Mielitis agudas lunes, 24 de diciembre de 2007

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1 Mielitis agudas lunes, 24 de diciembre de 2007 Mielites agudas Luís dos Ramos Machado As mielites agudas são afecções neurológicas caracterizadas por lesões da medula espinal de instalação aguda. Ocorrem em conseqüência de processos infecciosos, doenças multifocais do sistema nervoso, doenças autoimunes, doenças sistêmicas com repercussão neurológica ou entidades idiopáticas isoladas. Podem ser considerados dois tipos principais: as doenças infecciosas da medula e as doenças inflamatórias, principalmente as desmielinizantes. Nesta apresentação serão consideradas as mielites infecciosas. 1. classificação das mielites As mielites infecciosas podem ser classificadas em 3 tipos principais: (a) as mielites primárias; (b) as mielites secundárias; (c) as infecções que acometem associadamente a medula, os nervos periféricos e os nervos cranianos. 1.1 as mielites primárias As mielites primárias são aquelas que resultam de acometimento direto da medula pelo agente infeccioso. São reconhecidos 3 tipos: (1) as mielites transversas; (2) o acometimento das vias de projeção que compõem a substância branca; (3) o acometimento das células nervosas da ponta anterior (Tabela 1). 1.2 as mielites SECUNDÁRIAS As mielites secundárias são aquelas que acometem primariamente estruturas adjacentes à medula espinal. A partir da quebra das barreiras naturais que isolam o agente etiológico, pode haver acometimento da medula pelo processo infeccioso. São reconhecidos dois tipos: (1) as mielites que provêm do gânglio sensitivo; (2) as mielites que se originam em abscessos ou granulomas epidurais (Tabela 2). Em ambas as eventualidades, o acometimento medular varia muito em extensão e em intensidade, na dependência do agente etiológico e do estado do sistema imunológico do doente. 1.3 as mielites associadas a neuropatias Ocasionalmente, as mielites ocorrem associadamente a neuropatias periféricas e a acometimento simultâneo de nervos cranianos. As situações em que isso ocorre mais frequentemente são: as infecções pelo VZV, a neurossífils, a neuroborreliose, a brucelose, a doença de Wipple e as infecções pelo Mycoplasma pneumoniae. 2. as manifestações clínicas As manifestações clínicas das mielites variam de acordo com o local e

2 com a intensidade do acometimento. Nas mielites com lesão de ponta anterior, predominam a paralisia flácida, a ausência de reflexos e as fasciculações ao exame eletroneromiográfico. Nas mielites com lesão das vias de projeção predominam a síndrome do neurônio motor superior, as manifestações sensitivas e as alterações vesicais. Nas mielites transversas, são reconhecidos critérios diagnósticos bem definidos que podem ser utilizados tanto nas mielites inflamatórias quanto nas mielites infecciosas (Tabela 3). 3. os exames auxiliares Os exames auxiliares mais importantes para o diagnóstico das mielites são: (1) os exames de neuroimagem; (2) o exame de líquido cefalorraquidiano (LCR); (3) em menor grau, os exames de neurofisiologia clínica, em especial a eletroneuromiografia. Os exames de neuroimagem, especialmente a ressonância magnética (RM) são de extrema importância: (1) permitem, frequentemente, localizar a lesão, determinar sua extensão e seu tipo morfológico; (2) permitem excluir processos compressivos da medula, habitualmente de âmbito neurocirúrgico e muitas vezes exigindo tratamento urgente. Apesar de sua importância, nas mielites, estes exames são inteiramente inespecíficos, não permitindo estabelecer o diagnóstico etiológico. O exame de LCR é, certamente, aquele que fornece informações que permitem uma aproximação maior do diagnóstico etiológico. Entretanto, deve ser utilizado preferencialmente em conjunto com exames de neuroimagem e interpretado com cautela à luz dos dados clínicos. As alterações mais frequentemente encontradas ao exame de LCR constam da Tabela 4 (infecções agudas do sistema nervoso, incluindo as mielites virais), da Tabela 5 (neurolisteriose), da Tabela 6 (neurotuberculose e neuromicoses) e da Tabela 7 (neuroesquistossomose e neurocisticercose). 4. o tratamento O tratamento das mielites deve ser instituído o mais precocemente possível e difere de acordo com a fase da doença. 4.1 a fase aguda Na fase aguda deve ser feito o tratamento específico levando em consideração alguns fatos importantes: (1) muitas vezes é necessário introduzir tratamento empírico, considerando que o diagnóstico de certeza é difícil e muitas vezes impossível de conseguir (estima-se que cerca de 30 a 50% das mielites ficam sem diagnóstico etiológico); (2) deve ser feito levantamento cuidadoso das opções terapêuticas disponíveis, uma vez que grande parte dos agentes infecciosos não tem tratamento específico ou esse tratamento não funciona adequadamente; (3) frequentemente é necessário utilizar elementos auxiliares relacionados a alterações sistêmicas concomitantes ou a alterações cutâneo-mucosas que possam ter constituído a porta de entrada do agente infeccioso para iniciar o tratamento empírico; (4) algumas infecções sistêmicas possivelmente associadas às mielites, sobretudo do trato respiratório e do trato gastrointestinal, devem ser tratadas rapidamente, mesmo que não haja evidência de atividade causal; (5) deve haver cuidado extremo para não prejudicar o doente ao utilizar esquemas imunossupressores (pulsoterapia) sem a exclusão adequada de etiologias infecciosas. Entretanto a pulsoterapia pode ser utilizada (obedecendo a cuidados rigorosos), uma vez que haja indícios claros de resposta terapêutica favorável à medicação utilizada. Há duas justificativas principais para esta conduta: (a) o edema que acompanha as mielites infecciosas

3 costuma ter participação importante no quadro clínico dos doentes; (b) muitas vezes o quadro vasculítico secundário à infecção é responsável por lesões medulares definitivas. Os herpesvírus são alguns dos poucos agentes etiológicos com tratamento específico. O HSV-2 deve ser tratado com o esquema clássico de aciclovir EV (10 mg/kg cada 8 horas por 3 a 4 semanas, dependendo da gravidade e da evolução da mielite) ou, alternativamente, foscarnet EV (40 mg/kg cada 8 ou cada 12 horas por 3 semanas). CMV e EBV devem ser tratados com ganciclovir EV (dose de ataque: 5 mg/kg 12/12 horas por 3 semanas; dose de manutenção 5 mg/kg/dia 5 a 7 dias por semana). É necessário extremo cuidado com os efeitos colaterais destas drogas: especialmente as funções renal e hepática, bem como as alterações hematológicas devem ser monitoradas rigorosamente. Em relação à neurotuberculose, as drogas que podem ser utilizadas constam da Tabela 8. De modo semelhante, as drogas mais utilizadas em neuromicoses estão relacinadas na Tabela 9. Em relação à esquistossomose, o tratamento deve ser feito em duas fases. Na primeira fase, imediatamente após o início do quadro clínico devem ser administrados corticosteróides, para controlar o processo inflamatório envolvido na imunopatogenia da doença. Deve ser utilizada, na fase mais aguda, a dexametasona, em doses variando de 8 a 12 mg/dia ou a prednisona na dose de 60 a 120 mg/dia. As doses destas medicações devem diminuir progressivamente até um esquema de manutenção menos agressivo (dexametasona 0,75 a 1,5 mg/dia ou prednisona, na dose de 20 a 40 mg/dia). O tratamento com corticosteróides deve ser mantido enquanto houver manifestações clínicas. Na segunda fase, uma vez estabilizado o quadro clínico, e apenas nessa ocasião, deve ser feito o tratamento específico parasiticida: (a) praziquantel, na dose de 60 mg/kg/dia por 3 dias consecutivos; (b) alternativamente, pode ser utilizada a oxaminiquina em duas doses de 10 mg/kg em um só dia. No caso da neurocisticercose, a controvérsia quanto à necessidade da utilização de parasiticidas é ainda mais intensa do que nas formas encefálicas. Muitos autores, entre os quais se alinha o Grupo de Neuroinfecção do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, preferem não utilizar parasiticidas nestes doentes, por dois motivos: (a) nas formas racemosas do canal raquidiano, comprovadamente os parasiticidas não têm ação perceptível clinicamente, nem por imagem, nem pelo exame de LCR; (b) supondo que os parasiticidas sejam eficazes nas formas intramedulares, o possível dano secundário à inflamação induzida pelo parasiticida é imprevisível e sempre muito grave. O tratamento com drogas anti-inflamatórias deve ser feito sistematicamente e por longos períodos. Em situações especiais, considerando-se cada caso, é indicada a retirada cirúrgica das vesículas parasitárias. O tratamento da neurossífilis e da neuroborreliose não difere daquele utilizado para as formas meningoencefalíticas dessas doenças. 4.2 a fase crônica Uma vez que a recuperação dos doentes com mielite costuma ser lenta e as seqüelas habitualmente são importantes, é necessária programação de atendimento multidisciplinar para acompanhamento a longo prazo. As principais medidas são: (1) técnicas de reabilitação, quando necessário em centros especializados; (2) educação familiar ou dos cuidadores; (3) re-inserção adequada no ambiente profissional, escolar e familiar; (4) tratamento adequado da depressão (até 25% desses doentes cometem suicídio); (5) tratamento da espasticidade, medicamentoso e fisioterápico; (6) tratamento adequado da bexiga neurogênica; (7) tratamento da disfunção sexual.

4 5. o prognóstico O prognóstico é muito variável e depende de diversos fatores, entre os quais podem ser considerados: (1) o agente etiológico envolvido; (2) a disponibilidade de medicação eficaz; (3) a precocidade na instituição do tratamento; (4) a presença de fenômenos vasculíticos associados; (5) a ocorrência de aracnoidite. Tabela 1. Mielites primárias topografia agente etiológico mielites transversas Infecções agudas diretas Herpesvírus CMV, EBV,HSV-2 Mycoplasma pneumoniae (invasão direta, neurotoxinas, complexos imunes, vasculite) Chlamydia psittaci Meningites crônicas Retrovírus: HIV (mielopatia aguda; mielopatia crônica vacuolar); HTLV-I (HAM / TSP) Neuromielite óptica subaguda associada ao vírus Inoue-Melnick (Cuba) Brucelose Neuroborreliose Febre recorrente Neurossífilis Pós-infecciosas Influenza

5 Caxumba Rubéola Varicela Varíola Encefalite eqüina do Oeste Doença da arranhadura do gato (Bartonella henslae) Pós-vacinais Encefalite japonesa Vaccínia Raiva Reagudização Herpesvírus latentes, sobretudo VZV (desmielinização e necrose) Infartos medulares complicação de meningites meningocócicas vasculopatias secundárias a tuberculose, fungos e parasitoses Abscessos epidurais Abscessos bacterianos tratados inadequada ou tardiamente Abscessos intra medulares Staphilococcus aureus Pneumococos Tuberculose Granulomas da brucelose Leptospirose Listeria monocytogenes

6 Parasitas reativação da toxoplasmose em doentes com AIDS Neuroesquistossomose Neurocisticercose substância branca infecções agudas diretas as mesmas que causam mielites transversas meningites crônicas as mesmas que causam mielites transversas pós-infecciosas as mesmas que causam mielites transversas pós-vacinais as mesmas que causam mielites transversas reagudização as mesmas que causam mielites transversas ponta anterior enterovírus Poliovírus 1, 2 e 3 (formas mais graves)

7 Coxsackie A e B; echovírus; hepatite-a, enterovírus tipos 70 e 71 (formas mais leves) arbovírus West-Nile e vírus da hepatite C (flavivírus) Encefalite eqüina do Leste e do Oeste (alfavírus) Tabela 2. Mielites secundárias topografia agente etiológico comentários provenientes do gânglio sensitivo VZV, HSV-2 Replicação do vírus Acometimento do segmento correspondente, incluindo a substância branca posterior Acometimento das raízes e dos nervos do segmento Tabes dorsalis Degeneração de fibras sensitivas grossas Acometimento proprioceptivo

8 provenientes de abscessos epidurais e granulomas Osteomielite Imunossupressão Tuberculose Fungos Contaminação cirúrgica Contaminação de punção lombar Contato com áreas endêmicas de equinococose Síndrome de compressão radicular Compressão de cauda eqüina Abscessos anteriores: mais frequentemente causados por osteomelite das vértebras e/ou discos intervertebrais Abscessos posteriores: habitualmente via henatogênica ou hematoma epidural Tabela 3. Critérios diagnósticos clínicos das mielites transversas Alterações sensitivas, motoras ou autonômicas atribuíveis a disfunções da medula espinal Sinais ou sintomas de acometimento bilateral Nível sensitivo claramente definido Inflamação local definida por: (1) aumento do número de células no LCR e/ou (2) elevação do índice de IgG de Link e Tibbling e/ou (3) elevação do índice de anticorpos específicos de Reiber e Felgenhauer e/ou (4) realce por contraste paramagnético à RM Progressão até o nadir entre 24 h e 21 dias Tabela 4. O exame de LCR em infecções agudas do sistema nervoso.

9 variável bacterianas virais mielites por herpesvírus nº de células elevado (95%) dos casos; mais freqüente: de 100 a elevado (100%); mais frequente: de 10 a 500 elevado (90%); mais frequente: de 10 a 100 linfócitos / monócitos raros na fase inicial; aumentam na evolução favorável predomínio absoluto (>60% do perfil) as células mais frequentes (>40% do perfil) em HSV-2 e VZV neutrófilos geralmente acima de 90% do perfil; persistem assim por >48 h eventuais na fase aguda;

10 enterovírus: até 95% do perfil; desaparecem em < 48 h 50 a 80% do perfil em mielites ascendentes pelo CMV; percentuais baixos nos outros herpesvírus plasmócitos não costumam aparecer; presentes nas formas cronificadas frequentes frequentes macrófagos sem pigmento hemossiderótico sem pigmento hemossiderótico habitualmente sem pigmento hemossiderótico proteínas totais elevadas (95%); mais freqüente: de 80 a mg na fase inicial: normais; na fase de recuperação: até mg elevadas (95%); mais freqüente: até 200 mg glicose muito baixa (99%);

11 varia com a glicemia Normal; eventualmente diminuída em HSV-2; varia com a glicemia normal (60-70%); discreta/ diminuída (30-40%), sobretudo em VZV varia com a glicemia lactato muito elevado (99%); não varia com a glicemia normal; eventualmente elevado em HSV-2; não varia com a glicemia normal (60-70%); discreta/ elevado (30-40%) não varia com a glicemia ADA normal na fase aguda; elevada: sofrimento do encéfalo normal elevada globulinas gama aumento não tem significado; não há imunoprodução local

12 normal; não há imunoprodução local normais na fase inicial (10 dias); elevadas (até 25%) depois; costuma haver imunoprodução local depois da primeira semana antígenos (ex. direto) antes de antibióticos: 40 a 90%; depois de antibióticos: < 40% ausentes ausentes antígenos (látex) meningo: sens. 33 a 70%; espec. 100% pneumo: sens. 69 a 100%; espec. 96% hemófilos: sens. 78 a 86%; espec. 100% estrepto b: sens. 79%; espec. 100% ausentes ausentes culturas 70 a 85% positivas em até 48h negativas negativas seqüências DNA não disponíveis comercialmente

13 disponíveis para enterovírus: sens. 97%; espec. 100% muito pouco usados na prática (baixa relação custo/benefício) PCR até 4-5 dias de evolução: sens %; espec % depois da primeira semana: sensibilidade <50% anticorpos ausentes pesquisa obrigatória em meningites de repetição: HSV-2 (sens. e espec. >90%) comparar com níveis séricos não detectados ou títulos baixos nos primeiros 7-10 dias; depois da primeira semana: viragem ou elevação significativa dos títulos de IgG sens %; espec. 90% IgM é rara; pode estar ausente na fase aguda (geralmente é reagudização) pode haver coativação da reação imunológica em relação a outros herpesvírus (mais de uma reação positva simultâneamente).; o agente etiológico costuma ter títulos mais elevados comparar com níveis séricos: índice de anticorpos específicos de Reiber e Felgenhauer Tabela 5. O LCR na Neurolisteriose. Variável meningite meningoencefalite romboencefalite / mielite

14 Aumento do nº de células /+ Predomínio de neutrófilos Aumento de proteínas -/ Diminuição de glicose - -/+ -/+ Aumento de lactato -

15 -/+ -/+ Aumento de ADA Presença de bactérias 30% 30% 4% Culturas positivas 50% 50% 30-40% Bandas oligoclonais - - -/+

16 Tabela 6. O exame de LCR em Neurotuberculose e em Neuromicoses. variável fungos tuberculose nº de células elevado (95%); mais frequente: de 10 a 500 elevado (95%); mais frequente: de 10 a 500 linfócitos / monócitos variam de exame para exame; mais frequente: acima de 50% variam de exame para exame; mais frequente: acima de 50% neutrófilos marcadores de agudização variam de exame para exame; mais frequente: abaixo de 50% marcadores de agudização

17 variam de exame para exame; mais frequente: cerca de 30% eosinófilos achado ocasional: percentuais baixos achado ocasional: percentuais baixos plasmócitos frequentes muito frequentes macrófagos sem pigmento hemossiderótico; eventual/: fungos fagocitados sem pigmento hemossiderótico proteínas totais elevadas (95%); mais freqüente: até 200 mg; pode chegar a mais de mg (histoplasmose) elevadas (95%); mais freqüente: até 200 mg glicose discretamente diminuída (>90%) com glicemia normal: 30 a 40

18 discretamente diminuída (>90%) com glicemia normal: 20 a 30 lactato discretamente elevado (>90%) não varia com a glicemia discretamente elevado (>90%) não varia com a glicemia ADA elevada; elevada; não é específica para Tbc globulinas gama eventual passagem do soro; não há imunoprodução local eventual passagem do soro; não há imunoprodução local antígenos (ex. direto) Cripto: sens. 90%; espec. 100% outros fungos: não disponível sensibilidade baixa antígenos (látex) Cripto: sens. 91%; espec. 95% outros fungos: não disponível

19 não disponível comercialmente culturas positivas em 25 a 50% até 30 dias positivas em 52 a 83% até dias seqüências DNA não disponível PCR: sens. 40 a 70%; espec. 90%; utilizar o sedimento anticorpos Histo, Paracoco, Candida e Aspergilos: baixas sensibilidade e especificidade (<30%); quando positiva, excelente correlação clínica; freqüentemente torna-se positiva apenas depois do tratamento com antifúngicos não disponível Tabela 7. O LCR na Neuroesquistossomose e na Neurocisticercose. variável esquistossomose cisticercose

20 nº de células elevado (95%) nas formas agudas mais frequente: de 5 a 50 normal (60-90%) nas formas crônicas elevado (95%) nas formas hipertensivas mais frequente: de 10 a 200 normal (60-80%) nas formas epilépticas linfócitos / monócitos variável mais frequente: acima de 80% variam de exame para exame mais frequente: acima de 60% neutrófilos raros (marcadores de fase aguda) variam de exame para exame; mais frequente: abaixo de 5% marcadores de agudização variam de exame para exame; mais frequente: abaixo de 10% eosinófilos presentes (50-95%) nas formas agudas marcadores de atividade inflamatória parasitária mais freqüente: acima de 5% presentes (30-50%) nas formas hipertensivas marcadores de atividade inflamatória mais freqüente: abaixo de 5%

21 plasmócitos muito frequentes muito frequentes macrófagos sem pigmento hemossiderótico sem pigmento hemossiderótico proteínas totais discretamente elevadas (60-70% dos casos); mais freqüente: até 200 mg muito elevadas (1 a 2% dos casos paquimeningite): acima do 200 mg discretamente elevadas (60-70% dos casos); mais freqüente: até 200 mg muito elevadas (1 a 2% dos casos paquimeningite): acima do 200 mg glicose habitualmente normal (80-90%) hipoglicorraquia discreta (5 a 10%) habitualmente normal (80-90%) hipoglicorraquia: tendência a pior prognóstico lactato habitualmente normal (80-90%) elevação discreta (5 a 10%) habitualmente normal (80-90%) valores aumentados: prognóstico pior

22 ADA habitualmente normal elevada quando há aumento de células (70-80%); normal nas fases sem inflamação globulinas gama passagem do soro ocasionalmente; há imunoprodução local (70-80%) eventual passagem do soro; há imunoprodução local (70-80%) pesq. antígenos (ex. direto) excepcionalmente: presença de ovos fragmentos de membrana em cisticercose racemososa no LCR pesq. antígenos não disponível comercialmente não disponível comercialmente em pesquisa: 47-89% dependendo da fase de evolução da doença; está relacionado com a atividade clínica da epilepsia culturas não se aplica não se aplica seqüências DNA

23 não disponível comercialmente não disponível comercialmente em, pesquisa: sens 96,5%; espec. 100% anticorpos usar mais de um teste em paralelo (ideal: 3-4): ELISA, blot, hemaglut, imunofluor sensibilidade elevada (>90% em pelo menos uma reação) quando há inflamação sensibilidade menor (30-60%) quando não há inflamação especificidade moderada (70-80%) ideal pesquisa simultânea no soro: utilizar o índice de anticorpos específicos de Reiber e Felgenhauer usar mais de um teste em paralelo (ideal: 3-4): ELISA, blot, hemaglut, imunofluor sensibilidade elevada (>90% em pelo menos uma reação) quando há inflamação sensibilidade menor (35-90%) quando não há inflamação especificidade elevada (>90%) ideal pesquisa simultânea no soro: utilizar o índice de anticorpos específicos de Reiber e Felgenhauer Tabela 8 Principais Drogas Antituberculosas droga tipo de ação penetração pela BHE sem meningite penetração pela BHE com meningite dose diária

24 observações / cuidados Isoniazida bactericida contra bactérias intra e extracelulares fraca (20% dos níveis plasmáticos) boa (90% dos níveis plasmáticos) adultos: 300 mg VO/IM crianças: 10 mg/kg VO/IM controle da função hepática; piridoxina para evitar neuropatias periféricas Rifampicina bactericida contra bactérias intra e extracelulares não penetra fraca (10% dos níveis plasmáticos) adultos: 600 mg/d VO/EV crianças: 10 mg/kg VO/EV controle da função hepática; interfere com os inibidores das proteases (em HIV+) Etambutol bacterostático

25 não penetra média (10 a 50% dos níveis plasmáticos) 15 a 25 mg/kg VO controle de neurite óptica Pirazinamida bactericida contra bactérias intracelulares ótima (níveis plasmáticos) ótima (níveis plasmáticos) 20 a 35 mg/kg VO controle da função hepática Estreptomicina Bacteriostático contra bactérias extracelulares não penetra média (25% dos níveis plasmáticos) adultos: 1g IM crianças: 20 a 40 mg/kg IM controle de toxicidade vestibular e auditiva

26 Tabela 9. Drogas utilizadas nas micoses mais freqüentes fungo droga dose via duração alternativas Cryptococcus neoformans 1.Anfo-B+ 5-FC; depois, Fluconazol; depois, Fluconazol 0,7 mg/kg/dia 100 mg/kg/dia mg/dia 200 mg/dia EV VO VO VO 2 semanas 2 semanas 8-10 semanas indefinida

27 1. Ambisome 4 mg/kg/dia 2. ABLC 5 mg/kg/dia 3. Itraconazol 400 mg/dia Cândida albicans 1. Anfo-B; 2. depois, Fluconazol; 3. Micafungin (profilaxia em transplantes) 0,7 mg/kg/dia mg/dia 50 a 150 mg/dia EV VO EV 2 semanas 4-6 semanas indefinida 1. Fluconazol VO 400 a 800 mg/dia; 2. Ambisome EV 4 mg/kg/dia; 3. ABLC EV 5 mg/kg/dia 4. Voriconazol EV 6 mg/kg 12/12h (2 doses); depois, 4 mg/kg; 5. Voriconazol VO mg/dia 12/12h 6. Caspofungin EV 70 mg/dia (1º dia); 50 mg/dia nos dias seguintes; 7. Micafungin EV 50 a 150 mg/dia 8. Anidalafungin EV 100 a 200 mg/dia (dose de ataque); depois, 50 a 100 mg/dia Aspergillus fumigatus 1.

28 Anfo-B; depois, Itraconazol 1,0 a 1,2 mg/kg/dia 400 mg/dia EV VO até dose total de 2 g 1. Ambisome > 5 mg/kg/dia 2. Voriconazol EV 6 mg/kg 12/12h (2 doses); depois, 4 mg/kg; 3. Voriconazol VO mg/dia 12/12h 4. Posaconazol VO 200 mg 6/6h ou 400 mg 12/12h 5. Caspofungin EV 70 mg/dia (1º dia); 50 mg/dia nos dias seguintes; Histoplasma capsulatum 1. Anfo-B; depois, Itraconazol 0,7 mg/kg/dia 400 mg/dia EV VO 4 semanas 1 ano 1. ABLC 5 mg/kg/dia 2. Ambisome 4 mg/kg/dia

29 3. Fluconazol 400 a 800 mg/dia 4. Voriconazol VO mg/dia 12/12h (em casos rebeldes a tratamento) Paracoccidioides brasiliensis 1. Itraconazol; 2. Ketoconazol 3. Sulfadiazina; depois, Sulfadiazina 100 a 200 mg/dia 200 a 400 mg/dia 4 a 6 g/dia 2 a 3 g/dia VO VO VO VO 3 a 6 meses 3 a 6 meses 3 a 6 meses 3 a 5 anos 1. Anfo-B 0,7 mg/kg/dia 4 semanas 2. Trimetoprin (160 mg/dia) + sulfametoxazol (800 mg/dia) Zygomicetos 1.

30 ABLC ou Ambisome 5 mg/kg/dia EV 6 a 8 semanas 1. Anfo-B 0,8 a 1,0 mg/kg/dia 2. Posaconazol VO 200 mg 6/6h ou 400 mg 12/12h Coccidioides immitis 1. Anfo-B; depois, Fluconazol 0,7 mg/kg/dia 400 mg/dia EV VO 4 semanas por toda a vida 1. Voriconazol EV 6 mg/kg 12/12h (2 doses); depois, 4 mg/kg (ataque); 2. Voriconazol VO mg/dia 12/12h (ataque); 3. Fluconazol 400 a 800 mg/dia (ataque) Psudalescheria boydii 1.

31 Miconazol; 2. Voriconazol 800 mg 8/8 h 300 mg 12/12 h VO VO/IV > 6 meses > 6 meses 1. Itraconazol VO 400 mg/dia Blastomyces dermatitidis 1. Anfo-B; depois, Itraconazol 0,7 mg/kg/dia 400 mg/dia EV VO 4 semanas 1 ano 1. ABLC 5 mg/kg/dia 2. Ambisome 4 mg/kg/dia Sporotrix schenkii 1. Anfo-B; depois, Itraconazol

32 0,5 a 0,7 mg/kg/dia 400 mg/dia EV VO 4 semanas 1 ano 1. ABLC 5 mg/kg/dia 2. Ambisome 4 mg/kg/dia