HOSPITAL PEDIÁTRICO de COIMBRA Protocolos do Serviço de Urgência ENCEFALITES

Transcrição

1 HOSPITAL PEDIÁTRICO de COIMBRA Protocolos do Serviço de Urgência ENCEFALITES 1 DEFINIÇÃO - Disfunção aguda do SNC com evidência imagiológica e/ou laboratorial de inflamação cerebral Classificação: Encefalite Primária: - Doença SNC - Invasão directa/ replicação do agente infeccioso no SNC; agente isolado no SNC - Substância cinzenta ++ Encefalite Pós-infecciosa ou Parainfecciosa: - Após ou associada a outra doença ou após vacinação ou infecção bacteriana - Resposta imunológica; agente não isolado no SNC - Substância branca++ (alterações da mielina) ETIOLOGIA Vírus Herpes virus: HVS1, HVS2, HV6, HV7, Varicela-zooster, EBV, CMVEnterovirus, Enterovirus: Coxsackie, Echovirus, Enterovirus 70 e 71, Poliovirus Paramixovirus: Sarampo, Parotodite, Outros: Parainfluenza, Influenza, VSR, Adenovirus, Arbovirus (St Louis, West Nile, ), Raiva Bactérias Borrelia spp Treponema pallidum Bartonela henselae Brucella Outros Ricketsioses Mycoplasma pneumoniae Protozoários (toxoplasmose, trypanosoma sp ) Helmintas (trichinella, Shistosoma sp, ) - Em cerca de 60-70% não se consegue identificar o agente CLÍNICA Manifestações iniciais de virose (febre, cefaleias, mal estar geral) Inicio abrupto ou gradual - Alterações do estado de consciência (irritabilidade, sonolência, estupor, coma)

2 2 - Alterações do comportamento/ alucinações - Crises epilépticas - Sinais neurológicos focais (hemiparésia, alterações dos pares cranianos, dificuldades movimentos, ataxia, descoordenação) - Sinais meníngeos ( meningoencefalite) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A- Causas infecciosas e pós- infecciosas Doença viral sistémica com convulsões ADEM (Acute disseminated encephalomyelitis) Leucoencefalite hemorrágica aguda Encefalopatia necrotizante aguda B- Causas não infecciosas Vasculites Lúpus Eritematoso Sistémico Poliarterite nodosa Vasculite associada ANCA Metabólicas Hipoglicémia Cetoacidose diabética e coma Encefalopatia hepática, hipertensiva Síndrome Hemolítico Urémico Síndrome de Reye Encefalopatia mitocondrial, Neoplásicas Outras Tumor primário ou metástases cerebrais Reacções drogas ou tóxica Hemorragia intracerebral, subaracnoideia e derrame subdural Trombose arterial e venosa Acidente Isquémico Transitório Encefalopatia epiléptica ou status não-convulsivo

3 EXAMES AUXILIARES de DIAGNÓSTICO 3 Laboratoriais: - Hemograma, PCR - Hemocultura - Bioquímica (TGO, TGP, ureia, creatinina, Na+, K+) - Punção lombar: - Para exame citoquímico, Gram e se possível registo da pressão liquor - se presença sinais sugestivos de meningoencefalite: culturas para bactérias, micobactérias, fungos (se clínica sugestiva meningoencefalite) - PCR no sangue e LCR - Serologias sangue e LCR - Se clínica sugestiva: detecção vírus em fezes, urina, sangue ou nasofaringe Contra-indicações PL 1- Choque 2- Alterações da coagulação 3- Sinais de Hipertensão Intracraneana 4- Convulsão recente (30min) ou prolongada (>30min) 5- Outros sinais neurológicos focais (hemi/ monoparésia, resposta plantar extensora, paralisias pares cranianos) 6- Infecção local superficial PCR- LCR 1. Todos os doentes: HSV tipo 1 e 2 VZV 2. Se indicado: Enterovirus (se meningoencefalite e Verão/ Outono) Adenovirus, influenza A e B, rotavirus (Inverno/Primavera) EBV, CMV (baixa idade, imunodeficiência ou de acordo com outras manifestações clínicas) HHV 6 e 7 (baixa idade ou imunodeficiência) Mycoplasma pneumoniae (se infecção respiratória) Sarampo, parotidite (se clinicamente indicado) 3. Circunstâncias especiais: Raiva, Japanese encephalitis virus, West Nile virus, Dengue, tick-borne encephalitis virus (se história de exposição) Serologias 1. Vírus: Imunoglobulinas LCR e soro (fase aguda e de convalescência) de: - HSV (1 e 2), VZV, CMV, HHV6, HHV7, enterovirus, VSR, Adenovirus, Influenza. A e B 2. Se associada com pneumonia atípica: serologia e aglutininas ao frio para Mycoplasma pneumoniae e serologia de Chlamydia Outras Investigações (noutros produtos biológicos- sangue, secreções respiratórias, liq vesículas, ) Ponderar de acordo com clínica: PCR enterovirus, Mycoplasma pneumoniae, chlamydia, HSV, VZV, Antigénios - Adenovirus, Influenza

4 Imagiologia: 4 - TAC (antes da PL) - EEG - RMN TRATAMENTO Tratamento Inicial: ENCEFALITE INFECCIOSA: Terapêutica empírica sem agente conhecido - Aciclovir 10 mg/ Kg, 3id, ev 21 dias - Ceftriaxone 100mg/ Kg/ dia, ev A suspensão de cada fármaco deve ser feita: - Após exclusão de meningite bacteriana - Identificação do agente causal ou PCR/LCR negativa para outros agentes - Outros exames negativos, Tratamento específico: Herpes simplex, Varicela CMV HV6, HV7 Influenza Adenovírus Enterovírus Borrelia Mycoplama pneumoniae Aciclovir (A/B) Ganciclovir (B), Foscarnet (B) Aciclovir?, Ganciclovir (B) Oseltamivir (C) Cidofovir?? Peconaril? Gamaglobulina? Ceftriaxone, cefotaxime (B) Azitromicina, doxiciclina ou fluoroquinolona?? (C) Bartonella Doxiciclina ou Azitromicina +/- Rifampicina (C) Ricketsioses HIV Mycobacterium Listeria monocytogenes Doxiciclina; Cloranfenicol?? (A) HAART (A) 4 tuberculostáticos (A) Ampicilina + Gentamicina (A) Graus de Evidência para recomendação de uso: A- Boa evidência; B- Moderada ; C- Pequena (7) ENCEFALITE PÓS-INFECCIOSA: - Pulsos de metilprednisolona 10-30mg/Kg/dia, ev, 3 a 5 dias - Posteriormente corticóides orais 4 a 6 semanas

5 - Imunoglobulina ev - Outros imunomoduladores 5 TERAPÊUTICAde SUPORTE: - Se necessário acesso a cuidados intensivos - Vigiar e tratar: - Alterações hidroelectrolíticas (SIHAD, diabetes insípida, S. Natriurético central, ) - Controlo convulsões - Medidas anti-hic BIBLIOGRAFIA 1- Lewis P, Glaser C. Encephalitis. Pediatrics in Review 2005; 26: Willoughby Jr. RE, Long S. Encephalitis, Meningoencephalitis, Acute Disseminated Encephalomyelitis and Acute Necrotizing Encephapathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases 3 rd Edition. Long S, Pickering L, Prober C (Eds). Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia, 2008: Steiner I, Budka H, Kennedy G. Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. Europ Journal Neurol 2005;12: Romero J, Newland J. Diagnosis of viral encephalitides: Nonzoonotic- associated viruses. Pediatr Infec Dis J 2006;25: Christie L, Honarmand S, Glaser C. Pediatric Encephalitis: what is the role of Mycoplasma pneumonieae? Pediatric 2007;120(2): Elbers J, Bitnun A, Macgregor D. A 12-year prospective study of childhood herpes Simplex Encephalitis: is there a briader spectrum of disease? Pediatrc 2007;119(2): Tunkel A, Glaser C, Whitley R. The management of Encephalitis: Clinical practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. CID 2008;47: Ana Isabel Cordeiro, Margarida Martins, Fernanda Rodrigues, Conceição Robalo Dezembro de 2008

6 ANÁLISES DISPONIBILIZADAS pelo CEVDI/ INSA (Agentes potencialmente responsáveis por encefalites) 6 Arbovirus Dengue ELISA Dhori Febre Amarela TBE West Nile ELISA Palma Thogoto Virus transmitidos por roedores Hantavirus Virus da coriomeningite linfocitária Proteobactérias Coxiella burnetti Estirpes do complexo Rickettsia coronii PCR Soro, plasma, LCR Sangue total com EDTA Soro, plasma, LCR PCR Sangue total com EDTA, biópsia Bartonella spp Isolamento em células Vero E6 PCR Sangue total com heparina Soro, plasma, LCR Sangue total com EDTA, biópsia Eubactérias Borrelia burgdorferi ELISA Immunoblot PCR Isolamento do agente em meio axénico BSKII Soro, plasma, liq sinovial Soro, plasma, liq sinovial Soro, plasma, liq sinovial Sangue total com EDTA, biópsia, LCR, liq sinovial Sangue total, biópsia, LCR, liq sinovial ** Normas da colheita Amostra Quantidade Tubo Análise Sangue total 5 ml Tubo com heparina Serologia e isolamento 5 ml Tubo com heparina Serologia e PCR Soro e plasma 3-5 ml Tubo seco Serologia LCR e liquido sinovial 1-3 ml Tubo seco Serologia e PCR Biópsia 1-2g Tubo seco Isolamento e PCR

7 ENCEFALITES 7 História clínica (AP, AF, factores de risco) Exame físico e neurológico Punção lombar: - Citoquímica e Gram - Registo da pressão liquor (se possível) - Culturas para bactérias, micobactérias, fungos (se clínica sugestiva meningoencefalite) - PCR Hemograma, PCR Bioquímica Hemocultura TAC LCR * Serologias Outras investigações - Aciclovir 10 mg/kg, 3id, ev - Ceftriaxone 100mg/Kg/dia, ev (ponderar de acordo com a clínica) A suspensão de cada fármaco deve ser feita: - Após exclusão de meningite bacteriana - Identificação do agente causal ou PCR/LCR positiva para outros agentes - De acordo com o resultado dos exames de imagem EEG RMN Marcação Consulta de Infecciologia Marcação Consulta de Desenvolvimento Marcação Consulta de Neurologia: se à data da alta houver alterações exame neurológico (epilepsia) ou alterações exames imagiológicos ou no EEG PCR- LCR 1. Todos os doentes: HSV tipo 1 e 2 VZV 2. Se indicado: Enterovirus (se meningoencefalite e Verão/ Outono) Adenovirus, influenza A e B, rotavirus (de acordo com a clínica) EBV, CMV (baixa idade, imunodeficiência ou de acordo com outras manifestações clínicas HHV 6 e 7, HIV (baixa idade e/ou imunodeficiência) Mycoplasma pneumoniae (se infecção respiratória) Micobacterium tuberculosis Sarampo, parotidite (se clinicamente indicado) 3. Circunstâncias especiais (se história viagem regiões endémicas) Raiva, Japanese encephalitis virus, West Nile Serologias 1. Vírus: Serologias soro (fase aguda e de convalescença) de: - HSV (1 e 2), VZV, CMV, HHV6, HHV7, enterovirus, Adenovirus, Influenza A e B 2. Se associada com pneumonia atípica: serologia e aglutininas ao frio para Mycoplasma pneumoniae e serologia de Chlamydia Outras investigações (noutros produtos biológicos- sangue, secreções respiratórias, liquido vesículas, ) Ponderar de acordo com clínica: PCR enterovirus, Mycoplasma pneumoniae, chlamydia, HSV, VZV, Antigénios - Adenovírus, Influenza

8 8