Hipertensão resistente Análise crítica da Declaração da AHA B - Tratamento da Hipertensão Arterial Resistente

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1 Hipertensão resistente Análise crítica da Declaração da AHA B - Tratamento da Hipertensão Arterial Resistente Oswaldo Passarelli Jr. Presidente do Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Correspondência Oswaldo Passarelli Jr Médico da Seção de Hipertensão Arterial e Nefrologia Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo. Presidente do Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 CEP: Ibirapuera-São Paulo (SP) Resumo do artigo A prevalência da hipertensão arterial resistente vem aumentando no mundo todo em virtude do envelhecimento da população, do excesso de ingestão de alimentos industrializados ricos em sal, do aumento da obesidade e de metas pressóricas a serem atingidas cada vêz mais baixas. O tratamento não medicamentoso deve visar especialmente três variáveis do estilo de vida, que são: redução da ingestão de sal, restrição a ingestão excessiva de alcool e o combate a obesidade. O tratamento medicamentoso deve incluir uma combinação sinérgica de fármacos que atuem em mecanismos fisiopatológicos diferentes, respeitando a presença de comorbidades que indiquem ou contra- -indiquem alguma classe específica de fármacos anti- -hipertensivos, como quarto fármaco a maior evidência é a dos antagonistas dos receptores mineralocorticoides, e como estratégias adicionais se pode utilizar a crono -hipertensivas terapia ou não combinações usuais. medicamentosas anti- Inúmeros estudos epidemiológicos nos últimos anos, demonstraram a relação contínua entre a pressão arterial sistólica e diastólica e o risco da doença cardiovascular. Uma análise em conjunto de 61 estudos observacionais envolvendo quase 1 milhão de pacientes, pode delinear com precisão a partir de qual nível se inicia este risco, que é o valor de 115 mmhg da pressão arterial sistólica ou 75 mmhg da diastólica. A cada década que se envelhece ou a cada aumento de 20 mmhg da pressão arterial sistólica ou 10 mmhg da diastólica o risco dobra. Um dos preceitos básicos para o tratamento da população hipertensa é a estratificação do risco cardiovascular, que leva em conta quatro itens: classificação da pressão arterial, número de fatores de risco presentes, presença de lesão em órgãos-alvo e presença de doença clínica associada ao risco cardiovascular aumentado. Diante de um paciente portador de uma hipertensão arterial de difícil controle poderemos estar diante de três situações: o médico resistente, o paciente resistente ou a hipertensão resistente. A Hipertensão Arterial se faz presente em todo o continuum cardiovascular, porém à medida que progridem as alterações funcionais e estruturais vasculares, cada mmhg a mais tem um risco cardiovascular maior, sendo o benefício do tratamento maior nos pacientes estratificados como sendo de alto risco cardiovascular. A ocorrência da hipertensão resistente está se tornando cada vez mais frequente, em função do envelhecimento da população, do aumento da prevalência da obesidade, e de metas pressóricas cada vez mais baixas, todos fatores associados ao não controle pressórico. Metas pressóricas associadas ao menor risco cardiovascular, foram estabelecidas por diferentes diretrizes internacionais, e apesar de dispormos hoje de um verdadeiro arsenal terapêutico, no mundo inteiro apenas uma pequena parcela da população as alcança. Diante da população hipertensa que não tem suas metas atingidas, 28

2 Revista Factores de Risco, Nº10 JUL-SET 2008 Pág ALGORITMO DE HIPERTENSÃO DE DIFÍCIL CONTROLO MAPA Jaleco Branco Comorbidades Adesão Optimização Sal Secundária Tabagismo / etilismo Sobrepeso / obesidade Ansiedade Grupo multiprofissional Protocolo ADESÃO Protocolo agudo: retornar três dias consecutivos com os medicamentos e tomá-los na frente da equipa >>MAPA contolo no terceiro dia Protocolo ambulatorial: consulta com farmacêutica para orientações da posologia e uso das mesmas com horários fixos retorno em uma semana >> Equipa Multiprofissional >>MAPA contolo no terceiro dia Internamento Uso correcto das drogas Posologia adequada Combinações aditivas Sódio Urina 24h Distúrbios do sono Hiperaldosteronismo Nefropatia Renovascular Coarctação de Aorta Tireoidopatia Paratireoidopatia Sd. Cushing Feocromocitoma Drogas concomitantes Questionar drogas em uso Questionário de Berlin USG rins e vias urinárias Doppler de art. Renais Ecocardiograma TSH Ca e PTH Cortisol urina 24h Catecolaminas plasma Metanefrinas urinárias 24h Aldosterona plasmática Actividade renina plasmática Figura 1 se estima dentro de um serviço terciário que 20 a 30% sejam portadores da hipertensão resistente. Diante de um paciente portador de uma hipertensão arterial de difícil controle poderemos estar diante de três situações: o médico resistente, o paciente resistente ou a hipertensão resistente. Estabelecido o diagnóstico de hipertensão arterial resistente, após se afastar a não adesão e o efeito do avental branco (pseudo-refratariedade) através da Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial (M.A.P.A.), se faz necessário estabelecer uma estratégia diagnóstica e terapêutica. Na Seção de Hipertensão Arterial e Nefrologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, existe um algoritmo para a abordagem da hipertensão arterial de difícil controle (figura 1). As variáveis do estilo de vida que se correlacionam mais com o não controle pressórico e o esquema posológico devem sempre ser revistos. Embora o tratamento da hipertensão arterial resistente seja empírico, pela falta de estudo clínicos randomizados, a Diretriz Britânica de Hipertensão publicada em junho de 2006, foi pioneira na recomendação do esquema tríplice que tivesse o melhor sinergismo. Preconiza a utilização de um inibidor da enzima de conversão (IECA), ou bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) nos intolerantes, associado a um antagonista dos canais de cálcio (ACC), e a um diurético tiazídico. Recentemente foi publicada o Statement da American Heart Association (AHA), que também preconiza a utilização de um esquema triplice anti-hipertensivo, que envolva um fármaco que bloqueie o sistema renina- -angiotensina (SRA), um ACC e um diurético tiazídico. Nesta diretriz não há preferência entre um IECA ou BRA, pois ambas as classes de anti-hipertensivos demonstraram a mesma eficácia no estudo ONTARGET. Tratamento não medicamentoso O estilo de vida inadequado é um dos principais motivos pelo qual a meta pressórica não é atingida. 29

3 Hipertensão resistente. Análise crítica da Declaração da AHA B - Tratamento da Hipertensão Arterial Resistente Existem 8 variáveis que devem ser verificadas na população hipertensa, seis no sentido restritivo (excesso de sal, consumo excessivo de álcool, obesidade, tabagismo, gorduras saturadas e estresse), e duas medidas que devem ser implementadas (atividade física e dieta DASH). Três destas variáveis estão relacionadas a hipertensão de difícil controle que são: excesso de ingestão de sal, consumo excessivo de álcool e a obesidade. A mudança do estilo de vida é um fator obrigatório nestes pacientes pois muito contribui para o sucesso do tratamento....o Statement da American Heart Association (AHA), que também preconiza a utilização de um esquema triplice anti-hipertensivo, que envolva um fármaco que bloqueie o sistema renina-angiotensina (SRA), um antagonista dos canais do cálcio e um diurético tiazídico. A otimização terapêutica consiste em se estabelecer por um período máximo de 6 mêses, um ajuste posológico gradativo sinérgico de fármacos anti-hipertensivos a cada 30 dias, até que a meta preconizada seja atingida. Paralelamente se investiga a hipertensão secundária, pois um dos indícios de uma hipertensão secundária é a hipertensão arterial de difícil controle, independente de alterações do exame físico ou laboratorial sugestivas de um etiologia secundária. No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia se adota a regra mnemônica proposta por Onusko em 2003 (figura 2), que rotula as causas secundárias segundo o ABCDE, que significa: (A) Acurácia, Apnéia do sono e Aldosteronismo (B) Bruits (sopros) e Bad Kidneys (doença parenquimatosa renal) (C) Coarctação da Aorta e Catecolaminas (feo) (D) Drogas e Dieta (E) Eritropoeitina e Endócrinas Tratamento medicamentoso Os pacientes portadores de hipertensão arterial refratária frequentemente apresentam expansão volumétrica oculta, que promove uma resistência ao esquema posológico, desta maneira a terapia diurética sempre tem que ser revista. Em uma análise de pacientes hipertensos refratários da Rush Universidade, se verificou que um regime subótimo era a causa mais freqüente do não controle pressórico, e a mudança do diurético, adequando-o a taxa de filtração glomerular, uma estratégia eficaz na otimização terapêutica para que a meta pressórica preconizada fosse alcançada. Estudo clínicos realizados demonstraram que a clortalidona apresentou uma maior potência anti-hipertensiva que a hidroclorotiazida, especialmente no período noturno e é o tiazidico preferencial nesta população. Os diuréticos de alça só devem ser utilizados quando a taxa de filtração glomerular for menor que 30 ml/min, e fracionados em duas vezes, pela sua curta duração de ação. Figura 2 Quarto fármaco As diretrizes recentes não comentam as estratégicas terapêuticas que podem ser utilizadas em portadores de hipertensão arterial resistente em relação ao quarto fármaco, em razão da ausência de estudos clínicos dese- 30

4 Revista Factores de Risco, Nº10 JUL-SET 2008 Pág a administração do quarto fármaco é empírica, porém pela alta prevalência de hiperaldosteronismo na população hipertensa resistente, que se estima seja ao redor de 20%, a administração de antagonistas dos receptores mineralocorticoides é racional... nhados para responder esta questão. Na prática clínica deve-se utilizar combinações medicamentosas de uma maneira empírica com racionalidade, para que a meta pressórica seja alcançada. Diante de pacientes que não atingiram a meta preconizada com o triplo regime [IECA/ BRA + ACC (dihidropiridínico) + Clortalidona], a administração do quarto fármaco é empírica, porém pela alta prevalência de hiperaldosteronismo na população hiper - tensa resistente, que se estima seja ao redor de 20%, a administração de antagonistas dos receptores mineralocorticoides é racional, pois estudos mais recentes demonstraram uma eficácia anti-hipertensiva adicional, em pacientes com e sem hiperaldosteronismo primário. O potássio sérico deve ser dosado entre a primeira e quarta semana após a introdução da espironolactona e suspenso caso seu nível sérico ultrapasse o valor de 5,5 meq/l. A posologia preconizada de espironolactona é de 25 mg a 50 mg 1x ao dia, em pacientes idosos ou diabéticos se utiliza metade desta dose, e o clearance de creatinina superior a 50 ml/min. Combinações medicamentosas usuais e não usuais Outras classes medicamentosas anti-hipertensivas como betabloqueadores, vasodilatadores diretos e simpaticolíticos centrais ou periféricos, também podem ser utilizados no manuseio destes pacientes, apesar de não existirem estudos demonstrando o benefício específicamente nesta população. Combinações de fármacos de uma mesma classe, como diuréticos tiazídicos e de alça, ACC dihidropiridínicos e não hidropiridínicos, o duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina com IECA e BRAS, demonstraram em estudos pequenos que apresentam uma redução pressórica adicional pequena e pode ser uma estratégia a ser utilizada em situações especiais. A figura 3 mostra um possível diagrama a ser seguido no tratamento dos pacientes com hipertensão resistente, utilizando as diversas classes de anti-hipertensivos. Figura 3 TERAPÊUTICA NA HIPERTENSÃO RESISTENTE TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO SAL ÁLCOOL PESO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO IECA/BRA + BCC + TIAZÍDICO (CLORTALIDONA) 4ª DROGA - ESPIRONOLACTONA 5ª DROGA BETA-BLOQUEADOR ou SIMPATOLÍTICO ou VASODILATADOR ou ALFA-BLOQUEADOR Estratégia da Cronoterapia na hipertensão resistente A estratégia da cronoterapia na hipertensão refratária é uma das opções em seu manuseio clínico, consiste na administração de um dos fármacos anti-hipertensivos no período noturno. Hermida et cols demonstraram em estudos clínicos realizados, uma maior redução pressórica, maior descenso do sono e também uma menor elevação matinal da pressão arterial, com significância estatística, com a administração do ACC no período noturno, em relação ao esquema clássico de administração dos três fármacos juntos no período da manhã. Pelo fato das médias pressóricas do sono se correlacionarem mais com eventos cardiovasculares, a cronoterapia tem potencialmente este benefício a mais, esta estratégia necessita ainda da realização de estudos clínicos randomizados para que se demonstre o seu benefício na proteção cardiovascular. 31

5 Hipertensão resistente. Análise crítica da Declaração da AHA B - Tratamento da Hipertensão Arterial Resistente Perspectivas e considerações finais Novas classes de medicamentos estão sendo estudadas em pacientes com hipertensão resistente como o darusentan, um antagonista seletivo dos receptores tipo A da endotelina. A estimulação artificial com eletrodos dos baroreceptores, é outra estratégia que vem sendo testada, ambos demonstraram uma importante redução pressórica, A estratégia da cronoterapia na hipertensão refratária é uma das opções em seu manuseio clínico, consiste na administração de um dos fármacos anti-hipertensivos no período noturno. sendo opções promissoras a serem utilizadas. A combinação contendo um IECA/BRA + ACC + clortalidona, representa o trio de ouro do tratamento anti-hipertensivo, pois costuma ser eficaz e bem tolerada. A espironolactona quando adicionada ao esquema tríplice preconizado, proporciona redução pressórica adicional e é o quarto fármaco recomendado. Diante de pacientes que após 6 mêses de otimização terapêutica não tiveram a sua meta pressórica atingida, recomenda-se o encaminhamento para um especialista em hipertensão e o mais importante NUNCA DESISTIR, pois cada mmhg a menos significa menor risco cardiovascular. Referências Bibliográficas 1-Passarelli Jr O, Sousa MG, Fluxograma na abordagem diagnóstica da Hipertensão de difícil controle. In:Passarelli Jr O; Fonseca FAH; Colombo FMC; Scala LCN; Póvoa R, (eds). Hipertensão Arterial de Difícil controle: da teoria a prática clínica. São Paulo: Segmento Farma,2008.cap 21; Passarelli Jr O, Pimenta E, Sousa MG, Estratégias na terapêutica farmacológica. In:Passarelli Jr O; Fonseca FAH; Colombo FMC; Scala LCN; Póvoa R, (eds). Hipertensão Arterial de Difícil controle: da teoria a prática clínica. São Paulo: Segmento Farma,2008.cap 21; Sociedade Brasileira de Hipertensão.V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertensão 2006;13(4): Mancia G,De Backer G,Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G. et cols guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management o Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertension 2007;25: Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, et cols. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension.2008; HermidaRM, Ayala DE, Mojon A, Fernadez JR. Chronotherapy with nifedipine GITS in hypertensive patients: improved efficacy and safety with bedtime dosing. Am J Hypertens 2008;21: Oswaldo Passarelli Jr. 32

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