parasita ser altamente prevalente em todo o mundo, a incidência de manifestações clínicas é baixa, com habitual ocorrência no momento da infecção aguda, de caráter benigno e autolimitado. Por outro lado, a doença pode ser grave em indivíduos imunodeprimidos e em crianças que adquirem a infecção por transmissão materno-fetal. 2. Etiologia e transmissão O T. gondii é um protozoário coccídeo que parasita felídeos como hospedeiro definitivo, mas pode causar infecção em humanos, que desempenham o papel de hospedeiros intermediários. As formas evolutivas mais importantes no ciclo do parasita são os oocistos, os taquizoítos e os bradizoítos. Os oocistos são as formas de resistência eliminadas no ambiente pelos felinos juntamente com as fezes, podendo ser ingeridos pelo homem. Os taquizoítos são as formas capazes de se multiplicar rapidamente por reprodução assexuada no ser humano, presentes na infecção ativa, seja na corrente sanguínea durante a infecção primária, seja nos tecidos, na doença de reativação. Já os bradizoítos se reproduzem lentamente no interior de cistos teciduais. Sua importância reside no fato de servirem como fonte de infecção para o homem, quando ingeridos na carne crua ou mal cozida de animais infectados sobretudo porcos e carneiros. Além disso, também podem estar presentes em tecidos humanos principalmente músculos, retina e Sistema Nervoso Central (SNC), formando cistos que podem dar origem à doença por reativação. Figura 1 - Ciclo de vida do Toxoplasma gondii

10 SIC INFECTOLOGIA VOL. 1 - REVALIDA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Imunologia noções gerais e aplicações em Infectologia Cap. 2 - Patogênese do HIV e AIDS Cap. 3 - Infecção pelo HIV e AIDS Cap. 4 - Manifestações oportunistas na AIDS Cap. 5 - Tratamento do HIV/AIDS Cap. 6 - Doenças sexualmente transmissíveis Cap. 7 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central Cap. 8 - Sepse Cap. 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa Cap Toxoplasmose Cap Citomegalovírus Cap. 1 - Imunologia noções gerais e aplicações em Infectologia Cap. 2 - Patogênese do HIV e AIDS Cap. 3 - Infecção pelo HIV e AIDS Cap. 4 - Manifestações oportunistas na AIDS Cap. 5 - Tratamento do HIV/AIDS Cap. 6 - Doenças sexualmente transmissíveis Cap. 7 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central Cap. 8 - Sepse Cap. 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa Cap Toxoplasmose Cap Citomegalovírus As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

12 Questões Infectologia Imunologia noções gerais e aplicações em Infectologia UFPR 1. Assinale a alternativa em que todos são critérios diagnósticos para imunodeficiência primária: a) amigdalites de repetição, infecção de vias aéreas superiores frequentes, mais de 3 pneumonias em 1 ano b) diarreia crônica, infecção urinária de repetição, otite crônica com derrame, meningite e artrite séptica c) história familiar, poliendocrinopatias, diarreia crônica, candidíase persistente e linfopenias d) plaquetopenias com plaquetas pequenas, ausência de cicatriz do BCG, pneumonia por bactérias atípicas, osteomielite e) infecção urinária de repetição, amigdalites com pouca resposta ao tratamento com antimicrobianos, presença de estigmas genéticos, abscesso hepático Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFT 2. Células T CD4+ que respondem a patógenos intracelulares pelo recrutamento e pela ativação de células fagocitárias são chamadas: a) NKT b) apresentadoras de antígenos c) Th1 d) Th2 e) linfócitos T citotóxicos de 1,75m. O parâmetro que não sugere o diagnóstico de desnutrição do paciente é: a) albumina sérica de 3,8mg/dL b) creatinina sérica de 0,2mg/dL c) espessura da dobra cutânea tricipital de 2cm d) hiperceratose folicular e glossite evidenciadas no exame físico e) história clínica de diarreia crônica e perda de peso não intencional Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FMUSP-RP 4. Cerca de 30 a 40% dos pacientes infectados pelo vírus HIV irão desenvolver neoplasia maligna ao longo da vida. Dentre os tumores mais comuns destacam-se o sarcoma de Kaposi, o linfoma não Hodgkin e o carcinoma de colo de útero. A patogênese que explica esse alto risco de câncer é: a) inserção do genoma viral em pontos críticos do genoma celular levando à formação de proteínas quiméricas que são pró-carcinogênicas b) as células infectadas pelo vírus HIV contêm oncogenes que transcritos levam ao desenvolvimento do câncer c) a transcriptase reversa do vírus HIV ativa muitos oncogenes durante a replicação viral, os quais vão desencadear o processo de carcinogênese d) a infecção pelo vírus HIV causa imunodeficiência no indivíduo Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Infectologia Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Infecção pelo HIV e AIDS Patogênese do HIV e AIDS UNIRIO 3. Ao internar um paciente portador do vírus da imunodeficiência adquirida humana (HIV), o residente deparou com quadro de emagrecimento importante. Havia relato de diarreia crônica e peso atual de 45kg e altura INEP - REVALIDA 5. Uma mulher de 23 anos, casada, do lar e nuligesta, iniciou atividade sexual há 3 anos, após casamento. No momento, essa mulher está em tratamento para condilomatose vulvar em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) e apresenta boa evolução. Ela não mantém relações extraconjugais, seu marido é saudável e não tem histórico de Doença Sexualmente Transmissível (DST) e/ou uso

13 Comentários Infectologia Imunologia noções gerais e aplicações em Infectologia Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta. O que é mais importante na deficiência de imunodeficiência primária é a história familiar, que está em falta nessa alternativa. As infecções descritas podem ocorrer nas deficiências de imunoglobulinas. b) Incorreta. Novamente, faltou falar de história familiar de infe cções de repetição. Convém lembrar que quadros de artrites sépticas podem ocorrer nas agamaglobulinemias. c) Correta. É essa a resposta, principalmente porque, além das infecções de repetição, o ponto-chave é a história familiar, 1º aspecto para investigação de uma imunodeficiência primária. d) Incorreta. Faltou a história familiar, mais uma vez. e) Incorreta. Estigmas genéticos não são o mesmo que história familiar. Algumas imunodeficiências são acompanhadas de síndromes, o que pode ocasionar estigmas genéticos. Isso, entretanto, é diferente de história familiar. Gabarito = C Questão 2. Analisando as alternativas: a) Incorreta. As células NKT nada mais são do que os linfócitos natural killers iniciais no processo de resposta imunológica inata, que não tem estímulo celular por CD4. b) Incorreta. As células apresentadoras de antígenos recebem o nome de APC (Antigen-Presenting Cells) e também fazem parte da resposta inata para gatilho da célula. c) Correta. As células Th1 medeiam a resposta celular que ocorre a partir do CD4 naïve. São elas as responsáveis pela resposta celular específica, por meio da ativação de fagócitos para a aniquilação do antígeno. d) Incorreta. As células Th2 são responsáveis pela resposta humoral, que não medeia a ativação de fagócitos, mas de resposta inespecífica com inflamação difusa. e) Incorreta. Os linfócitos T citotóxicos são mediadores de resposta celular, mas não têm ação a partir do CD4. Gabarito = C Patogênese do HIV e AIDS Questão 3. O valor de albumina normal está acima de 3,5mg/dL. A questão obriga a decorar alguns valores, importantes na prática diária de um médico. A alternativa a é a resposta, pois um desnutrido teria albumina com valor bem abaixo de 3,5. Creatinina mede a quantidade de massa muscular. Um valor de 0,2 indica desnutrição grave com consumo de proteínas e redução drástica de massa muscular. Ainda que o aluno não saiba que o valor normal de dobra cutânea tricipital estaria bem acima de 0,2, ele saberia que o valor de albumina está normal. Hiperceratose folicular e glossite são sinais de hipovitaminose e desnutrição energético-proteica. E diarreia crônica leva a perda de peso cronicamente, com desnutrição. Gabarito = A Questão 4. Historicamente, a principal causa de tumores associados ao HIV é a diminuição de imunidade celular, com consequente facilitação de outras infecções (virais em sua maioria) que possam causar tumores com maior facilidade (é o caso do vírus herpes 8 levando ao sarcoma de Kaposi ou do Epstein-Barr e HTLV levando a linfomas, e o próprio HPV, com maior incidência de câncer de colo de útero quando associado à imunodepressão). No entanto, recentemente houve crescimento de hipótese que o próprio HIV, mesmo em pacientes com valores de linfócitos T CD4 alto por longos períodos de tempo, poderia causar aumento de incidência de tumores, principalmente do linfoma. Este fato estaria associado à característica do HIV de se misturar ao material genético da célula parasitada (não só linfócitos T CD4) levando a uma maior facilidade de erros de codificação com o passar dos anos. Entretanto, mais estudos são necessários antes de confirmar tal hipótese. Gabarito = D Infecção pelo HIV e AIDS Questão 5. A paciente já tem diagnóstico definitivo de HIV, o que indica que ela deverá iniciar acompanhamento com atendimento especializado. Como na UBS não há este atendimento, deve ser feito encaminhamento para a unidade de saúde de referência especializada para o tratamento. Lembre-se: 2 amostras positivas para HIV com pelo menos 1 teste confirmatório (no caso, foi feito o western blot), fecham o diagnóstico de HIV. Portanto, não será necessário fazer novas amostras de HIV. Os exames de CD4 e carga viral deverão ser pedidos pela equipe da unidade referenciada. Gabarito = C Infectologia Comentários