CENTRO DE REFERÊNCIA EM SÍNCOPE

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1 CENTRO DE REFERÊNCIA EM SÍNCOPE

2 Prezado(a) Colega, O Lâmina Medicina Diagnóstica mais uma vez confirma o seu compromisso com a inovação e qualidade com o Centro de Referência em Síncope. O objetivo deste serviço é agilizar e facilitar o diagnóstico de síncopes em um grupo de pacientes com possibilidade de investigação extra-hospitalar. Como patologia multifatorial, a identificação do fator causal nem sempre é uma tarefa fácil. O retardo no diagnóstico final do fator implica em risco para o paciente, custo desnecessário e preocupação para o médico. Colocamos à disposição do médico assistente uma equipe treinada com a possibilidade de realizar todos os exames numa mesma unidade, em tempo reduzido e em seqüência adequada. O contato da equipe com o médico assistente durante o processo de investigação é fundamental e será desenvolvido de forma sistemática em vigência de resultados dignos de comunicação médica. Dessa forma, evita-se riscos adicionais para o paciente. Equipamentos de última geração e uma equipe médica altamente capacitada são a garantia de qualidade para se atingir com rapidez e eficiência o esclarecimento diagnóstico. O novo Centro de Referência em Síncope do Lâmina está à disposição de seus pacientes no seguinte endereço: Unidade Arpoador Rua Francisco Otaviano, 96. Lâmina Medicina Diagnóstica

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4 ÍNDICE Introdução 5 Classificação etiológica das síncopes de origem cardíaca 6 Síncopes de origem cardíaca por arritmias ou outras causas 8 Diagnóstico 9 Exames complementares 10 Bibliografia 16 Equipe médica 17 Referência em saúde 18 Canal do Médico 19

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6 Introdução Síncope é a perda súbita da consciência por diminuição abrupta da perfusão cerebral com perda do tônus postural seguida de uma rápida recuperação da consciência. Representam anualmente 5% das admissões hospitalares e 3% dos atendimentos nas salas de emergências. Deve-se diferenciar na anamnese se o quadro apresentado é realmente uma síncope ou uma tonteira e/ou uma lipotímia.

7 Classificação Etiológica das Síncopes de origem cardíaca 1) Neuromediadas Na síncope situacional, os mecanorreceptores localizam-se em órgãos específicos como o sistema geniturinário, aparelho gastrointestinal, sistema mastii. ii. iii. iv. v. Vasovagal (vasodepressora /cardioinibitória /mista) Situacional Hipotensão postural Taquicardia Postural Ortostática Disautonomias 2) Por arritmias i. ii. iii. Taquiarritmias ventriculares Taquiarritmias supraventriculares com baixo débito Bradiarritmias 3) Outras causas i. ii. iii. iv. v. vi. Estenose Aórtica Miocardiopatia hipertrófica Embolia pulmonar Displasia arritmogênica do VD Doença isquêmica grave com disfunção ventricular Algumas cardiopatias congênitas com shunts Detalharemos nesta publicação, as síncopes relacionadas ao sistema cardio-vascular: Na síncope vasovagal, ao se assumir a posição ortostática, há uma redução do retorno venoso e um incremento do estímulo simpático no coração, provocando um estímulo dos mecanorreceptores situados nas fibras cardíacas e desencadeando o reflexo de Bezold-Jarish, com inibição do simpático e incremento do parassimpático levando a uma hipotensão arterial e bradicardia. Fatores que desencadeiam síncope vasovagal são: dor, calor, ortostatismo prolongado, punção venosa, multidões, medo. Na maioria dos casos, o indivíduo relata pródromos.

8 gatório, pulmões, produzindo síncopes miccionais, por defecação, deglutição ou tosse. A hipersensibilidade carotídea apresenta uma resposta acentuada à estimulação dos mecanorreceptores localizados no seio carotídeo desencadeando uma resposta hipotensora (queda da PAS > 50 mmhg), cardionibitória ( < 40 bpm ou pausas > de 30 segundos) ou mista (as duas associadas). Nas disautonomias, a hipotensão postural é uma manifestação muito freqüente e muitos indivíduos apresentam uma intolerância importante ao ortostatismo, eventualmente necessitando prescrição medicamentosa. A hipotensão postural (queda da PAS > 20 mmhg e de PAD > 10 mmhg), muitas vezes induzida por uso contínuo de diuréticos e/ou vasodilatadores, é uma das principais causas de síncope na população idosa. A taquicardia postural ortostática é uma manifestação comum em jovens, freqüentemente incluída como diagnóstico diferencial da síndrome de fadiga crônica onde se observa um incremento da freqüência cardíaca (FC > 120 bpm) associado a uma queda da PA com síncope no momento em que o indivíduo assume a posição de pé. O mecanismo é atribuído a um incremento do estímulo adrenérgico, de modo exacerbado com liberação de catecolaminas séricas na circulação sanguínea. Estas formas de síncope embora tenham uma mortalidade relativamente baixa, podem provocar episódios recorrentes. Apesar da possibilidade de investigação diagnóstica extensa, cerca de 40% dos pacientes sintomáticos ficam com o rótulo de síncope inexplicada. A síncope recorrente pode provocar lesões físicas severas (síncope maligna) especialmente em idosos.

9 SÍNCOPES DE ORIGEM CARDÍACA POR ARRITMIAS OU OUTRAS CAUSAS Este tipo de síncope pode ser um sintoma de doenças graves (quadro 1). As arritmias atriais e/ou ventriculares, os distúrbios da condução atrioventricular podem provocar síncope por redução do débito cardíaco ou no caso específico das arritmias atriais, por estímulo do mecanismo vasovagal (quadro 2). Quadro 1 Síncopes Cardíacas de origem não-arrítmicas Aneurisma dissecante de aorta Cardiomiopatia hipertrófica Embolia Pulmonar Estenose da válvula aórtica Hipertensão pulmonar Infarto agudo do miocárdio Mixoma de átrio esquerdo Quadro 2 Síncopes Arrítmicas Bloqueios atrioventriculares avançados Bradiarritmias Fibrilação atrial/flutter atrial de alta resposta ventricular Taquicardias supraventriculares (Síndrome de Wolff-Parkinson-White e outras) Taquicardias ventriculares Síndrome de Brugada Síndrome do QT longo

10 DIAGNÓSTICO A anamnese e o exame físico são importantes para se estabelecer o diagnóstico da síncope recorrente (49 a 85% dos casos). Neste cenário, pontos a serem investigados são: i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. xi. xii. xiii. xiv. xv. xvi. pródromos, fatores desencadeantes, se primeiro evento sincopal, se não for o primeiro evento, como foram os anteriores, se houve liberação esfincteriana, como foi a recuperação do nível de consciência, se ficou lúcido ou sonolento, história familiar de síncope, presença de doença cardíaca estrutural, medicamentos em uso, presença de sopros cardíacos, carotídeos e abdominais, irregularidades de ritmo cardíaco, abafamentos de bulhas, PA em supina e ortostática após 3 minutos e observar se há queda de PAS > 20 mmhg e de PAD > 10mmHg, distúrbios metabólicos (hipoglicemia), presença de hipoventilação ou hipóxia e intoxicação exógena.

11 EXAMES COMPLEMENTARES Quadro 3 Exames Complementares para Investigação da Síncope Eletrocardiograma de repouso (ECG) Ecocardiograma bidimensional com estudo de fluxo a cores (ECO-2D) Eletrocardiografia ambulatorial de 24 horas (sistema Holter 24h) Eletrocardiograma de alta resolução (ECG-AR) Teste de Inclinação (tilt test) Monitor de eventos (looper) Monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA 24h) Teste Ergométrico Exames laboratoriais: Investigação de distúrbios metabólicos e anemias. ECG de repouso: Diagnostica de 2 a 11% das síncopes. Alterações no ECG alertam para uma possível presença de cardiopatia estrutural. Ecocardiograma bidimensional: Define cardiopatias estruturais. No caso de ECG e ECO-2D normais, a probabilidade de síncope cardíaca fica reduzida e o paciente, caso tenha história clínica sugestiva, poderá ser submetido ao teste de inclinação (tilt test) para investigar a síncope neurocardiogênica que, em 75% dos casos, pode ser confirmada. Nos episódios de síncope durante ou após esforço físico, testes provocativos devem ser realizados para excluir isquemia miocárdica ou taquicardia ventricular. Holter de 24h: Deve ser utilizado na suspeita de arritmias cardíacas como causa de síncope. Nos indivíduos com cardiopatia estrutural, o Holter pode identificar a presença de isquemia miocárdica, de arritmias supraventriculares e / ou ventriculares e de distúrbios da condução atrioventricular. Naqueles sem cardiopatia estrutural, o Holter auxilia na pesquisa da síndrome do QT longo e nos pacientes que relatam sintomas de palpitação sem correlação eletrocardiográfica. 10

12 Monitor de eventos (Holter de eventos/looper): Exame indicado nas síncopes causadas por taquicardias ou bradiarritmias não documentadas pelo Holter de 24 horas. No looper, o monitor pode permanecer por semanas ou meses com o paciente. Quando aparecer o sintoma, o paciente ou algum familiar aciona o botão da gravação e dessa forma, poder-se-á documentar a arritmia (pausas, bradi ou taquiarritmias) e esclarecer o diagnóstico. ECG de alta resolução (ECG-AR): Identifica através de uma avaliação não-invasiva sinais de baixa amplitude e de alta freqüência ao final do complexo QRS. Esses sinais também são chamados de potenciais tardios que traduzem distúrbios da condução localizados dentro do miocárdio ventricular que geram áreas de condução lenta e favorecem circuitos de reentrada servindo de substrato para o início e manutenção das taquicardias ventriculares sustentadas (TVS). A TVS é responsável por 15 a 35% dos casos de síncopes, especialmente na doença cardíaca isquêmica. Pacientes com ECG-AR anormal estão sob risco de aparecimento de eventos arrítmicos apesar do valor preditivo positivo ser muito baixo (<30%) mas sua acurácia aumenta em 50% quando associado a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e de extra-sístoles ventriculares freqüentes. O valor preditivo negativo deste exame é muito elevado (>95%). Desordens do SNA associadas à intolerância ortostática Síncopes reflexas Síncope por taquicardia postural ortostática (POTS) Falência autonômica pura Atrofia múltipla Vasovagal Situacional Primária Crônica Aguda Doença de Chagas Hipersensibilidade do seio carótideo Secundária Cerebelar Misto Figura 1 - Alterações do controle ortostático SNA - Sistema nervoso autônomo 11

13 Tilt Teste: O teste da mesa de inclinação (Tilt test) é um método não-invasivo considerado como padrão-ouro para o diagnóstico de síncope neuro-mediada. Durante o exame, o paciente é submetido a monitorização eletrocardiográfica contínua e da pressão arterial não-invasiva. O exame consiste de um período de repouso (cerca de 20 minutos) para estabilização dos níveis tensionais e da freqüência cardíaca, seguida de inclinação da mesa entre 60º e 80º. O período de inclinação é de até 40 minutos dependendo da idade do paciente, do protocolo utilizado e da ocorrência de sintomas, ocorrendo a interrupção do exame se houver manifestação de sintomas ou alterações hemodinâmica significativas. Vários protocolos podem ser utilizados durante o exame, dentre os quais: Protocolo potencializado: 1,25 mg de dinitrato de isossorbida sublingual administrado 5 minutos antes da inclinação seguido por inclinação durante 20 minutos. Protocolo combinado: 20 minutos de inclinação, em seguida 1,25 mg de dinitrato de isossorbida sublingual permanecendo mais 20 minutos de inclinação. Protocolo sem sensibilização farmacológica: 40 minutos de inclinação sem uso de medicação. A sensibilidade do método varia de 50% (sem sensibilização farmacológica) a 80% (com uso de medicação). A utilização de potencialização farmacológica não altera substancialmente a especificidade do método que é de 90% sem uso de fármaco contra 84% com o uso de agentes sensibilizantes. As indicações para o exame são: (i) Síncope recorrente ou episódio único em paciente de alto risco, independentemente da história indicar causa neurocardiogênica e sem evidência de doença cardíaca estrutural; ou na presença de doença cardíaca estrutural, mas com a exclusão das outras causas de síncope, por testes apropriados; (ii) Investigação de pacientes em que uma causa aparente de síncope foi identificada (exemplo BAV total), e nos quais a demonstração de um componente neurocardiogênico pode interferir no tratamento; (iii) Investigação de síncope induzida ou associada ao exercício. 12

14 Os padrões de resposta (Bomfim et al, Revista da SOCERJ 17 (4): ) frente ao Tilt test são: (i) Resposta Vasovagal Tipo 1 (Mista): A freqüência cardíaca eleva-se inicialmente e depois cai, mas não abaixo de 40 bpm ou 40 bpm por menos de 10 segundos com ou sem assistolia por menos de 3 segundos. A pressão arterial eleva-se inicialmente e depois cai, antes da queda da freqüência cardíaca; (ii) Resposta Vasovagal Tipo 2A (Cardioinibitória): A freqüência cardíaca eleva-se inicialmente e depois cai para menos de 40 bpm por mais de 10 segundos ou assistolia por mais de 3 segundos. A pressão arterial eleva-se e depois cai, antes da queda da freqüência cardíaca; (iii) Resposta Vasovagal Tipo 2B (Cardioinibitória): A freqüência cardíaca eleva-se inicialmente e depois cai para menos de 40 bpm por mais de 10 segundos, ou assistolia por mais de 3 segundos. A pressão arterial eleva-se inicialmente e depois cai em níveis de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica menor que 80 mmhg), concomitantemente ou após a queda da freqüência cardíaca; (iv) Resposta Vasovagal Tipo 3 (Vasodepressora): A freqüência cardíaca aumenta progressivamente e não cai, no momento da síncope, mais de 10% do pico. A pressão arterial cai, determinando a síncope; (v) Resposta Disautonômica: Observa-se um declínio paralelo e gradual das pressões sistólica e diastólica em níveis de hipotensão arterial, sem alteração significativa na freqüência cardíaca. RESPOSTAS HEMODINÂMICAS AO TESTE DE INCLINAÇÃO Disautomomia Vasovagal Taquicardia postural ortostática Tipo 1 Mista Tipo 2 Cardioinibitória Tipo 3 Vasodepressora Tipo 2A Tipo 2B Figura 2: Tipos de respostas observadas no teste de inclinação: cardioinibitória, vasodepressora e mista. 13

15 Caracterização da Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS): Há três critérios que devem ser preenchidos: o paciente ter 18 anos ou mais; apresentar intolerância postural caracterizada por sintomas como fraqueza, náusea, visão borrada, palpitação, comprometimento do pensamento cognitivo; e apresentar incremento de 30 bpm da freqüência cardíaca com a mudança da posição supina para a ortostática. Os tipos de respostas ao teste de inclinação podem ser encontrados na figura 2. A compressão do seio carotídeo está indicada em indivíduos com idade acima de 40 anos e presença de síncope inexplicada. A resposta positiva é considerada quando os sintomas são reproduzidos durante ou imediatamente Suspeita diagnóstica Neurocardiogênica/ cardiológica Avaliação e confirmação Tratamento Coração normal História clínica Exame físico/pa ortostática ECG Síncope inexplicada ECO Raio X de tórax Cardiopatia ECG alterado Sintomas neurológicos TCC/Doppler de carótida TI TE Cintigrafia miocárdia ECO de estresse Holter/ME EEF Tratamento Normal Normal Holter/ME/ECG-AR Isquemia miocárdia Cardiopatia estrutural Tratamento EEF Tratamento TI Tratamento Monitor implantável Figura 3: Fluxograma para investigação de síncope. ECG-AR=Eletrocardiograma de alta resolução; ECG=eletrocardiograma; ECO=ecocardiograma; EEF=estudo eletrofisiológico; TCC=tomografia computadorizada de crânio; TE=teste de esforço; ME=monitor de eventos; TI=teste de inclinação. 14

16 após a compressão com aparecimento de assistolia superior a 3s e/ou queda de PA maior que 50 mmhg. No caso de obstrução carotídea, este procedimento está contra-indicado. MAPA de 24 horas: Indicado na suspeita de síncope por (i) hipotensão arterial postural, (ii) hipotensão de disautonomia (neuropatia autonômica), (iii) hipotensão relacionada a medicamentos, (iv) hipotensão pós-prandial, (v) hipertensão noturna e (vi) hipotensão matinal (inversão do padrão circadiano de pressão arterial). Na figura 3 encontramos um fluxograma utilizado na abordagem da síncope em salas de emergência. 15

17 BIBLIOGRAFIA Benditt DG. - Syncope: Pathophysiology, evaluation and treatment. In: Podrid, Kowey (eds.) Cardiac Arrhythmia. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, 2001, Brignole M, et al. - Guidelines on management diagnosis and treatment of syncope Task Force. Eur Heart J 2001;22: Dayse et al. - Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness Am J Med 1982;73: Gubb, Olshansky (eds.) - Syncope: Mechanisms and Management. Armonk, NY:Futura Publishing CO, Inc, 1998, p. 1. Hachul DT. - Diagnóstico diferencial e abordagem clínica da síncope. Revista Brasileira de Cardiologia 2000;2: Kapoor W. - Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med 1991;90: Sanjiv Petkar, Paul Cooper, Adam P Fitzpatrick - Review - How to avoid a misdiagnosis in patients presenting with transient loss of consciousness - Postgrad Med J 2006;82: doi: /pgmj Eduardo Arrais Rocha - Síndromes Neuralmente Mediadas Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina UFC CE e Hospital Prontocardio - Fortaleza, CE - Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 3, Setembro

18 referência em saúde O Lâmina integra o grupo Diagnósticos da América, empresa referência no segmento de saúde, que atua em todas as regiões do país por meio de 17 conceituadas marcas. Hoje o Lâmina conta com as certificações ISO e OHSAS Todos os nossos processos e procedimentos são reconhecidos pelos mais respeitados órgãos nacionais e internacionais, como ISO 9001: 2000, e as acreditações pelo Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (PALC) e pelo College of American Pathologists (CAP), a mais antiga instituição certificadora de laboratórios clínicos em todo o mundo. Além disso, o Lâmina disponibiliza em unidades de atendimento, estrategicamente localizadas, modernos equipamentos que oferecem rapidez e precisão aos resultados de seus pacientes. Mais uma garantia de qualidade na realização de exames. 17

19 EQUIPE MédicA No Centro de Referência em Síncope do Lâmina, você e seus pacientes contam com uma equipe médica especializada para oferecer todo o suporte necessário ao diagnóstico mais preciso. Em virtude da quantidade considerável de conhecimento necessária à área médica, o Centro de Referência conta com o apoio de equipe médica dedicada ao estudo e atualização contínua do conhecimento médico, com atuação na área de Síncope. Isso significa que os exames realizados por seus pacientes serão sempre acompanhados por profissionais competentes e atualizados. Dra. Aline Silva de Medeiros Médica formada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro em Doutorado em Engenharia Biomédica no Instituto Alberto Luiz Coimbra de Pós-Graduação e Pesquisa de Engenharia com o tema Tilt test no paciente chagásico crônico. Médica responsável pela realização do Tilt test do Lâmina Medicina Diagnóstica. Dra. Claudia de Mello Perez Médica formada pela Universidade Federal Fluminense em Residência em Cardiologia pelo Hospital de Cardiologia de Laranjeiras. Residência médica em Arritmia Clínica e Eletrofisiologia pelo Hospital de Cardiologia de Laranjeiras. Especialista em Cardiologia pela Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Cardiologia. Mestre em Medicina em Cardiologia pela Universidade Federal Fluminense. Médica do Setor de Arritmia e Eletrofisiologia Clínica do Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras. Dr. Eduardo Menezes Martins Pereira Médico formado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro em Especialista em Cardiologia peça Sociedade Brasileira de Cardiologia. Médico do Instituto Nacional de Cardiologia. Médico responsável pela realização do Tilt test do Lâmina Medicina Diagnóstica. 18

20 Dr. Lauro Sergio Miranda Martins Pereira Médico formado pela Faculdade de Medicina de Campos em Residência médica em Cardiologia pelo Hospital da Lagoa, Ministério da Saúde. Especialista em Cardiologia pela Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Cardiologia. Dr. Mauro Augusto dos Santos Médico formado pela Universidade do Rio de Janeiro em Residência médica em Medicina Interna, Cardiologia e Métodos Complementares na área de Ergometria e Reabilitação Cardíaca pelo Hospital Rafhael de Paula Souza, Hospital dos Servidores do Estado e Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e Associação Médica Brasileira com habilitação na área de Ergometria. Pósgraduado em Medicina do Exercício, pela Universidade Estácio de Sá. Dra. Mônica Luiza de Alcântara Médica formada pela Universidade Federal Fluminense em Residência médica em Cardiologia pela Universidade Federal Fluminense. Mestrado em Cardiologia pela Universidade Federal Fluminense. Examinadora oficial da prova prática para o Título de Habilitação em Ecocardiografia do Departamento de Ecocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Revisora na área de Ecocardiografia dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Título de habilitação em ultra-som vascular pelo Departamento de Ecocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Dr. Sergio Roberto Doege Gaspar Médico formado pela Universidade Gama Filho em Residência médica em Cardiologia pelo Hospital Naval Marcílio Dias. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Pós-graduado em Cardiologia pela Universidade do Rio de Janeiro. Membro da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Membro da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro. 19

21 Canal do Médico O Canal do Médico é formado por uma equipe médica de diversas especialidades com larga experiência em Assessoria à Medicina Diagnóstica. Disponibilizamos um elo entre as áreas Técnico-Operacionais e o Médico, nosso principal cliente, para atendê-lo em todas as suas necessidades: obter resultados de exames de seus pacientes, discutir laudos com a nossa equipe médica, fornecer informações sobre novas metodologias utilizadas em exames e sobre a adoção de novos valores de referência, entre outros. Como e quando entrar em contato Estamos sempre à sua disposição para fornecer total suporte aos diagnósticos, esclarecendo dúvidas sobre exames e preparos ou prestando quaisquer outras informações relacionadas à Medicina Diagnóstica. Rio de Janeiro (21) Segunda a Sexta: 8h às 21h Sábados: 8h às 13h 20

22 Lâmina Medicina Diagnóstica Rua Francisco Otaviano, 96 - Arpoador Rio de Janeiro RJ