SÍNCOPE. Aula 6 Imersão em Arritmias Cardíacas. Dr. Bruno Andrea

Transcrição

1 SÍNCOPE Aula 6 Imersão em Arritmias Cardíacas Dr. Bruno Andrea

2 SÍNCOPE Perda transitória da consciência associada à perda do tônus postural Recuperação espontânea e rápida Secundária à hipoperfusão cerebral Sintoma e não um diagnóstico

3 Qual o mais grave? 1. Homem, 57 anos, 1 evento de sincope sentado na mesa de almoço, há 6 meses, durou 30 segundos, recuperação total, sem confusão mental. IAM há 3 anos. ECG com necrose V1-V4. ECO: acinesia apical, FE 55%. 2. Homem, 17 anos, 4 eventos de sincope de pé nos últimos 6 meses (2 ao levantar a noite para urinar e 2 ao sair do carro em parada após longa viagem), durando entre 10 segundos a 5 minutos de inconsciência, recuperação total, sem confusão mental e com cansaço no corpo. ECG e ECO normais.

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6 SÍNCOPE CARDÍACA As pessoas que têm desvanecimentos frequentes e graves, sem causa aparente, falecem repentinamente. HIPOCRATES 377 A.C. SOTERIADES ES, ET. AL. NEJM 2002

7 ESCORES DE RISCO NA SÍNCOPE

8 ESCORES DE RISCO NA SÍNCOPE

9 ETIOLOGIA DG BENDITT, UM CARDIAC ARRHYTHMIA CENTER 2009 Neuro Mediada (NeurocardioGênica) Hipotensão Ortostatica Arritmia cardíaca Dç cardio pulmonar Não Cardio-vascular Induzida por drogas Bradi IAM Depleção de volume DNS Estenose aórtica Disautonomia BAV CMH Primaria Taqui Hipertensão TV Secundaria Pulmonar TSV Sindromes genéticas 56% 10% 11% 5% 6% 1 VASOVAGAL Hiperssens carotídea Situacional Tosse Miccional Deglutição defecação Causas desconhecidas= 2% 5 Psicogenica Metabolica Intoxicações Epilepsia TIA/drop attacks quedas

10 FISIOLOGIA DO ORTOSTATISMO Normalmente 30% do volume sanguíneo está no tórax Posição ortostática desloca ml de sangue para MMII (segundos) Queda do retorno venoso e DC (até 40%) Ativação reflexa do SIMPÁTICO e inibição reflexa do PARASSIMPÁTICO (neuromediado) Aumenta FC: bpm Aumento na PAD: de + 10 mmhg VASOCONSTRIÇÃO

11 AVALIAÇÃO INICIAL = 50-75% DIAGNÓSTICO RECADOS IMPORTANTES: 1. Caráter clínico da síncope 2. Excluir doença cardíaca estrutural 3. Excluir causas secundárias

12 AVALIAÇÃO INICIAL = 50-75% DIAGNÓSTICO Caráter Clínico da Síncope: Caráter Neuromediada Cardiogênica Ortostática Sim Não Estímulo vagal (mic, evac) Sim Não Pródromos Sim Não Sem relação com posição Não Sim Despertar Cansaço Sem cansaço Liberação esfincteriana Menos frequente Mais frequente Doença cardíaca estrutural Não Sim Idade Jovem Menos jovem

13 TESTE DE INCLINAÇÃO (TILT TEST) Documenta suscetibilidade à síncope vasovagal (SVV) Reproduz sintomas Paciente aprende a reconhecer os sintomas relacionados a SVV. Auxilia ao médico a definir prognóstico e orientar o tratamento.

14 TESTE DE INCLINAÇÃO: PADRÕES DE RESPOSTA FC/PA Vasovagal e Hipersensibilidade seio carotídeo Disautonômica/hipotensão postural FC/PA Inclinação Inclinação POTS FC/PA FC PA Inclinação

15 SÍNCOPE VASOVAGAL CARDIOINIBIDORA: TESTE DE INCLINAÇÃO

16 MP NA HIPERSENSIBILIDADE CAROTÍDEA Indicação Classe I (AHA/EHA) 75% 50% 57% Limitado para respostas: Cardioinibitória Mista 25% %6 Estimulação: DDD superior ao VVI 0% SEM MP COM MP (seguimento médio = 6 meses) BRIGNOLE ET. AL.. EUR JCPE. 1992

17 COMO TRATAR A SINCOPE VASOVAGAL E AS DISAUTONOMIAS?

18 MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS Educação do paciente e familiares. Aumentar sal e líquidos Mudanças gradativas e lentas da posição Dorsoflexão dos pés várias vezes ao dia antes de levantar Comer pouco a intervalos freqüentes Elevação da cabeceira da cama em 5 a 20o Exercícios regulares: Aeróbico + muscular Meias elásticas média compressão Evitar: álcool; exercício vigoroso; banho quente; desidratação; altas altitudes; febre e hiperventilação Manobras de contrapressão (se tiver pródromos)

19 PHYSICAL COUNTER-PRESSURE MANEUVERS

20 QUANDO INICIAR MEDICAÇÃO? 1. Síncope recorrente que não respondem às orientações não farmacológicas 2. Pacientes com sintomas de alto risco Síncope sem pródromos Síncope com trauma Síncope ao dirigir Profissões de risco Disautonomias graves

21 208 pacientes média 9 síncopes em 11 anos de seguimento Metoprolol não contribuiu para redução dos eventos CIRCULATION 2006

22 FLUDROCORTISONA Mineralocorticóide florinefe Ações de expansão plasmática e sensibilização de receptores α- adrenérgicos às catecolaminas próprias do paciente Parece mais eficaz em jovens Dose: 0.1 to 0.4 mg/dia Pacientes idosos com hipertensão supina devem ser cuidadosamente acompanhados Dosagem de sódio urinário de 24h (> 170 meq/l) Mal tolerada em indivíduos > 65 anos

23 MIDODRINA Alfa -1-agonista. Atua especialmente na Hipotensão ortostática Idosos altamente sintomáticos. Dose: 2,5 a 10 mg 3x dia

24 CASO CLÍNICO 1 Pac. Masculino, 28 anos, sem antecedentes cardiovasculares prévios, apresenta quadro de síncope associada a náuseas e seguida por crise convulsiva tipo tônica. A síncope ocorreu na posição ortostática, em repouso e com recuperação rápida sem confusão mental. Relatou cansaço ao longo do dia. Dois episódios nos últimos 6 meses. Nega uso de qualquer medicação. Nega história familiar de doença cardiovascular.

25 1 - BASEADO NA HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE QUAL A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA NESTE CASO? a) Crise convulsiva de início tardio b) Síncope de origem cardíaca c) Síncope neuromediada (ou vasovagal) d) Síncope psicogênica e) Síndrome de Wolff Parkinson White

26 1 - BASEADO NA HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE QUAL A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA NESTE CASO? a) Crise convulsiva de início tardio b) Síncope de origem cardíaca c) Síncope neuromediada (ou vasovagal) d) Síncope psicogênica e) Síndrome de Wolff Parkinson White

27 EXAME FÍSICO INOCENTE PA normal (decúbito e ortostatismo) ECG normal ECO normal

28 2 - QUAL O EXAME MAIS INDICADO NA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DESTE CASO? a) Teste ergométrico em esteira b) Estudo eletrofisiológico c) Eletroencefalograma d) Teste de inclinação da mesa (Tilt test) e) Cineangiocoronariografia

29 TILT TEST

30 3 - COMO TRATAR ESTE PACIENTE? a) Implante de marcapasso definitivo b) Hidratação venosa e liberação para atividades habituais c) Uso de mineralocorticóide (florinefe) ou alfa agonista (midodrina) apenas d) Medidas não farmacológicas (aumento da hidratação + aumento da ingesta de sal + atividade física) e) Uso das medicações citadas no item c + medidas não farmacológicas item d

31 CASO CLÍNICO 2 Homem 67 anos de idade Síncope 4 anos atrás: estava sentado, levantou e sincopou após 30 min na posição de pé. Sem pródromos Evolução: multiplos episódios de pré-síncope (5-10 dias) sendo necessário uso de cadeira de rodas Tonteira e cabeça pesada Fatores desencadeadores: mudanças posturais e/ou pós prandial. Deficit cognitivo progressivo Constipação crônica

32 Labilidade da PA com hipertensão supina ( mmhg) História patológica pregressa negativa Nenhuma medicação até então Afastado neuropatia periférica ou alterações endocrinológicas PA deitada = 120/85 mmhg, FC: 51bpm; PA após 3 min de pé= 90/60. FC: 67 bpm Restante do ex físico normal

33 INVESTIGAÇÃO: ECG ECO Eco estresse RNM crânio Exs laboratoriais Todos normais

34 TILT TEST

35 4 - QUAL O DIAGNÓSTICO DESSE PACIENTE? a) Síncope situacional b) Síncope vasovagal c) Doença de Parkinson d) Disautonomia primária e) Disautonomia secundária ao diabetes mellitus

36 CONCLUSÃO Síncope é um sintoma frequente. Geralmente com consequências sérias. Necessita do binômio: História Clínica + Exclusão de Cardiopatia.