Biomarcadores em Mielites Inflamatórias
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- Edson Barroso Varejão
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1 Biomarcadores em Mielites Inflamatórias Inês Correia Interna de Neurologia do Serviço de Neurologia Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
2 Mielites Inflamatórias História Clínica Ressonância Magnética DIAGNÓSTICO Estudo analítico
3 Diagnóstico Diferencial Desmielinizante Esclerose Múltipla Neuromielite Óptica Mielite Transversa Idiopática Encefalomielite aguda desmielinizante (ADEM) Pós-vacinal Inflamatória/Autoimune Lúpus Eritematoso Sistémico Síndrome de Sjo gren Primário Neurossarcoidose Doença de Behcet Doença Mista do Tecido Conjuntivo Paraneoplásico Anti-amphiphysin (carcinoma da mama) Anti-CRMP-5 (carcinoma de pequenas células do pulmão) Vírus Herpesvirus (DNA) Herpes simplex virus type-2 (HSV) Varicella-zoster virus (VZV) Cytomegalovirus (CMV) Epstein-Barr virus (EBV) Viral paramyxoviruses (RNA) Sarampo Parotidite Viral orthomyxoviruses (RNA) Influenza A virus (incluindo H1N1) Viral picornaviruses (RNA) Coxsackie viruses A and B Enterovirus-70 and 71 Echoviruses Hepatitis A and C Poliovirus 1, 2, and 3 Viral flaviviruses (RNA) West Nile virus Japanese encephalitis virus Tick-borne encephalitis virus St. Louis encephalitis virus Dengue virus Bactérias Treponema pallidum (Sífilis) Mycobacterium tuberculosis Borrelia Burgdorferi (Lyme) Fungos Actinomyces Coccidioides immitis Aspergillus Blastomyces dermatitidis Parasitas Neurocysticercosis Schistosoma Gnathostoma angiostrongylosis West TW, et al. Acute transverse myelitis: demyelinating, inflammatory, and infectious myelopathies. Semin Neurol Apr;32(2):97-113
4 História Clínica Jacob A, Weinshenker BG. An Approach to the Diagnosis of Acute Transverse Myelitis. Semin Neurol Feb;28(1):105-20
5 Ressonância Magnética Goh C, Desmond PM, Phal PM. MRI in transverse myelitis. J Magn Reson Imaging Dec;40(6):
6 Estudo Analítico Desmielinizante Esclerose Múltipla Neuromielite Óptica Mielite Transversa Idiopática Encefalomielite aguda desmielinizante (ADEM) Pós-vacinal Inflamatória/Autoimune Lúpus Eritematoso Sistémico Síndrome de Sjo gren Primário Neurossarcoidose Doença de Behcet Doença Mista do Tecido Conjuntivo Paraneoplásico Anti-amphiphysin (carcinoma da mama) Anti-CRMP-5 (carcinoma de pequenas células do pulmão) Vírus Herpesvirus (DNA) Herpes simplex virus type-2 (HSV) Varicella-zoster virus (VZV) Cytomegalovirus (CMV) Epstein-Barr virus (EBV) Viral paramyxoviruses (RNA) Sarampo Parotidite Viral orthomyxoviruses (RNA) Influenza A virus (incluindo H1N1) Viral picornaviruses (RNA) Coxsackie viruses A and B Enterovirus-70 and 71 Echoviruses Hepatitis A and C Poliovirus 1, 2, and 3 Viral flaviviruses (RNA) West Nile virus Japanese encephalitis virus Tick-borne encephalitis virus St. Louis encephalitis virus Dengue virus Bactérias Treponema pallidum (Sífilis) Mycobacterium tuberculosis Borrelia Burgdorferi (Lyme) Fungos Actinomyces Coccidioides immitis Aspergillus Blastomyces dermatitidis Parasitas Neurocysticercosis Schistosoma Gnathostoma angiostrongylosis West TW, et al. Acute transverse myelitis: demyelinating, inflammatory, and infectious myelopathies. Semin Neurol Apr;32(2):97-113
7 Estudo Analítico Desmielinizante Esclerose Múltipla Neuromielite Óptica Mielite Transversa Idiopática Encefalomielite aguda desmielinizante (ADEM) Pós-vacinal Inflamatória/Autoimune Lúpus Eritematoso Sistémico Síndrome de Sjo gren Primário Neurossarcoidose Doença de Behcet Doença Mista do Tecido Conjuntivo Paraneoplásico Anti-amphiphysin (carcinoma da mama) Anti-CRMP-5 (carcinoma de pequenas células do pulmão) Vírus Herpesvirus (DNA) Herpes simplex virus type-2 (HSV) Varicella-zoster virus (VZV) Cytomegalovirus (CMV) Epstein-Barr virus (EBV) Viral paramyxoviruses (RNA) Sarampo Parotidite Viral orthomyxoviruses (RNA) Influenza A virus (incluindo H1N1) Viral picornaviruses (RNA) Coxsackie viruses A and B Enterovirus-70 and 71 Echoviruses Hepatitis A and C Poliovirus 1, 2, and 3 Viral flaviviruses (RNA) West Nile virus Japanese encephalitis virus Tick-borne encephalitis virus St. Louis encephalitis virus Dengue virus Bactérias Treponema pallidum (Sífilis) Mycobacterium tuberculosis Borrelia Burgdorferi (Lyme) Fungos Actinomyces Coccidioides immitis Aspergillus Blastomyces dermatitidis Parasitas Neurocysticercosis Schistosoma Gnathostoma angiostrongylosis West TW, et al. Acute transverse myelitis: demyelinating, inflammatory, and infectious myelopathies. Semin Neurol Apr;32(2):97-113
8 Estudo Analítico Desmielinizante Esclerose Múltipla Neuromielite Óptica Mielite Transversa Idiopática Encefalomielite aguda desmielinizante (ADEM)
9 Caso Clínico 1 Mulher Idade: 39 anos Antecedentes Pessoais: Claustrofobia Perturbac aõ generalizado de ansiedade Medicação habitual: Ø
10 Caso Clínico 1 Outubro 2010 força muscular e alterações da sensibilidade nos membros inferiores com 3 semanas de evolução Exame Neurológico: Nível de sensibilidades dorsal (D4-5) à direita Exames complementares diagnóstico: Avaliação analítica sistémica com serologias e autoimunidade sem alterações LCR: BOC Positivas Não reúne critérios para Esclerose Múltipla Síndrome Clínico Isolado 5 dias de MP endovenoso 1g/dia Recuperação completa
11 Bandas Oligoclonais no LCR Síntese intratecal de IgG > 87% dos doentes com Esclerose Múltipla > 68% dos doentes com Síndrome Clínico Isolado (mielite, nevrite óptica...) Papel importante no diagnóstico Aumenta o risco de conversão Síndrome Clínico Isolado > Esclerose Múltipla em 9.9x Dobson R, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:
12 Bandas Oligoclonais no LCR * Positiva: 10 lesões Risco de conversão Síndrome Clínico Isolado em Esclerose Múltipla RM positiva* 59% RM negativa 4% RM+ e BOC s 64% RM- e BOC s 23% Miller DH, Chard DT, Ciccarelli O. Clinically isolated syndromes. Lancet Neurol 2012; 11:
13 Caso Clínico 1 Outubro 2010 Maio 2011 Outubro 2011 Fevereiro 2012 Fevereiro 2013 Julho 2015 Novas Mielites Nova mielite >> mielites de repetição: Inicia Azatioprina RMce com novas lesões > Esclerose Múltipla Forma Surto Remissão Interferão beta-1a Acetato de Glatirâmero
14 Bandas Oligoclonais no LCR
15 CASO CLÍNICO 2 Mulher Idade: 43 anos Antecedentes Pessoais: poliartralgias - 5 anos de evolução doença pulmonar intersticial em estudo Antecedentes Familiares: irmã com sarcoidose Medicação habitual: Ø
16 CASO CLÍNICO 2 Junho 2013 força muscular e alterações da sensibilidade nos membros inferiores com incapacidade de marcha 5 dias de MP endovenoso 1g/dia Sem benefício Exame Neurológico: Paraplegia Nível de sensibilidades dorsal (D10) Exames complementares diagnóstico: LCR: BOC negativas Avaliação analítica sistémica com serologias e autoimunidade sem alterações Potenciais Evocados Visuais não sugestivos de nevrite óptica prévia PLASMAFERESE Melhoria das queixas sensitivas Marcha autónoma (défice motor frustre nos membros inferiores) Pedido IgG-anti-AQP4
17 CASO CLÍNICO 2 Junho 2013 Julho 2013 Agosto 2013 Setembro 2013 Novembro 2013 Mielites Longitudinalmente Extensas 2g MP ev + 7 ciclos de plasmaferese Marcha atáxica com andarilho IgG-anti-AQP4 Positivo Doença do Espectro da Neuromielite Óptica Seropositiva Ciclofosfamida Micofenolato de Mofetil Rituximab Recuperação completa dos défices neurológicos Aguarda IgG-anti-AQP4
18 Doenças do Espectro da Neuromielite Óptica Doença muito grave Mielite longitudinalmente extensa e/ou Nevrite óptica IgG-AQP4 Diagnóstico Prognóstico Doença mais grave! Doentes podem ficar muito incapacitados paraplégicos e cegos! Tratamento: imunossupressão Fármacos aprovados para Esclerose Múltipla não estão indicados e agravam a doença Wingerchuk DM, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology Jul 14;85(2):
19 CASO CLÍNICO 3 MULHER 45 Anos Doméstica Sem antecedentes pessoais de relevo Antecedentes Familiares: sobrinho em primeiro grau com Esclerose Múltipla Forma Surto Remissão
20 CASO CLÍNICO 3 Abril 2000 Quadro com 3 dias de evolução Diminuição de força muscular nos membros inferiores com perda de capacidade de marcha LCR: BOC negativas Avaliação analítica sistémica com serologias e autoimunidade sem Exame Neurológico Paraparésia moderada Nível de sensibilidades dorsal (D11) Sinais clínicos de nevrite óptica prévia bilateral RMce normais alterações Potenciais Evocados Visuais compatíveis com desmielinização do nervo óptico bilateralmente 1g MP ev 5 dias > Recuperação praticamente completa
21 CASO CLÍNICO 3 Abril 2000 Agosto Mielites longitudinalmente extensas 1g MP ev 5 dias IgG-AQP4 Negativos Recuperação completa Azatioprina Interferão Beta-1-a IM semanal (Avonex )
22 CASO CLÍNICO 3 Abril 2000 Agosto Doença do Espectro da Neuromielite Óptica Seronegativa IgG-MOG+ * Cortesia do Prof. Dr. med. Winfried Stöcker, Clinical Immunological Laboratory, Lübeck, EUROIMMUN
23 Doença do Espectro da Neuromielite Óptica IgG-MOG Poucos dados Monofásica + Homens < Idade de início Envolvimento dos núcleos da base Melhor prognóstico 16 IgG-MOG vs. 139 IgG-AQP4 9 IgG-MOG vs. 20 IgG-AQP4 Tratamento orientado de acordo com duração da positividade de anticorpos
24 Conclusões O universo diagnóstico no doente que se apresenta com mielite é cada vez mais vasto, pelo que a identificação de biomarcadores é essencial na orientação clínica
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