Dr. Carlos Senne IMPORTÂNCIA DO ESTUDO DO LÍQUOR NAS INFECÇÕES DE SNC

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1 IMPORTÂNCIA DO ESTUDO DO LÍQUOR NAS INFECÇÕES DE SNC P R O F. I N S T R U T O R D A F C M S A N T A C A S A D E S Ã O P A U L O M É D I C O R E S P O N S Á V E L P E L O S E R V I Ç O D E L C R D O H O P. A L B E R T E I N S T E I N - SP C O O R D E N A D O R DO L A B. D E L Í Q U O R DO I. I. E M Í L I O. R I B A S - SP D I R E T O R P R E S I D E N T E D O L A B. S E N N E L Í Q U O R D I A G N Ó S T I C O Dr. Carlos Senne

2 INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Caracterizadas pela Diversidade Comuns Agudas Possuem tratamento Triviais Raras Crônicas Ainda sem tratamento específico Fatais

3 MENINGITES - CAUSAS Bactérias Vírus Fungos Doenças Sistêmicas Fármacos Outras causas

4 Fungos Vírus Bactérias MENINGITES - ETIOLOGIAS Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae e tipo B Haemophilus influenzae b Stafilococcus sp Listeria monicytogenes Micobacteria tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Treponema pallidum Enterobacterias Enterovírus Família Herpes: HSV 1/2 VZV, EBV, CMV Adenovírus Arbovirus: Dengue HIV Influenza tipo A e B JC virus BK virus Candida albicans e parapsilosis Criptococcus neoformans Aspergilos spp. Sporothrix schenkii Zygomycetes ssp Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Blastomyces dermatitides Pseudoallescheria boudii Paracoccidioides brasiliensis

5 Fármacos Outras Causas Doenças Sistêmicas MENINGITES - ETIOLOGIAS Neoplasias Encefalites Límbicas Doença de Lyme Sarcoidose Lúpus eritematoso sistêmico Granulomatose de Wegener Vasculites do SNC Doença de Behçet Neoplasia leptomeníngea Paquimeningite hipertrófica Meningite de Mollaret Angiite isolada do SNC Meningite linfocítica benigna crônica Vogt-Koyanagi-Harada Meningite química Associada à drogas Colas Pericárdio de Boy Doença de Fabry Síndrome de Sjögren Infecção parameníngea Antiinflamatórios não esteroides (AINEs) Sulfametazol-Trimetoprim Azatioprina IG Ev Isoniazida MTX por via QT intratecal Vacinação Alopurinol Aracnoidite Síndromes pós-infecciosas Parasitas: Acanthamoeba spp. Angiostrongylus cantonensis Coenurus cerebralis Entamoeba histolytica Gnathostoma spinigerum Schistosoma spp Taenia solium Trichinella spiralis Toxoplasma gondii Trypanosoma spp. Strongyloides Stercoralis

6 CONCEITOS Essencial para o diagnóstico: Punção Liquórica QUADBECK: LCR para investigação de processos mórbidos do SNC: sentinela diagnóstica.

7 INDICAÇÕES DA COLETA Doenças que acometam o SNC e seus envoltórios. Processo Inflamatório: Infeccioso Autoimune Processo hemorrágico Processo neoplásico

8 CONTRA INDICAÇÕES Absolutas: HIC com sinais neurológicos de herniação Lesão infectada no local da punção. Uso de anticoagulantes: Relativas Coagulopatias Agitação psico-motora

9 ANTI-COAGULANTES

10 agregação plaquetária induzida pelo ADP PRADAXA Dabigatran / Etexilato de dabigatran 1-2x/dia ANTI-COAGULANTES ClCr>60ml/min: Pró farmaco, 14h ClCr Vo Inibidor direto da Trombina [Plasm] max: 2h 12-14h 30-60ml /min: 18h ClCr 15-30ml /min: 28h Nenhum Fx renal normal (ClCr>80): 48horas Fx renal alterada: CLCr50-80: >72 horas CLCr30-50: >96 horas (Clcr<30ml/min: Não está indicado) LIXIANA Edoxaban 1x/dia Vo ARIXTRA REFLUDAN XARELTO Fondaparinux Lipirudina Rivoraxaban 2,5mg/dia Até 10mg/dia para pac >100Kg 0,15mg/Kg/h (monitora pelo TTPa) 2,5mg 1-2x/dia TICLID Ticlopidina 250mg 2x/dia VO MAREVAN, COUMADIN, WARFARIN SC EV Vo Varfarina 2 a 5mg / dia Vo Ativador do inibidor do fator Xa Antitrombina III Anánologo a irudina Inibidor do Fator Xa Inibidor irreversível da ativação das plaquetas. Antagonista de Vit K (II, VII, IX, X) [Plasm] max: 1-2h 6-12h Nenhum Parar a medicação 12-24h antes Rápidamente absorvido [Plasm] max: 2h Rápidamente absorvido [Plasm] max: 2 a 4h Nenhum Parar a medicação pelo menos 18-24h antes. 60 MIN Excreção e metabolismo renal 100% 0 Nenhum Parar a medicação pelo menos 6h Jovens: 5-9h Idosos: 11-13h ClCr>60ml/min: Parar a medicação 12-24h antes 8,5h Jovens: Parar a medicação pelo Nenhum ClCr 30-60ml menos 12h antes. Idosos: /min: 9h Parar a medicação 15h antes. ClCr 15-30ml /min: 9,5h [Plasm] max: h XX XX XX Absorção gastrointestinal imediata [Plasm] max: 60min 36-48h XX XX Vitamina K Parar a medicação pelo menos 10 DIAS antes. Parar a medicação por pelo menos 2 dias (48H)

11 CARACTERÍSTICAS INICIAIS Paciente Normal Mn Viral Mn Bacteriana BK / TB Fúngica Aspecto Límpido / Incolor Límpido / Incolor Turvo/ Opalescent e / Purulento Li / Turvo Li / Turvo Celularidade (nº/mm 3 ) 0 3 (5) <500 >500 <500 Normal ou <500 Diferencial - Predomínio LM (inicial PMN) Predomínio de PMN Predomínio LM Predomínio LM 6 a 48h

12 BIOQUÍMICA Paciente Normal Mn Viral Mn Bacteriana TB Fúngica Proteína mg/dl Normal ou levemente aumentada Elevada (>200mg/dL) Elevada (>300) Normal ou levemente aumentada Glicose mg/dl (ou 2/3 da sérica) Normal Hipoglicorraquia <40 <30 Normal ou <40 Lactato Até 20mg/dL Normal Aumentado - -

13 Sangue TCE AG Bainha de Mielina AG Invasão Local Colonização Lesão Endotelial - Quebra da BHL Produção de Citocinas Invasão Meníngea Sangue IL-8 IL-6 IL-1 TNF BHL LCR

14 Sangue BHL LCR Aumento da permeabilidade da BHE Edema vasogênico Inflamação de espaço sub-aracnóide Queda na reabsorção de LCR Hidrocefalia Edema intersticial Edema Citotóxico Vasculite Cerebral Infarto cerebral Queda no fluxo cerebral Sequelas Aumento da Pressão IC R.I.P.

15 RESPOSTA IMUNE CELULAR/HUMORAL AG Fagócito B Imunidade Humoral AC Específicos Imunologias Hemaglutinação Imunofluorescência Elisa Látex TH CD4 90% TH CD8 Imunidade Celular Inespecíficos Índice IgG Ig Total EFP Bandas Oligoclonais TH1 Citocinas Pró inflamatórias: INF-alfa INF-gama il-2 Lesões Inflamatórias TH 2 Citocinas Mediadoras: il4 il5 il6 il9 il10 il13

16 Neuroinfecção - PCR

17 REAL TIME PCR Baseado na detecção e quantificação de um sinal fluorescente Amplificação e detecção: monitorada em tempo real (simultaneamente) Ciclos mais rápidos Requer menos material: 1000x menos DNA que demais ensaios (3 picogramas = 1 genoma) Confirmação da amplificação específica (análise de curva de melting) + Específico: Utilização de sondas direcionadas que tornam o ensaio altamente específico + Sensível: até 7x mais quando comparado com o PCR tradicional. + Reprodutibilidade. Elimina a contaminação no laboratório.

18 GENEXPERT SYSTEM Sistema de biologia molecular inteiramente automatizado Exames realizados em cartuchos específicos Sistema de rápida resposta (resultados em 1 a 2 horas)

19 Neuroinfecção - PCR

20 NEUROINFECÇÃO - PCR

21 BIOLOGIA MOLECULAR ROL PCR Lista de PCR disponíveis Enterovírus (Painel) Coxsaekie Echovírus Poliovírus Família Herpes vírus: Herpes simples 1 Herpes simples 2 Herpes virus 3: Varicela Zoster Herpes virus 4: Epstein-Barr Herpes virus 5: CMV Herpes vírus 6, 7 e 8 HIV HTLV I e II Micobacterium sp Mycobacterium tuberculosis Toxoplasmose Histoplasmose Adenovirus JC Vírus BK Virus Borrelia Dengue Parvovírus B19 Sarampo West Nillo

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24 NEUROINFECÇÃO PARASITAS

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27 ESPECTROMETRIA DE MASSA Ionização por dessorção a laser assistida por matriz -Tempo de vôo (MALDI-TOF) Tempo de vôo Detector amostra Karas & Hillkamp (1998) 27

28 MALDI-TOF EM ETAPAS 6) Identificação da espécie 5) Interpretação dos dados 4) Geração de um Espectro protéico 3) Inoculação na placa de MALDI-TOF 2) Seleção da Amostra: 1) Microrganismo desconhecido? Colônia LCR

29 J Prev Med Hyg Jun;53(2):85-8

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31 TRYPANOSOMA CRUZI

32 Alta incidência do caramujo também em Ubatuba-SP

33 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS Desordens neurológicas Associadas à presença de doença neoplásica, mas não causadas por efeito local nem mesmo por metástases. Aproximadamente 1% dos pacientes com neoplasias.

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35 SINDROMES PARANEOPLÁSICAS Estas síndromes estão mais associadas as seguintes neoplasias Tumores pulmonares de células pequenas Tumores ginecológicos (Teratoma de ovário) Linfoma não Hodgkin Em 60% a 70% dos casos a síndrome precede o tumor. Mas pode ser concomitante ou posterior ao diagnóstico tumoral.

36 SINDROMES PARANEOPLÁSICAS Exame do LCR Pode ser normal ou inflamatório: 3 a 75 células/mm3 Proteína de 50 a 100mg/dl Glicose normal O líquor pode ser útil tanto no diagnóstico como no acompanhamento evolutivo do processo e do tratamento. Current Pharmaceutical Design, 2012, 18, 4518-

37 Síndrome Clínica Anti-corpo Tumor Associado Anti-Hu Múltiplo (>TPPC) ANNA Múltiplo (>tu ginecol) Polineuropatia neoplásica Anti-CV2/CRMPS Câncer pulmão ANNA-3 TPPC Anti-Sinaptofisina TPPC Anti-SOX1 TPPC Anti-Hu TPPC Degeneração cerebelar Anti-ANNA-3 TPPC neoplásica Anti-Yo Ca mama e ovário Anti-Tr LNH Sind. da Pessoa Rígida Anti-Anfisina TPPC, mama Anti-GAD Nenhum tu relacionado Opsoclônus-Mioclônus Anti-Ri Mama. TPPC Anti-Hu Neuroblastoma, TPPC Anti-Hu TPPC Anti-Ma Ca de testículo Anti-PCA-2 TPPC Encefalite límbica Anti-CV2/CRMPS TPPC Anti-NMDA Tertoma de ovário Anti-Lgil TPPC Anti-Caspr2 TPPC Anti-Hu Múltiplo (>TPPC) Encefalomielite Anti-Ma Ca de testículo Anti-PCA-2 TPPC Anti-recoverin Retinopatia associada ao Anti-transducin câncer Anti-α-enolase TPPC e outros Pseudo-obstrução gastrointestinal Anti-Hu TPPC Coreia paraneoplásica Anti-CRMP5 Câncer de pulmão

38 PAINEIS PARANEOPLÁSICOS Paraneoplas Autoantibody Eval, LIQUOR ANNA-1 ANNA-2 ANNA-3 AGNA-1 PCA-1 PCA-2 PCA-Tr Amphiphysin Ab CRMP-5-IgG ANN1C Anti-Neuronal Nuclear Ab ANN2C Anti-Neuronal Nuclear Ab ANN3C Anti-Neuronal Nuclear Ab AGN1C Anti-Glial Nuclear Ab PCA1C Purkinje Cell Cytoplasmic Ab Type 1 PCA2C Purkinje Cell Cytoplasmic Ab Type 2 PCTRC Purkinje Cell Cytoplasmc Ab Type Tr 1 AMPHC Amphiphysin Ab CRMC CRMP-5-IgG Paraneoplas Autoantibody Wblot CRMP-5-IgG Western Blot GD65C GAD65 Ab Assay ABLTC Amphiphysin Western Blot NMOCC NMO/AQP4-IgG CBA

39 PAINEIS PARANEOPLÁSICOS Paraneoplastic Autoantibody Eval, Soro ANNA-1 ANNA-2 ANNA-3 AGNA-1 PCA-1 PCA-2 Amphiphysin Ab CRMP-5-IgG Striational (Striated Muscle) Ab Also used by tests: STR P/Q-Type Calcium Channel Ab Numeric nmol/l N-Type Calcium Channel Ab Numeric nmol/l ACh Receptor (Muscle) Binding Ab Numeric nmol/l Also used by tests: ARBI AChR Ganglionic Neuronal Ab Neuronal (V-G) K+ Channel Ab, S Numeric nmol/l ANN1S Anti-Neuronal Nuclear Ab, Type 1 ANN2S Anti-Neuronal Nuclear Ab, Type 2 ANN3S Anti-Neuronal Nuclear Ab, Type 3 AGN1S Anti-Glial Nuclear Ab, Type 1 PCABP Purkinje Cell Cytoplasmic Ab Type 1 PCAB2 Purkinje Cell Cytoplasmic Ab Type 2 PCATR Purkinje Cell Cytoplasmic Ab Type Tr 1 AMPHS Amphiphysin Ab CRMS CRMP-5-IgG STR Striational (Striated Muscle) Ab CCPQ P/Q-Type Calcium Channel Ab CCN N-Type Calcium Channel Ab ARBI ACh Receptor (Muscle) Binding Ab GANG AChR Ganglionic Neuronal Ab VGKC Neuronal (V-G) K+ Channel Ab

40 PAINEIS PARANEOPLÁSICOS Painel Paraneoplásico no Liquor: AGNA-1 Anfifisina ANNA-1 ANNA-2 ANNA-3 Anti NMDA CRMP-5 IgG PCA-1 PCA-2 PCA-Tr R$ 2.200,00

41 PAINEIS PARANEOPLÁSICOS Painel Paraneoplásico no Soro: AGNA-1 ANNA-1, ANNA-2 ANNA-3 PCA-1, PCA-2, PCA-Tr Antifisina CRMP-5, CV 2 Anti VGKC, Anti-Tr Músculo Estriado AC Ligadores do Cálcio tipos P/Q e N AC Ligadores do Receptor de Acetilcolina AC Ligadores do Receptor Gangliônico Neuronal de Acetilcolina AC Ligadores do Canal de Potássio Neuronal (V-G) Anti NMDA R$ 4.000,00

42 PAINEIS ENCEFALOPATIAS Encefalopatias, Painel no Liquor: AGNA-1 Anfifisina ANNA-1, ANNA-2, ANNA-3 PCA-1, PCA-2, PCA-Tr, CRMP-5, AMPA-R, GABA-BR Anti NMDA e Anti GAD 65 R$ 5.187,00

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44 OBRIGADO