MENINGOENCEFALITES. Dra. Joelma Gonçalves Martin Departamento de pediatria Faculdade de Medicina de Botucatu- UNESP

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1 MENINGOENCEFALITES Dra. Joelma Gonçalves Martin Departamento de pediatria Faculdade de Medicina de Botucatu- UNESP

2 MENINGOENECEFALITE DEFINIÇÃO Meningite é um processo inflamatório do espaço subaracnóide e das membranas leptomeníngeas ngeas (pia-aracnóide) aracnóide) ) que envolvem o encéfalo e a medula espinhal, podendo atingir outras estruturas do SNC, o que justifica a denominação de meningoencefalite

3 ETIOLOGIA MENINGOENCEFALITE Período neonatal: E.coli, Streptoccus B, Listeria Entre 2 meses e 5 anos: N. meningitidis, S.pneumoniae,, H.influenzae Pacientes com derivações liquóricas: S.aureus, S.epidermidis, gram-negativos Pacientes imunocomprometidos: : gram-positivos, gram-negativos, vírus, v fungos e micobactérias

4 Meningites: distribuição percentual por etiologias, SP 2003 Virais: 49,8% Bacterianas não especificadas: 20,6% Doença a meningocócica: cica: 11,1% Outras: 7,6% S. pneumoniae: : 5,3% Não especificadas: 5 % H.influenzae: : 0,6% n=9115 casos Fonte: CVE- 15/04/2004

5 MENINGOENCEFALITES: AGENTES

6 MENINGOENCEFALITES: AGENTES

7 MENINGITES BACTERIANAS: importância Elevada incidência de complicações e sequelas Alta mortalidade Maioria dos casos em crianças as < 5 anos

8 MENINGITES BACTERIANAS: FISIOPATOGENIA

9 MENINGITES BACTERIANAS: FISIOPATOGENIA Infarto cerebral Aumento da pressão intracraniana Hidrocefalia Aumento dos valores de proteína Hipoglicorraquia

10 Meningoencefalites bacterianas: epidemiologia Neisseria meningitidis (meningococo) Sorogrupos existentes: A, B, C, Y, W135 Sorogrupos prevalentes: B (60%) e C (40%) Letalidade: 20%; > 50 % em meningococcemia sem meningite Não há h imunidade cruzada entre os sorogrupos Sazonal: meses de inverno Risco de doença a invasiva em familiares: 400 a 800 vezes maior que população geral

11 DOENÇA A MENINGOCÓCICA CICA

12 DOENÇA A MENINGOCÓCICA CICA

13 DOENÇA A MENINGOCÓCICA CICA DOENÇA A MENINGOCÓCICA CICA POR SUBGRUPO

14 MENINGOENCEFALITE BACTERIANA: EPIDEMIOLOGIA Streptococcus pneumoniae (pneumococo) Mais de 90 sorotipos Brasil: 15 sorotipos causam 90% das meningites pneumocócicas cicas Taxa de colonização das VAS: 25-50% 50% em < 5 anos Transmissão: contato direto através s de gotículas respiratórias rias Letalidade: 30% (lactentes jovens e idosos) Elevada morbidade: sequelas neurológicas Cepas resistentes à penicilina: 25-30% Grupos de > risco:falciforme, Hodgkin, AIDS, Sd. Nefrótica, esplenectomizados

15 MENINGITE PNEUMOCÓCICA CICA

16 MENINGITE PNEUMOCÓCICA CICA

17 MENINGOENCEFALITE BACTERIANA: EPIDEMIOLOGIA Haemophilus influenzae ( Hib) Hib: : doença a invasiva (sepse,, meningite, artrite séptica, s epiglotite,, celulite, pneumonia ) Taxa de colonização VAS: 2 a 5% em < 5 anos Transmissão: contato direto através s de gotículas respiratórias rias Pico de incidência: 6 a 18 meses Vacinação ( PNI): redução de 95% na incidência Grupos de > risco: falciformes, AIDS, esplenectomizados, imunodeficientes

18 MENINGITE POR HEMOPHILUS TIPO B

19 MENINGITE POR HEMOPHILUS

20 MENINGITE POR HEMOPHILUS

21 IMPACTO DA VACINAÇÃO CONTRA O HEMOPHILUS

22 MENINGOENCEFALITES: QUADRO CLÍNICO Aguda ( horas) ou subaguda (alguns dias) Manifestações vagas e inespecíficas Síndrome infecciosa Síndrome de HIC Síndrome radicular

23 Quadro clínico da meningoencefalite de acordo com a faixa etária Faixa etária Quadro clínico Período neonatal Lactentes Crianças as maiores Febre, hipotermia,letargia, sucção débil, abaulamento de fontanela,irritabilidade, cianose, apnéia ia,, convulsões Febre, vômitos, irritabilidade, gemência,abaulamento de fontanela, convulsões Febre, cefaléia, vômitos, sinais de irritação meníngea ngea

24 QUADRO CLÍNICO E ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS Convulsões Papiledema Distúrbios óculo-vestibulares e visuais Obnubilação ão,, coma Sinais neurológicos focais

25 MENINGOENCEFALITE BACTERIANA COMPLICAÇÕES Choque séptico s e CIVD Síndrome de Waterhouse- Friederichsen Artrite meningocócia cia ( 5 % dos casos) Pericardite e miocardite Neurológicas

26 MENINGOENCEFALITE BACTERIANA COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS Agudas: SIHAD Coleção subdural Abscesso cerebral Sequelares: Déficit auditivo Hidrocefalia Retardo mental

27 Resumo das apresentações clínicas do paciente com meningoencefalite Forma simples, não complicada Forma acompanhada de choque e CIVD Forma comatosa com sinais neurológicos focais (vasculite( e SNC) Forma com HIC ( diagnóstico tardio ou tratamento inadequado)

28 MENINGOENCEFALITES: DIAGNÓSTICO PUNÇÃO LOMBAR: L3-L4 L4 ou L4-L5 L5 Avaliar: Celularidade Bioquímica (glicorraquia( e proteinorraquia) Bacterioscopia ( diag.. Presuntivo em 2/3 dos casos) Antígenos Bacterianos (látex ou CIE) Cultura (imprescindível)

29 MENINGOENCEFALITE: DIAGNÓSTICO Contra-indicações: : sinais neurológicos localizatórios ou sinais evidentes de HIC, instabilidade hemodinâmica e/ou ventilatória, trombocitopenia grave ou distúrbios de coagulação, celulite ou abscesso no local da punção

30 CARACTERÍSTICAS DO LCR NAS MENINGOENCEFALITES LCR Bacterianas Virais Tuberculosa Células/ lulas/mm Glicose Proteínas Bacterioscopia ( Gram) Cultura mm³ 10 a (PMN) 75-95% acentuada (< 30 mg/100 ml) Aumentadas Positiva Positiva Aumentadas (<2000) Linfomon. Normal Normal ou pouco aumentadas Negativa Negativa Pouco aumentadas (20 a 500) Diminuída Mto elevada ( >100 mg/dl) Ziehl-neelsen positivo Bacilo da Koch

31 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DAS MB - LÁTEX Pesquisa Ags bacterianos no LCR Falsos positivos: portadores de FR + ou reações cruzadas com outros agentes Especificidade: 97% Sensibilidade: H. influenzae:90% S.pneumoniae: : 94,4% N.meningitidis: : 80% Fonte: Manual de Vigilância Epidemiológica/MS-2005

32 MENINGOENCEFALITES BACTERIANAS: DIAGNÓSTICO Sangue: Hemocultura Procalcitonina sérica Exames inespecíficos LCR: PCR Lisozima Lactato Tunkel A et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis Clin Infect Dis

33 MENINGOENCEFALITES BACTERIANAS: TRATAMENTO CUIDADOS GERAIS: Permeabilidade das vias aéreasa Ofertar O2 100% Obter acesso venoso Monitorizar Exame neurológico cuidadoso Alimentação

34 MENINGOENCEFALITES BACTERIANAS - TRATAMENTO CRITÉRIOS RIOS DE ESCOLHA: Atravessar BHE, atingir concentração inibitória mínima m no LCR, bactericida, menor toxicidade ATÉ 2 M DE IDADE: Ampicilina e Cefalosporina de 3ª 3 geração ou Ampicilina e Aminoglicosídeo( Amica ou Genta)

35 MENINGOENCEFALITES BACTERIANAS: TRATAMENTO CRIANÇAS AS COM MAIS DE 2 M DE IDADE: Cefalosporina de 3ª 3 geração ou Ampicilina + Cloranfenicol Meningite por pneumococo resistente à penicilina e cefalosporinas: Vancomicina + Cefalosporina de 3 ª geração

36 Duração da terapia antimicrobiana em meningites de acordo com o agente isolado Microorganismo Duração da terapia(dias) N.meningitidis 5-7 S.pneumoniae H.influenzae 7-10 Streptococcus do grupo B Bacilos gram negativos 21 L.monocytogenes >21

37 OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS L.monocytogenes: Ampicilina Sulfametoxazol-Trimetropin EV Meningoencefalite viral: Tratamento de suporte Aciclovir

38 CONTROLE DE TRATAMENTO Indicações de coleta de LCR de controle: Ausência de melhora após s 48 h de tratamento Lactentes < 2 meses Meningite por bacilos Gram- negativos Meningite por pneumococos resistentes

39 TRATAMENTO Corticosteróide ide Inibição da atividade da enzima fosfolipase Inibição da produção de TNF e IL-1 Dexametasona: : 0,15 mg/kg- EV- 6/6 hs- 2 dias Utilizar de 15 min a 1 hora antes do antibiótico tico

40 PROFILAXIA N.meningitidis: Contatos domiciliares, creches e escolas Rifampicina: : 10 mg/kg 12/12 h 2 dias H.influenzae: Contatos domiciliares independente da idade, desde que tenham pelo menos 1 contato < 5 anos não imunizado Creches e escolas: 2 ou + casos em até 60 dias Rifampicina: : 20 mg/kg 1x ao dia 4 dias

41 PROFILAXIA Vacina contra Hib Polissacarídeo conjugado: PRP-T; HbOC Esquema básico(pni): b 3 doses no 1 1 ano de vida Crianças as > 12 meses: 1 dose Vacina conjugada contra meningococo C Polissacarídeo capsular meningococo C + carreador Esquema básico b (PNI): 2 doses no 1 1 ano de vida 1 reforço: o: 15 meses Crianças as > 12 meses: 1 dose

42 PROFILAXIA Vacina pneumocócica cica conjugada heptavalente: Polissacarídeos de 7 sorotipos + carreador EUA: 85% bacteremias; ; 83% meningites Brasil: 60% infecções penumocócicas cicas < 5 anos Esquema: 4 doses Criança a > 12 meses: 2 doses com intervalo de 60 dias

43 PROFILAXIA Vacina conjugada 10-valente Polissacarídeos de 10 sorotipos + carreador Brasil: 90% infecções pneumocócicas cicas invasivas Esquema básico b (PNI): 3 doses 1 reforço: o: meses Criança a > 12 meses: 1 dose

44 Melhor prevenir... OBRIGADA...