Agosto de 2016 HIPERTENSÃO ARTERIAL
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- Guilherme Padilha Carmona
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1 Agosto de 2016 HIPERTENSÃO ARTERIAL
2 SUMÁRIO 1. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DADOS EPIDEMIOLÓGICOS MECANISMOS DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA OU ESSENCIAL DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA HIPERTENSÃO Medida da pressão arterial TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO Mudanças do estilo de vida Tratamento Farmacológico da Hipertensão... 9 REFERÊNCIAS... 13
3 1. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO Segundo as diretrizes nacionais e internacionais, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é definida como valores 140 mmhg para pressão arterial sistólica (PAS) e/ou 90 mmhg para pressão arterial diastólica (PAD) 1,2,3. Na prática, os valores de corte da pressão arterial (PA) são universalmente utilizados com o objetivo de simplificar o método diagnóstico e para facilitar a decisão sobre o tratamento 2. QUADRO 1. Definições e classificações dos níveis de pressão arterial no consultório (mmhg) 2 Categoria Sistólica Diastólica Ótima <120 e <80 Normal e/ou Normal alta e/ou Hipertensão grau e/ou Hipertensão grau e/ou Hipertensão grau e/ou 110 Hipertensão sistólica isolada 140 e <90 2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS A hipertensão é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis para as doenças cardiovasculares (DCV) e um dos mais importantes problemas de saúde pública nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. No Brasil, a prevalência da hipertensão varia entre 22,3 e 43,9%, com média de 32,5%, com valores estimados entre 22 e 47,9% no sexo masculino e 22 a 41,2% no feminino 1. No sistema de saúde pública, no período de 2008 a 2012, as taxas de hospitalizações atribuídas à insuficiência cardíaca e hipertensão diminuíram, enquanto as relacionadas à angioplastia e infarto aumentaram. Em 2012, os gastos do sistema público relacionados à hipertensão alcançaram 15,2 milhões de dólares 4. 3
4 No mundo, cerca de 40% da população com idade acima de 25 anos foi considerada com diagnóstico de HAS e das 17 milhões de mortes por ano, 9,4 milhões foram decorrentes de complicações da HAS 5. Do total das mortes por doença cardíaca isquêmica e de acidente vascular cerebral, a HAS contribuiu com 45 e 51%, respectivamente 5. Cerca de 90% a 95% de pacientes hipertensos não apresentam uma causa reversível ou curável da pressão arterial elevada, daí a origem do termo hipertensão primária ou idiopática 6. Estudos observacionais demonstraram a relação entre os valores da PA e eventos cardiovasculares (CV) e renais. Em resumo, destacam-se os seguintes aspectos, relevantes do ponto de vista epidemiológico: a) a relação contínua e independente da PA elevada com eventos CV (acidente vascular encefálico infarto do miocárdio, morte súbita, insuficiência cardíaca e doença arterial periférica) e insuficiência renal; b) após 50 anos de idade, a PAS é o melhor preditor de eventos CV e renais do que a PAD e, em indivíduos idosos, a diferença de valores entre a PAS e PAD (pressão de pulso) tem sido relacionada como fator adicional no prognóstico. Portanto, os indivíduos com hipertensão sistólica isolada (PAS elevada e PAD normal) têm o risco CV elevado; c) os valores da PA obtidos fora do consultório, por meio da monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) ou da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), têm correlação com eventos CV; d) a relação entre a PA e a morbimortalidade CV é modificada pela concomitância de outros fatores de risco CV MECANISMOS DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA OU ESSENCIAL São múltiplos os mecanismos que contribuem para as diferentes formas hemodinâmicas de hipertensão. Há influência neuro-hormonal, renal e vascular 6. Fatores ambientais incluem a ingestão excessiva de sal, obesidade e possivelmente o sedentarismo. Outra causa comum de hipertensão é o enrijecimento da aorta secundário ao envelhecimento. Essa eventualidade é denominada de hipertensão sistólica isolada, comum em idosos. 3 A ativação do sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRAA) é um dos mecanismos mais importantes na disfunção endotelial, remodelamento vascular e hipertensão 6. As células justaglomerulares renais produzem renina que converte o angiotensinogênio (produzido pelo fígado) em angiotensina I (AI). O AI é convertido em angiotensina II (AII) pela enzima de conversão da angiotensina (ECA), abundante nos pulmões, coração e vasos sistêmicos. A AII se ligará aos receptores da angiotensina tipo 1 (AT1), ativando numerosos processos celulares que contribuem para a hipertensão e aceleram as lesões em órgãos-alvo 6. 4
5 4. DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA HIPERTENSÃO A hipertensão é uma doença crônica, assintomática e que se não for diagnosticada e tratada evolui com danos silenciosos em órgãos-alvo como os vasos sanguíneos, coração, cérebro e rins 6. Na consulta de um paciente, em qualquer especialidade, não se deve perder a oportunidade de se fazer o rastreamento de hipertensão arterial. Uma vez identificado aumento da PA, o paciente deve ser abordado ou encaminhado para se obter a história clínica, realizar o exame físico detalhado, medir a PA nos dois braços (na primeira consulta) e considerar o maior valor 1. Os objetivos são confirmar se realmente existe hipertensão arterial - em caso afirmativo se existe possibilidade de hipertensão arterial secundária - e identificar os fatores de risco cardiovascular do paciente Medida da pressão arterial A medida da PA requer o preparo apropriado do paciente, uso de técnica padronizada e aplicada corretamente pelo profissional de saúde e equipamento calibrado 1 (QUADRO 2). Acesse em: /03/Versão-final-para-publicar-Estratificacao-de-Risco.pdf 5
6 QUADRO 2. Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial (PA) 1 Preparo do paciente: 1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento. 2. Certificar-se de que o paciente NÃO: está com a bexiga cheia praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos fumou nos 30 minutos anteriores. 3. Posicionamento do paciente: Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Para a medida propriamente: 1. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço. 2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital. 3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial. 4. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA sistólica. 5. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva. 6. Inflar o ar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmhg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação. 7. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmhg por segundo). 6
7 8. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é, em geral fraco, seguido de batidas regulares; e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de ação. 9. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff). 10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmhg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. 11. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero. 12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso. 13. Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente. 14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o braço em que a pressão arterial foi medida. 7
8 Hipertensão Visita 1 Medida da PA História clínica e exame físico Urgência/Emergência hipertensiva Solicitar exames laboratoriais na Visita 1 ou 2 * Hipertensão Visita 2 Entre 1 mês PA 180/110 ou PA / lesão de órgão-alvo ou diabetes Sim Diagnóstico de hipertensão Não PA / Medida da PA no consultório ou MAPA (se disponível) ou MRPA (se disponível) Hipertensão Visita (PAS) ou 100 (PAD) <160/100 ou Hipertensão Visita 4-5 Diagnóstico de hipertensão MAPA ou MRPA PA vigília <135/85 ou 24 horas <130/80 PA vigília 135 (PAS) ou >85 (PAD) ou 24 horas 130 (PAS) ou >80 (PAD) ou <135/8 Repetir MRPA 135 (PAS) ou 85 (PAD) 140 (PAS) ou >90 (PAD) Diagnóstico de hipertensão Se <135/85 <140/90 Seguimento Hipertensão do avental branco Seguimento Hipertensão do avental branco Diagnóstico de hipertensão Seguimento Hipertensão do avental branco Diagnóstico de hipertensão FIGURA 1. Fluxograma para avaliação e diagnóstico de paciente com hipertensão PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; MAPA: Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial; MRPA: Medida Residencial da Pressão Arterial. Fonte: do autor, modificado de Dasgupta et al. (2014) 7 e VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 1. * Exames laboratoriais de rotina: níveis plasmáticos de glicose de jejum, potássio, creatinina, ácido úrico, colesterol HDL, LDL, triglicérides e o eletrocardiograma. 8
9 5. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO 5.1 Mudanças do estilo de vida As mudanças do estilo de vida adequadas podem atrasar ou prevenir a hipertensão em indivíduos não hipertensos, atrasar ou evitar a terapia medicamentosa em hipertensos grau 1 e contribuir para a redução da PA em indivíduos hipertensos já em tratamento medicamentoso, o que permite a diminuição de doses dos anti-hipertensivos. Embora a grande desvantagem seja o baixo nível de adesão ao longo do tempo, há necessidade de medidas para incentivá-las 2. As mudanças recomendadas capazes de reduzir a PA são: 2 a) Reduzir o consumo de sal; b) considerar que o consumo de álcool dificulta o controle da HAS; c) modificar o hábito alimentar, incentivando o consumo de legumes, frutas e dietas com baixo teor de gordura; d) redução do peso; e) exercícios físicos regulares; f) interrupção do tabagismo. Como toda doença crônica, um dos principais aspectos na abordagem terapêutica é a educação permanente, que deve ser relembrada em todas as consultas, para que o paciente se apodere de conhecimentos sobre seu problema de saúde, suas complicações e da necessidade de aderir ao tratamento proposto Tratamento Farmacológico da Hipertensão Embora todos os indivíduos hipertensos devam dar continuidade às medidas mudanças do estilo de vida, a terapia farmacológica quase sempre vai ser necessária para a maioria dos pacientes 8. As análises dos ensaios clínicos randomizados (RCT) avaliam que a redução da PA com a terapia farmacológica resultou em benefícios de risco CV, independentemente das classes de anti-hipertensivos 8. Ao prescrever o anti-hipertensivo, deve-se explicar aos pacientes a ocorrência de possíveis efeitos adversos, a possibilidade de eventuais modificações na terapêutica instituída e o tempo necessário para que o efeito pleno dos medicamentos seja obtido 1. Conforme o algoritmo da Figura 2, o tratamento da hipertensão baseia-se nos seguintes fatores: a) idade; b) diabetes; c) doença renal crônica instituída; d) raça; e) comorbidades (ex. indicar betabloqueador em pacientes com enxaqueca em detrimento dos inibidores de IECA, etc.). 9
10 Adultos 18 anos com hipertensão Mudança no estilo de vida Iniciar medicação anti-hipertensiva de acordo com idade, diabetes e doença renal crônica (DRC) População geral Sem diabetes ou DRC Diabetes ou DRC 60 anos < 60 anos Todas as idades Todas as idades diabetes presente DRC presente Sem DRC Sem diabetes Meta da PA PAS < 150 mmhg Meta da PA PAS < 140 mmhg Meta da PA PAS < 140 mmhg Meta da PA PAS < 140 mmhg Não negros Negros Todas as raças Iniciar diurético tiazídico ou IECA ou BCC, isolados ou em combinação Iniciar diurético tiazídico ou BCC, isolados ou em combinação Iniciar IECA ou BRA, isolados ou em combinação com outras classes de anti-hipertensivos Seleção da medicação e titulação A- Maximizar a primeira antes de adicionar uma segunda B- Adicionar a segunda antes de alcançar a dose da primeira medicação ou C- Iniciar com duas classes de medicação separadamente ou uma dose fixa em combinação Meta atingida? Sim Não Reforçar medicação e mudança do estilo de vida Para estratégia A e B, adicionar diurético tiazídico ou IECA ou BRA ou BCC (evitar combinação IECA com BRA) Meta atingida? Sim Reforçar medicação e mudança do estilo de vida Adicionar e titular diurético tiazídico ou IECA ou BRA ou BCC (evitar a combinação IECA com BRA) Não Meta atingida? Sim Reforçar medicação e mudança no estilo de vida Adicionar outra classe de anti-hipertensivo (por ex. Betabloqueadores, antagonista da aldosterona ou outros) eou encaminhar para o especialista Não Não Meta atingida? Sim Continuar com tratamento atual e monitorizar FIGURA 2. Algoritmo da conduta para o tratamento da hipertensão segundo Eighth Joint National Committee (JNC 8) 10
11 DRC: doença renal crônica, PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica, IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina, BRA: bloqueador do receptor da angiotensina, BCC: bloqueador do canal de cálcio. Fonte: Eighth Joint National Committee (JNC 8) 9. QUADRO 3. Anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil Medicamentos Diuréticos Inibidores adrenérgicos Vasodilatadores diretos Tiazídicos Alça Poupadores de potássio Ação central Betabloqueadores Alfa bloqueadores Clortalidona (12,5, 25 e 50 mg) Hidroclorotiazida* (25 e 50 mg) Indapamida (1,5 e 2,5 mg) Bumetamida (1 mg) Furosemida* (40 mg) Piretanida (6 mg) Amilorida** (5 mg) Espironolactona* (25, 50 e 100 mg) Triantereno** (50 mg) Alfa metildopa* (250, 500 mg) Clonidina (0,100, 0,150, 0,200 mg) Guanabenzo (4 mg) Moxonidina (0,2 e 0,4 mg) Rilmenidina (1 mg) Reserpina** (0,25 mg) Atenolol* (25, 50 e 100 mg) Bisoprolol (1,25, 2,5, 5 e 10 mg) Carvedilol* (3,125, 6,25, 12,5 e 25 mg) Metoprolol (25, 50 e 100 mg) Nadolol (40 e 80 mg) Nebivolol (5 mg) Propranolol* (10, 40 e 80 mg) Pindolol (5 e 10 mg) Doxazosina (2 mg) Prazosina (1, 2 e 4 mg) Hidralazina (25 e 50 mg) Minoxidil (10 mg) 11
12 Bloqueadores dos canais de cálcio Inibidores da ECA Fenilaquilaminas Diidropiridinas Verapamil (80, 120 e 240 mg) Diltiazem (30, 60, 90 e 120 mg) Anlodipino (2,5, 5 e 10 mg) Felodipino (2,5, 5 e 10 mg) Lacidipina (4 mg) Nifedipino Orus (20, 30 e 60 mg) Nifedipino Retard* (10 e 20 mg) Nitrendipino Captopril* (25 e 50 mg) Enalapril* (5, 10 e 20 mg) Ramipril (5 e 10 mg) Lisinopril (5, 10 e 20 mg) Perindopril (4 mg) Cilazapril (1, 2,5 e 5 mg) Bloqueadores do receptor AT1 Inibidor direto da renina Losartana* (25, 50 e 100 mg) Valsartana (160 e 320 mg) Candesartana (8 e 16 mg) Olmesartana (20 e 40 mg) Ibersartana (75, 150 e 300 mg) Alisquireno (150 e 300 mg) *Anti-hipertensivos disponíveis no programa Aqui Tem Farmácia Popular. **Medicamentos comercializados apenas em associações com outros anti-hipertensivos. 12
13 REFERÊNCIAS 1. Sociedade Brasileira de Cardiologia/ Sociedade Brasileira de Hipertensão/ Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiologia. 2010; 95(1 Suppl): Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J Jul; 34(28): Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertension. 2014; 16(1): Ribeiro AL, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular Health in Brazil: trends and perspectives. Circulation. 2016; 133(4): World Health Organization. A global brief on hypertension. World Health Organization, Victor RG. Systemic hypertension: mechanisms and diagnosis. In: Mann DLZ, Libby P, Bonow, RO, Braunwald E. Braunwald's Heart Disease - A textbook of cardiovascular medicine. 1. Tenth. Elsevier Saunders; Dasgupta K, Quinn RR, Zarnke KB, Rabi DM, Ravani P, Daskalopoulou SS, et al. The 2014 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol. 2014; 30(5): Victor RGL. Systemic hypertension: management. In: Mann P., Bonow RO, Braunwald E. (editor). Braunwald's Heart Disease - A textbook of cardiovascular medicine. 1. Tenth ed: Elsevier Saunders; James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Jama. 2014; 311(5):
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