Profa. Dra. Cibele Isaac Saad Rodrigues Profa. Titular de Nefrologia FCMS PUC-SP Diretora do Departamento de HA - SBN

Transcrição

1 Profa. Dra. Cibele Isaac Saad Rodrigues Profa. Titular de Nefrologia FCMS PUC-SP Diretora do Departamento de HA - SBN

2 Declaro que: Não existe conflito de interesse nesta minha apresentação

3 produção de endotelina disponibilidade de vasodilatadores derivados do endotélio/ disfunção endotelial Alterações estruturais das artérias atividade do sistema nervoso simpático Isquemia renal atividade do SRAA Apnéia Obstrutiva do Sono Na+ e retenção de volume Doença Renal Crônica Medicações concomitantes Hipertensão (Resistente)

4 Diuréticos Como eles funcionam? Onde utilizá-los? Quando utilizá-los? Como utilizá-los?

5 Evolução do tratamento antihipertensivo Eficácia Tolerabilidade 1940s s 1970s 1980s 1990s 2008/9 Simpatolíticos Periféricos Bloqueadores Ganglionares Vasodilatadores diretos Diuréticos Tiazidicos Agonistas α Centrais α bloq BCC Não-DHP β bloqueadores BBC-DHP IECA BRA IDR BB (nebivolol) Sever P S, and Messerli F H Eur Heart J 2011

6 Diuréticos Tiazídicos e Tiazídicos-like Agem no TCD Hidroclorotiazida Clortalidona Clorotiazida Bendroflumetiazida Indapamida De alça Agem no ramo ascendente espesso Furosemida Torsemida Bumetamida

7 Diuréticos Dose Efeito Diurético Efeito antihipertensivo Efeito

8 Mecanismo de Ação dos Tiazídicos e Similares Na e Cl não são reabsorvidos, resultando no aumento da excreção destes ions Sangue Cel. Tubular Distal Lúmen Cl Cl Ligação Inibida K + Na + Excretado Bomba de Na + /K + ATP-Dependente Cotransportador de Na + /Cl ATP = adenosina trifosfato Morrison RT. Med Clin North Am. 1997;81: van Zwieten PA. Eur Heart J. 1992;13(Suppl G):2-4

9 Efeitos Hemodinâmicos dos Diuréticos Tiazídicos e Símiles PA Sistólica Efeito Relativo PA Diastólica Volume Plasmático Débito Cardíaco Resistência Periférica Total Basal Tratamento (1 mês a 1 ano) Tempo Tratamento Suspenso Tarazi RC, Dustan HP. Contrib Nephrol. 1977;8: Lund-Johansen P. Acta Med Scand. 1970;187:

10 Diuréticos Tiazídicos e Símiles Doses na DRC Droga Dose Mínima Dose Máxima Nº Tomadas (mg/dia) (mg/dia) (por dia) Hidrocloro(azida 12, Clortalidona 12, Indapamida 1,25 5,0 01

11 Clortalidona Dobro ou o triplo da potência da HCTZ Meia vida plasmática 45 a 60 horas > descenso da PA no sono, < eventos CV, reduz HVE Sinha AD, Argawal R. Current Hypertension Reports 2015

12 DOGMA: Tiazídicos são menos efetivos CTD parece ser promissora no tratamento da HA não controlada associada à DRC estágios 3 e 4, mas devemos nos lembrar das lições aprendidas com a denervação renal. Apenas com estudos randomizados, controlados e cegos teremos uma resposta definitiva. Sinha AD, Argawal R. Current Hypertension Reports 2015

13 ü 14 pacientes com RFG entre 20 e 45 ml/min (média de 27) ü Idade: 67,5 anos ü PA na MAPA >135/85 mmhg ü Em uso de torsemida 10 a 20 mg ao dia ü Adicionava-se CTD 25 mg ao dia, dobrando a dose até 100 mg ü Duração de 12 semanas ü 3,8 medicamentos em média para controle da PA Com 12 semanas: -10,5 mmhg da PAS basal < 1,5 litros com <1,2 Kg

14 Idade= 57 anos RFG= 39 ml/min CTD 25 mg ao dia Duração: 8 sem Hypertension. 2014;63:

15 Means of systolic blood pressure (SBP, left) and diastolic blood pressure (DBP, right) during the study in the <60group and the controlgroup ( and, respectively). N=57 grupo < 60 vs N=58 grupo controle Massimo Cirillo et al. Hypertension. 2014;63:

16 N= 23, DRC 4 e 5, HCTZ vs Furosemida vs ambas

17 Os eventos adversos são comuns: 50% dos 14 pacientes com DRC mais avançada e 15% no segundo estudo. Hipovolemia, HipoK +, hipona + e hiperuricemia foram as complicações mais comuns.

18 Diuréticos de Alça

19 Mecanismo de Ação dos Diuréticos de Alça Na e Cl não são reabsorvidos, resultando no aumento da excreção destes ions Sangue Cel. Epitelial Lúmem Cl Na + Cl Inibição da Ligação K + K + Excretado Bomba de Na + /K + ATP-Dependente Cotransportador Na + /Cl ATP = adenosina trifosfato Morrison RT. Med Clin North Am. 1997;81: ; Brater DC. Am J Med Sci. 2000;319:38-50

20 Diuréticos de Alça Doses na DRC Droga Dose Mínima (mg/dia) Dose Máxima (mg/dia) Nº Tomadas (por dia) Furosemida a 3 Bumetamida 0,5 4,0 2 a 3 Turosemida 5, a 2

21 N= 14 Duplo cego Randomizado Cross over DRC 2 e 3

22 Diuréticos são úteis na maioria dos pacientes com DRC: ü Diminuem VEC ü Reduzem a PA ü Potencializam efeitos d e o u t r o s antihipertensivos ü Reduzem o risco de ICC. Escolha depende da função renal e da necessidade de redução de volume

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25 N=338 DRC 3-5 2,1 anos 20% com Aumento de VEC, sem edema 52% com VEC aumentado

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27 Percentage of patients with ECV expansion in the different stages of CKD. Ursula Verdalles et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:iv31-iv35 N=30

28 PA Basal e com 6 meses de follow-up de pacientes com expansão de VEC (intensificação de diuréticos) VS sem expansão (outras meds) Ursula Verdalles et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:iv31-iv35

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30 KDOQI Guidelines ü A maioria dos pacientes com DRC necessitará de um diurético (A) ü Tiazídicos devem ser dados uma x ao dia em pacientes com RFG 30 ml/min/1.73 m2 (DRC estágios 1-3) (A) ü Diuréticos de alça devem ser dados uma ou duas x ao dia em pacientes com RFG <30 ml/min/1.73 m2 (DRC estágios 4-5) (A) ü Diuréticos de alça dados uma ou duas x ao dia, em combinação com tiazídicos, podem ser dados em pacientes com expansão de volume e edema (A)

31 VI Diretrizes Brasileiras de HA Normalmente os diuréticos tiazídicos são mais eficazes em pacientes nos estágios 1, 2 e 3 da DRC, enquanto os diuréticosde alça são preconizados para os estágios 4 e 5. Comprovadamente os diuréticos reduzem a morbidade e mortalidade CV (A1) e são a segunda opção para o tratamento da HA na DRC, especialmente quando combinados com IECA ou BRA

32 KDIGO Guidelines 2012 As the GFR falls below about ml/min/1.73 m 2, the ability of thiazides to overcome fluid retention is diminished, although their antihypertensive benefit may be preserved Most clinicians switch to a loop diuretic in patients with CKD 4, particularly if the BP is becoming resistant to therapy or edema becomes a problem Loop diuretics are particularly useful when treating edema and high BP in CKD 4 5 patients in addition or as an alternative to thiazide diuretics Kidney Int Suppl. 2012;2:

33 JNC 8 JNC 7 recomendava a troca de tiazídicos para diuréticos de alça quando o RFG for < 30 ml/min/ 1.73 m 2, mas o JNC 8 não tomou posição JAMA. 2014;311:507 20

34 The Veterans Administration Clinical Practice Guidelines for Management of Chronic Kidney Disease in Primary Care de 2007 recomendava a troca de tiazídicos por diuréticos de alça no tratamento da HA de pacientes com DRC e RFG estimado < 30 ml/min/ 1.73 m2. No update de 2014 não há referência a qual diurético e como deva ser utilizado.

35 Our objective is to systematically assess the benefits and harms of diuretics for people at all stages of CKD Cochrane Library, Issue 6, 2015

36 Muito Obrigada!!!