Ultrassonografia. Breve descrição. Métodos. Indicações. Pré-requisitos relacionados com o aparelho. Requisitos técnicos. Critérios de avaliação

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1 Ultrassonografia 1 Breve descrição Modalidade de imagem que usa ondas sonoras Reflexão de onda específica do tecido. Indicações Métodos Avaliação de nódulos palpáveis de mama Avaliação de achados clinicamente ocultos na mamografia Avaliação complementar de tecido mamário denso Avaliação de tecido mamário depois de cirurgia de reconstrução ou aumento com implantes de silicone Exame complementar em mulheres com alto risco de câncer de mama Orientação durante técnicas de intervenção. Pré-requisitos relacionados com o aparelho Calibração em velocidade do som de m/s Varredura automática com modo B Memória de matriz com mais de 16 escalas cinza Potência de transmissão ajustável Erro de medida <3% Documentação de imagem com escala de medição Visor de frequência nominal Visor de processamento de sinal. Requisitos técnicos Documentação digital ou impressa Frequência do transdutor maior que 5 MHz ou transdutor de multifrequência Velocidade de imagem >12 imagens/s 128 escalas cinza Largura do campo de visão de pelo menos 5 cm em profundidade de 1,5 cm Foco variável A tela do monitor deve mostrar nome do paciente, data do exame, identificador do transdutor, escala de medida, marcador corporal, capacidade, ajuste de profundidade, predefinição, escala de profundidade Imagem simétrica (direita/esquerda) Descrição de irregularidades da parede nos tumores Descrição de cistos 4 mm de diâmetro (melhor: 2 mm) Profundidade de penetração 4 cm. Critérios de avaliação Ecogenicidade de lesão comparada com o tecido circundante. Presença de halo hiperecogênico circundante. Forma (redonda, oval, lobular, irregular). Margens (circunscritas, microlobuladas, obscurecidas, maldefinidas, espiculadas). Tecido circundante (interrupção de estruturas contínuas, por exemplo, ligamentos de Cooper). Transmissão de ondas de ultrassonografia (i. e., reforço acústico ou sombra acústica posterior). Compressibilidade. Estrutura interna (homogênea/heterogênea). Eixo da lesão com relação à pele. Mobilidade. Distorção da arquitetura. 9

2 1Métodos Ultrassonografia Fig. 1.1a-d Ultrassonografia. a Cisto complicado com massa hiperecoica intraluminal na margem superior. b Fibroadenoma. Lesão hipoecoica bem circunscrita. Leve reforço acústico posterior e refração da borda bilateral. Conclusão A ultrassonografia pode ser realizada seletivamente no processo de diagnóstico de achados palpáveis de mama Além disso, a ultrassonografia é um procedimento complementar importante no processo de diagnóstico de lesões mamográficas ambíguas, assim como na avaliação de tecido mamário denso, no qual a detecção de câncer de mama por mamografia é limitada (ACR 3 e 4). 10

3 Ultrassonografia 1 c Papiloma. Lesão hipoecoica bem circunscrita. Reforço acústico posterior. Métodos d Carcinoma. Lesão hipoecoica maldefinida. Sombra acústica posterior. Borda ecogênica irregular. 11

4 1Métodos Exposição à Radiação Breve descrição Terminologia em mamografia: Dose cutânea (com retrodispersão): 110% Dose de superfície de entrada (sem retrodispersão): 100% Dose glandular média: 20% Dose de receptor de imagem: 1% Diretrizes para proteção contra radiação e garantia de qualidade Exigências de justificativa: A indicação de mamografia deve ser declarada por um médico (exceto quando realizada no contexto de programa de triagem por mamografia com garantia de qualidade). Exigência de otimização: A dose de radiação aplicada ao paciente deve ser a menor possível que permita a qualidade necessária de imagem. Compressão da mama: Maximizada dentro dos limites de segurança. Qualidade da radiação: Ânodo e materiais de filtro corretos. Exposição correta: Controle automático de exposição. Combinação correta de tela-filme. Processamento correto do filme: Verificado por imagem fantasma e análise. Testes regulares de sistema por inspetor de proteção contra radiação: Dosimetria, qualidade de imagem e uniformidade. Exposição à radiação Dose glandular média: 2 mgy por exposição Reduzida na mamografia digital em 30% A mamografia bilateral (duas incidências) aumenta o risco de câncer de mama em mulheres com 45 anos de idade em 0,0055% Espera-se a ocorrência de um câncer de mama adicional induzido por radiação em mulheres submetidas à mamografia de triagem regular O risco durante toda a vida de câncer de mama aumenta de 10% para 10,06% depois de 20 anos de mamografias anuais iniciadas aos 40 anos de idade Para cada câncer de mama induzido por mamografia para triagem, 300 cânceres de mama são detectados pela triagem. O risco de desenvolver câncer de mama induzido por radiação diminui com a idade. Coeficiente de risco: anos: 2,95% Sv anos: 0,52% Sv anos: 0,43% Sv anos: 0,20% Sv anos: 0,06% Sv anos: 0,00% Sv Conclusão Os benefícios da mamografia são compreendidos imediatamente; os possíveis efeitos colaterais, depois de 20 a 30 anos. 12

5 Exposição à Radiação 1 Fig. 1.2 Terminologia da dose de radiação em mamografia. Métodos Dose cutânea 110% (com retrodispersão) Dose de superfície de entrada 100% (sem retrodispersão) Dose glandular média 20% Dose de receptor de imagem 1% 13

6 1Métodos Mamografia: Projeção Craniocaudal Breve descrição Incidência mamográfica padrão posicionando-se a mama no trajeto do raio X craniocaudal Melhor método para visualizar a região medial do tecido mamário. Indicações Triagem. Processo de diagnóstico. Acompanhamento. Técnica de posicionamento Braço em C em posição neutra Posição do paciente: Pés para a frente, 5 cm atrás da plataforma de posicionamento, inclinado para a frente a partir da cintura (pendente) e girado ligeiramente para medial Receptor de imagem ajustado para encontrar a prega inframamária elevada Posicionamento da mama: Levantar e puxar a mama para a frente com as mãos planas no receptor de imagem Aplicar compressão enquanto se alisam as pregas de pele na direção do mamilo Continuar a compressão até ficar firme Colocar o detector AEC (controle automático de exposição) sob o tecido glandular Exposição na técnica de prender a respiração. Critérios de avaliação de qualidade Visualização adequada de tecido glandular: O músculo peitoral apresenta-se na região medial posterior da projeção craniocaudal Mamilo visualizado de perfil Visualização da quantidade máxima de tecido mamário lateral sem comprometimento da visualização do tecido medial. Informações corretas: Dados do paciente Especificação do lado e da data do exame Exposição correta: Densidade óptica de 0,4 a 2,5. Compressão firme. Ausência de borramento por movimento. Processamento correto do filme. Ausência de artefatos por desenvolvimento ou manipulação. Ausência de pregas de pele. Simetria das mamografias direita e esquerda. Exposição à radiação A dose glandular média é 2 mgy por exposição O aumento do risco de câncer de mama em mulheres com 45 anos de idade devido à mamografia bilateral (duas incidências) é de 0,0055% Não ocorrem efeitos colaterais antes de 20 a 30 anos. Referências selecionadas Roth-Gander G. Mammographie-Handbuch für die tägliche Praxis. Stuttgart: Thieme;

7 Mamografia: Projeção Craniocaudal 1 Fig. 1.3a-d Mamografia craniocaudal. a Parede torácica inclinada contra a plataforma de posicionamento. Métodos b Levantar e puxar a mama para a frente com as mãos planas. 15

8 1Métodos Mamografia: Projeção Craniocaudal c Mamografia craniocaudal direita. O mamilo não é visualizado de perfil e, lateralmente, está inclinado. Categoria PBMI: Inadequada. d Mamografia craniocaudal direita. Categoria PBMI: Perfeita. 16

9 Mamografia: Projeção Mediolateral Oblíqua 1 Breve descrição Incidência mamográfica padrão, posicionando a mama no trajeto do raio X mediolateral oblíquo (projeção MLO) Visualização máxima do tecido mamário em sua totalidade, inclusive a cauda axilar Visualização limitada dos quadrantes internos da mama. Métodos Indicações Triagem. Processo de diagnóstico. Acompanhamento. Técnica de posicionamento Plano de projeção do raio X: Varia dependendo da constituição do paciente. Ajustar o ângulo do braço em C à obliquidade do músculo peitoral (45 a 60 ) Posição do paciente: O paciente deve ficar em pé com o quadril para o lado e ligeiramente anterior à extremidade inferior do receptor de imagem; a seguir, virar para a unidade em cerca de 45 Repousar a porção superior do úmero ipsilateral relaxado sobre o receptor de imagem em ângulo reto com o corpo Levantar e puxar a mama para cima e para a frente, levando a região lateral até o receptor de imagem e colocando o canto superior do receptor de imagem ligeiramente posterior à axila Puxar a mama para cima e para fora, com a mão plana, levando a prega inframamária para a posição aberta com o polegar Aplicar compressão, mantendo a borda do compressor o mais próximo possível da parede torácica O compressor deve repousar sobre o meio da clavícula e o esterno. Critérios de avaliação de qualidade Visualização adequada do tecido glandular: Visualização do músculo peitoral até a linha mamilar posterior Ângulo do músculo peitoral >20 à borda do filme vertical Mamilo visualizado de perfil Prega inframamária aberta. Informações corretas: Dados do paciente Especificação do lado e da data do exame. Exposição correta: Densidade óptica de 0,4 a 2,5. Compressão firme. Ausência de borramento por movimento. Processamento correto do filme. Ausência de artefatos por desenvolvimento ou manipulação. Ausência de pregas cutâneas. Simetria das mamografias direita e esquerda. 17

10 1Métodos Mamografia: Projeção Mediolateral Oblíqua Fig. 1.4a-d Mamografia mediolateral oblíqua (MLO). a Posição da axila direita. b Posição da prega inframamária direita. 18

11 Mamografia: Projeção Mediolateral Oblíqua 1 Métodos c Mamografia MLO direita. O mamilo não é visualizado de perfil, prega cutânea abdominal. Categoria PBMI: Moderada. d Mamografia MLO direita. Categoria PBMI: Perfeita. Exposição à radiação A dose glandular média é 2 mgy por exposição O aumento do risco de câncer de mama em mulheres com 45 anos de idade devido à mamografia bilateral (duas incidências) é de 0,0055% Não ocorrem efeitos colaterais antes de 20 a 30 anos. Referências selecionadas Roth-Gander G. Mammographie-Handbuch für die tägliche Praxis. Stuttgart: Thieme;

12 1Métodos Mamografia: Compressão Localizada Breve descrição Compressão localizada sobre uma área de interesse usando um compressor pequeno Em técnicas com sobreposição de estruturas, como a mamografia, a sobreposição pode resultar em pseudolesões A maior compressão permite a distribuição mais eficiente e uniforme dos tecidos glandulares, reduzindo, assim, a sobreposição estrutural A compressão localizada pode resolver densidades mamográficas dúbias por separar as áreas sobrepostas. Técnica de posicionamento Usar compressor localizado e colimador Calcular a posição das áreas de interesse com relação ao mamilo Posicionar o compressor localizado na área de interesse e no raio central. Indicações Diferenciação entre anormalidade verdadeira e sobreposição de estruturas mamárias normais a maior compressão focal reduz o efeito somatório das estruturas normais. Avaliação mais precisa de achados questionáveis a definição das bordas da lesão é melhor quando se reduz a sobreposição, o borramento geométrico e a dispersão da radiação. Processo de diagnóstico das densidades vistas em apenas uma projeção. Resultados do exame O estudo por compressão localizada pode ter os seguintes efeitos: O achado já não é identificável: Somação, benigno. O achado aparece mudado e pode ser apreciado com mais facilidade: Benigno/ maligno. O achado aparece inalterado, mas pode ser mais bem avaliado (menos sobreposição e borramento): Benigno/maligno. Dicas e armadilhas Lesão não percebida (compressor localizado malcolocado). Conclusão A incidência de compressão localizada pode ser útil no processo de diagnóstico de lesões questionáveis (massas, densidades ou distorções da arquitetura). Referências selecionadas Roth-Gander G. Mammographie-Handbuch für die tägliche Praxis. Stuttgart: Thieme;

13 Mamografia: Compressão Localizada 1 Métodos Fig. 1.5a-d Estudo por compressão localizada. a Mamografia MLO esquerda. Distorção da arquitetura na região central da mama esquerda. b Estudo por compressão localizada, projeção MLO esquerda. Distorção da arquitetura ob- servada mais claramente do que em a. c Mamografia craniocaudal esquerda. Massa questionável na região lateral da mama esquerda. d Estudo por compressão localizada, projeção craniocaudal esquerda. A massa espiculada é mais clara do que em c. 21

14 1Métodos Mamografia: Mamografia Ampliada Breve descrição Ampliação geométrica obtida pelo aumento do objeto-filme, ou seja, distância objetodetector A visualização do achado de interesse é otimizada por sua ampliação. Técnica de posicionamento A unidade de mamografia deve ser adaptada para incidência ampliada acrescentando-se mesa de posicionamento que aumente a distância objeto-filme Usar compressor localizado e lâmina colimadora Calcular a posição da área de interesse com relação ao mamilo Posicionar o compressor localizado na área de interesse e no raio central Fator de ampliação: 1,8. Indicações Caracterizar microcalcificações melhorando a visualização de: Morfologia. Número. Distribuição. Avaliar melhor a massa ou densidade com relação a: Reprodutibilidade. Alteração de forma. Melhor delineamento das bordas da massa. Requisitos técnicos Unidades de mamografia com gerador de alta frequência/potencial constante para permitir tempos curtos de exposição Tamanho localizado focal de 0,1 mm para reduzir borramento geométrico que resulta da maior distância objeto-filme Combinações filme-tela com alta intensificação para reduzir o tempo de exposição Não se usa grade para manter doses e tempos de exposição aceitáveis. Dicas e armadilhas A mamografia ampliada, com a sua maior dose de radiação, pode muitas vezes ser evitada com a mamografia digital. O uso do zoom durante avaliação do monitor geralmente permite visualização e análise adequadas das microcalcificações detectadas. Referências selecionadas Roth-Gander G. Mammographie-Handbuch für die tägliche Praxis. Stuttgart: Thieme;

15 Mamografia: Mamografia Ampliada 1 Métodos b Mamografia ampliada de a. Melhor visualização de microcalcificações (carcinoma lobular invasivo). Fig. 1.6a-d Mamografia digital. a Mamografia craniocaudal direita. Microcalcificações finas e lineares na borda glandular posterior. 23

16 1Métodos Mamografia: Mamografia Ampliada c Microcalcificações pleomórficas agrupadas no quadrante súpero-externo direito. Incidência mamográfica ampliada (MLO). d Mamografia ampliada de c. Melhor visualização de microcalcificações (adenose esclerosante). 24

17 Mamografia: Galactografia 1 Breve descrição Imagem assistida por contraste de estruturas ductais depois de canulação seletiva de um ou mais ductos com secreção. Sinônimo: Ductografia. Indicação: Secreção sanguinolenta de ducto pelo mamilo (hemoteste positivo ou prova citológica). Histologia: Papiloma (aproximadamente 97%), carcinoma intraductal (cerca de 3%). Métodos Técnica de exame Limpar e desinfetar o mamilo Extrair secreção do mamilo com pressão suave para identificar o orifício do ducto com extravasamento (lentes de aumento) Canular o ducto com extravasamento com agulha de sialografia de ponta romba conectada a um tubo flexível cheio de contraste Injetar lentamente 0,1 a 0,5 ml de material de contraste iodado hidrossolúvel, tendo o cuidado de evitar bolhas de ar Borrifar o mamilo com curativo líquido Mamografia em incidências craniocaudal e mediolateral Extrair manualmente, com cuidado, o material de contraste do ducto mamário. Achados Achados normais: Ducto mamário de parede lisa com ramificação aumentando e calibre diminuindo na direção da base da mama. Achados patológicos: Defeito de enchimento (atenção: bolhas de ar?) Término abrupto de ducto dilatado, ducto preenchido com contraste. Consequências Quando se detecta uma lesão no interior de um ducto, a cirurgia é, em geral, recomendada (ductectomia). Conclusão A galactografia permite a detecção e localização de lesões intraductais. Contudo, ela não permite a diferenciação entre lesões benignas e malignas. Referências selecionadas Gregl A. Atlas der Galaktographie. Stuttgart: Schattauer;

18 1Métodos Mamografia: Galactografia Fig. 1.7a-d Galactografia. a Achados normais. b Galactografia mostrando ductos dilatados. c Galactografia mostrando alterações microcísticas em segmento do ducto. d Galactografia mostrando término abrupto do ducto cheio de contraste e defeito de enchi- mento (carcinoma). 26

19 Mamografia Digital 1 Breve descrição Mamografia por raio X usando um detector digital para formar uma imagem Existem dois modos de aquisição digital: Radiografia computadorizada (técnica indireta, off-line ): Exposição primária de uma placa de fósforo fotoestimulável no cassete RC, usando aparelho de mamografia convencional Formação de imagem digital secundária em um leitor de RC. Mamografia digital de campo inteiro (técnica direta, on-line ): Exposição primária de detectores de formato grande Produção de imagem digital direta. Métodos Vantagens A exposição à radiação é 25 a 30% menor do que na mamografia convencional Exposição uniforme ideal Melhor potencial diagnóstico em mulheres mais jovens Melhor potencial diagnóstico em mulheres com tecido mamário denso Imagem com leitura na tela e depois do processamento em uma estação de trabalho Arquivamento digital Telerradiologia. Pós-processamento Alteração do brilho e do contraste da imagem Zoom Inversão da imagem Medida do tumor Sistema CAD: Diagnóstico auxiliado por computador, analisa mamografias digitais quanto a evidências de achados suspeitos, pode agir como um segundo leitor. Possibilidades futuras Sistemas de fusão (combinação de mamografia digital e ultrassonografia) Tomossíntese auxiliada por contraste Técnica de dupla energia auxiliada por contraste. Conclusão A mamografia digital de campo inteiro é o método de escolha para exame radiográfico da mama A mamografia convencional tela-filme está perdendo cada vez mais a importância. Referências selecionadas Fischer U et al. Digital mamography: current state and future aspects. Eur Radiol 2006; 16: Pisano ED et al. Diagnostic performance of digital versus film mamography for breastcancer screening. N Engl J Med 2005; 353:

20 1Métodos Mamografia Digital Fig. 1.8a-d Mamografia digital. a Sistema de mamografia digital de campo inteiro. b Estação de trabalho computadorizada para leitura digital de imagem. c Mamograma digital. d Marcas de CAD em mamograma digital. d 28

21 RM Mamária 1 Breve descrição RM mamária com contraste Alta sensibilidade e especificidade para câncer de mama invasivo devido à sua neoangiogênese Sensibilidade visada para carcinomas in situ. Métodos Indicações Estagiamento local pré-operatório Diferenciação entre cicatriz pós-operatória e recorrência ou carcinoma Síndrome CUP Constelação de alto risco, BRCA Prótese Casos problemáticos Exame: requisitos, técnica e influências externas Técnica: Potência de campo: 1-3 (em geral 1,5) tesla Bobina de superfície mamária bilateral Imobilização das mamas para reduzir os artefatos de movimento (dispositivo de compressão, calços). Momento ideal de exame: Segunda (ou terceira) semana do ciclo menstrual. Influência de TRH: Se a avaliação do exame for limitada, um outro exame deve ser realizado depois de 4 a 6 semanas sem TRH. Intervalo de tempo entre cirurgia a céu aberto e RM da mama: 6 meses. Intervalo de tempo entre radioterapia e RM da mama: 12 meses. Orientação do corte: Transversal, coronal, sagital. Sequências: T1 e GE, T2 e SE, TSE ou sequência IR. Resolução espacial: 4 mm por corte. Resolução temporal: <2,5 min por sequência. CV: mm. Matriz: Pelo menos 256 x 256, melhor 512 x 512. Material de contraste paramagnético: 0,1 mmol/kg de peso corporal para técnica bidimensional, 0,1 a 0,2 mmol/kg de peso corporal para técnica tridimensional. Injeção de material de contraste na veia cubital, seguida por pelo menos 20 ml de NaCl (2 a 3 ml/s). Medida dinâmica: Uma medida antes do contraste Mais medidas durante pelo menos seis minutos depois da injeção de contraste. Documentação: Exame completo com imagem ponderada em T1 antes do contraste (obrigatório) Exame completo com imagem ponderada em T1 logo após o contraste Subtração inicial de imagem ponderada em T1 completa Exame de imagem ponderada em T2 e análise da curva com base nos achados. Pós-processamento: Subtração (obrigatória: precoce pós-contraste pré-contraste) Curva de sinal-tempo (obrigatória para achados com hipervascularização A maior ROI possível deve ser situada no interior da parte de máximo realce da lesão PIM ( facultativa, recomendada). 29

22 1Métodos RM Mamária Fig. 1.9a-d RM mamária. a RM mamária (imagem ponderada em T2, com supressão de gordura). b RM mamária (imagem ponderada em T1 antes do contraste). Avaliação Critérios morfológicos. Critérios dinâmicos. Conceitos de avaliação multimodal. Consideração das imagens ponderadas em T2. Consideração sinóptica: Correlação entre mamografia e outros resultados de imagem. Especificação de localização e tamanho dos achados patológicos. Classificação dos achados de acordo com critérios BI-RADS. 30

23 RM Mamária 1 c Imagem por subtração. Métodos d Projeção de intensidade máxima (PIM). Dicas e armadilhas Injeção incorreta de material de contraste Imagem fora de fase ( fase oposta) Problemas no transmissor/receptor Posicionamento inadequado do paciente (visualização incompleta) Artefatos de movimento. Referências selecionadas Fischer U. Practical RM-Mammography. Stuttgart: Thieme;

24 1Métodos Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) Breve descrição Definição: Punção do tecido com aspiração de células da mama ou da axila, ou punção de cistos da mama. Equipamento: Dispositivo portátil Sistema Cameco Seringa, geralmente de 20 ml Agulha, em geral 20 a 24G. Indicação: Limitada Punção de cisto (se doloroso ou ambíguo) Lesão palpável sem correlação de imagem Linfonodo axilar Nódulo cutâneo (p. ex., depois de mastectomia). Objetivo: Alívio da dor Coleta de material celular de líquido cístico centrifugado Exame citológico de células depois de coloração com hematoxicilina-eosina. Procedimento: Cisto: Punção anterógrada guiada por ultrassonografia Aplicação de sucção Exame citológico opcional de líquido cístico. Nódulo ou linfonodo palpável Punção anterógrada guiada por ultrassonografia em todo o procedimento Aplicação de sucção Movimentos oscilatórios e de cisalhamento da agulha com giros para obter amostras de diferentes áreas Liberação da sucção antes de remover a agulha da lesão Lâminas secas com ar para exame citológico. Citologia Classificação de resultados citológicos em cinco categorias: C1: insuficiente para o diagnóstico C2: obviamente benigno C3: benigno com atipia celular C4: atipia celular suspeita sem sinais claros de malignidade C5: obviamente maligno Dicas e armadilhas No processo de diagnóstico de tumores intramamários sólidos, uma amostra histológica deve ser obtida por biópsia percutânea A PAAF não é suficiente nesses casos A PAAF exige citopatologista excelente e experiente. 32

25 Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) 1 Métodos Fig. 1.10a-d Punção aspirativa com agulha fina (PAAF). a Mandril. b Documentação sonográfica da PAAF. c Lâminas de vidro com material aspirado. d Vista microscópica de material citológico. 33

26 1Métodos Biópsia Percutânea Breve descrição Procedimento percutâneo minimamente invasivo para coletar amostra histológica Tamanho da agulha: 14 a 19G. Técnica de exame Medidas realizadas antes da intervenção Testes laboratoriais de coagulação. Biópsia guiada por ultrassonografia Visualizar lesão Realizar anestesia local Inserir agulha paralela ao eixo longitudinal do transdutor Monitoração visual em tempo real da progressão da agulha até a posição pré-disparo Agulha de disparo na lesão Posição de documentação da agulha em dois planos Recomenda-se a coleta de cinco amostras histológicas. Biópsia estereotáxica Raramente indicada para o processo de diagnóstico de microcalcificações e achados na mamografia não palpáveis vistos apenas em um plano (a biópsia a vácuo é preferida) O processo completo de imagem nos planos craniocaudal e mediolateral é necessário antes de realizar o procedimento Determinar o plano preferido para a biópsia e visualizar achados dentro da janela de biópsia Obter imagens estereotáxicas inclinando o tubo de raios X ± 15 para calcular as coordenadas da lesão Anestesia local e pequena incisão Inserir agulha 14G Obter imagens estereotáxicas pré-disparo Agulha de disparo na posição totalmente estendida Coletar amostras para biópsia (o número recomendado é cinco) Biópsias percutâneas com raio X para verificar obtenção da calcificação. Biópsia guiada por RM mamária Nenhum procedimento padrão foi definido ainda para a biópsia guiada por RM A biópsia a vácuo é recomendada. Medidas realizadas depois da intervenção Remover a agulha Resfriar e comprimir a região da biópsia por pelo menos 15 minutos Fazer curativo na região da biópsia com bandagem adesiva ou compressiva. Conclusão A biópsia percutânea é o método padrão para coletar amostras histológicas de modo minimamente invasivo no processo de diagnóstico de lesões de mama suspeitas vistas na ultrassonografia A biópsia percutânea raramente é indicada nas biópsias estereotáxicas ou guiadas por RM. Referências selecionadas Schulz KD, Albert US. Stufe-3-Leitlinie. Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland. Munich, Vienna, New York: Zuckschwerdt;

27 Biópsia Percutânea 1 Métodos Fig. 1.11a-d Biópsia percutânea. a Biópsia percutânea guiada por ultrassonografia, pré-disparo. Lesão com 5 mm de diâmetro. b Biópsia percutânea por ultrassonografia, pós-disparo. c Imagem estereotáxica. Lesão com 8 mm de diâmetro. d Imagem estereotáxica, pós-disparo. 35

28 1Métodos Biópsia a Vácuo Breve descrição Procedimento percutâneo auxiliado por vácuo minimamente invasivo para obter amostras histológicas Tamanho da agulha: 8 a 11G. Técnica de exame Medidas realizadas antes da intervenção Testes laboratoriais de coagulação. Biópsia guiada por ultrassonografia Raramente indicada Anestesia local Inserir agulha de 8 a 11G paralela ao eixo longitudinal do transdutor Monitoração visual em tempo real da progressão da agulha até a posição pré-disparo Disparo da agulha no interior da lesão Documentar a posição da agulha em dois planos Girar a incisura da biópsia para coletar cada amostra de tecido Recomenda-se a coleta de 20 amostras histológicas Realizar ultrassonografia pós-procedimento com documentação da área da biópsia. Biópsia estereotáxica O método preferido no processo de diagnóstico de microcalcificações É necessária a obtenção de imagens completas em craniocaudal e mediolateral antes da realização do procedimento Determinar o plano preferido para a biópsia e visualizar achados dentro da janela da biópsia Obter imagens estereotáxicas inclinando o tubo de raio X ± 15 para calcular as coordenadas da lesão Anestesia local e incisão pequena Inserir agulha de 8 a 11G Obter imagens estereotáxicas pré-disparo Agulha de disparo na posição totalmente estendida Obter imagens estereotáxicas pós-disparo para verificar a posição correta Fazer as correções apropriadas, se necessário Girar a incisura da biópsia para coletar cada amostra de tecido Recomenda-se a obtenção de 20 amostras histológicas Biópsias percutâneas com raio X para verificar a obtenção de calcificação Continuar coleta para biópsia, se necessário Separar e etiquetar as biópsias percutâneas com e sem calcificações para o patologista Colocação opcional de clipe marcador Obter imagem da área de biópsia depois do procedimento Realizar mamografia pós-procedimento nos planos craniocaudal e mediolateral. Biópsia guiada por RM mamária Visualizar lesão com realce de contraste Usar marcador para determinar o plano de biópsia apropriado e a posição da lesão Medir a profundidade da lesão na imagem obtida Anestesia local e incisão pequena Inserir agulha de 8 a 11G Disparar agulha até a posição totalmente estendida Girar a incisura da biópsia para coletar cada cilindro de tecido Recomenda-se a obtenção de 20 amostras histológicas Realizar RM mamária depois do procedimento, se necessário, com contraste Continuar coleta para biópsia depois da correção da posição da agulha, se necessário Colocação opcional de clipe marcador Documentação das áreas da biópsia depois do procedimento. Medidas realizadas depois da intervenção Remover a agulha Resfriar e comprimir a região da biópsia por pelo menos 30 minutos Fazer curativo na região da biópsia com bandagem adesiva ou compressiva. 36

29 Biópsia a Vácuo 1 Métodos Fig. 1.12a-d Biópsia a vácuo. a Biópsia estereotáxica a vácuo, pré-disparo. Microcalcificações. b Biópsia estereotáxica a vácuo, documentação pós-procedimento. c Biópsia a vácuo guiada por RM mamária, documentação pré-disparo. d Biópsia a vácuo guiada por RM mamária, documentação pós-procedimento. 37

30 1Métodos Biópsia a Vácuo Conclusão A biópsia a vácuo é o método padrão para a coleta minimamente invasiva de amostras histológicas no processo de diagnóstico de lesões mamárias suspeitas na mamografia (sobretudo microcalcificações) e na RM mamária A biópsia a vácuo raramente é indicada para biópsias guiadas por ultrassonografia Em casos especiais, pode-se considerar a extirpação minimamente invasiva de um papiloma (lesão benigna com maior risco de transformação maligna) por meio de biópsia a vácuo. Referências selecionadas Schulz KD, Albert US. Stufe-3-Leitlinie. Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland. Munich, Vienna, New York: Zuckschwerdt;

31 Técnicas de Localização Pré-Operatória 1 Breve descrição Procedimento guiado por imagem usado para localizar lesões mamárias não palpáveis antes da cirurgia. Métodos Técnica de localização Técnica a mão livre guiada por ultrassonografia Visualizar lesão. Inserir agulha de 20G paralela ao eixo longitudinal do transdutor. Fazer monitoração visual em tempo real da progressão da agulha até a posição pré-disparo. Penetrar na lesão e 1 cm além dela. Documentar a posição da agulha em dois planos perpendiculares. Liberar agulhamento. Documentar a posição do agulhamento em dois planos perpendiculares. Realizar documentação mamográfica da posição do agulhamento nas projeções craniocaudal e mediolateral. Técnica a mão livre guiada por mamografia Visualizar lesão em projeções craniocaudal e mediolateral. Calcular profundidade da lesão e ângulo com relação ao mamilo. Inserir agulha de localização de 20G para penetrar na lesão e 1 cm depois dela. Realizar documentação mamográfica da posição da agulha nas projeções craniocaudal e mediolateral. Realizar correções, se necessário. Liberar agulhamento. Realizar documentação mamográfica da posição do agulhamento nas projeções craniocaudal e mediolateral. Alternativa: Cálculo das coordenadas pelo método de Berger. Técnica estereotáxica para localização guiada por raio X Processo total de imagens antes da localização. Visualizar achado dentro da janela de biópsia. Obter imagens estereotáxicas. O sistema direciona a entrada da agulha nas coordenadas X e Y. O eixo Z é calculado a partir do desvio de paralaxe em imagens estéreo. Injetar anestesia. Inserir agulha de localização de 20G para penetrar na lesão. Obter imagens estereotáxicas para verificar a posição correta. Liberar agulhamento. Realizar documentação mamográfica da posição do agulhamento nas projeções craniocaudal e mediolateral. Técnica guiada por RM mamária Visualizar a lesão realçada por contraste no plano apropriado. Usar marcador externo para determinar o plano e a posição da lesão. Medir a profundidade da lesão na imagem obtida. Inserir agulha de localização de 20G. Penetrar a lesão e 1 cm além dela. 39

32 1Métodos Técnicas de Localização Pré-Operatória Fig. 1.13a-g Localização de agulhamento pré-operatório. a Guiada por ultrassonografia. O agulha- mento penetra e protrui 1 cm depois da lesão. Realizar documentação de RM mamária pós-procedimento. Comunicação com o cirurgião, medidas pós-cirúrgicas. Cirurgia: Para demonstrar o estado de localização pré-cirúrgica para o cirurgião, o ideal é fornecer o desenho da mama, mostrando o curso da localização do agulhamento com relação à lesão localizada O agulhamento de localização é removido com margem de segurança apropriada. Medidas pós-cirúrgicas: Em caso de lesões ou microcalcificações mamográficas, fazer radiografia da amostra para verificar a excisão completa. Critérios de avaliação de qualidade De acordo com as diretrizes internacionais, a distância entre o agulhamento de localização e a lesão localizada deve ser inferior a 1 cm em mais de 90% dos casos. Além disso, mais de 95% das lesões localizadas devem ser completamente excisadas depois da cirurgia. Conclusão A localização por agulhamento é o método padrão atual para localização pré-cirúrgica de lesões de mama não palpáveis. Dicas e armadilhas Os cortes de tecido rapidamente congelados que contêm microcalcificações não devem ser usados. A resistência das calcificações às forças mecânicas encontradas durante o corte com micrótomo rompe a amostra de tecido profundamente congelada. 40

33 Técnicas de Localização Pré-Operatória 1 Métodos b-d Mamografia. O agulhamento protrui 1 cm depois da lesão. b Projeção mediolateral. c Projeção craniocaudal. d Radiografia da amostra. 41

34 1Métodos Técnicas de Localização Pré-Operatória e-g RM mamária. e Imagem por subtração. f Imagem ponderada em T1 mostrando lesão realçada por contraste. g Imagem ponderada em T1 mostrando agulhamento penetrando lesão localizada. 42

35 Linfonodo Sentinela (LNS) 1 Breve descrição Definição Primeiro linfonodo a receber drenagem linfática a partir do local de um tumor primário. Informações gerais Os linfonodos axilares são os principais filtros do fluxo de linfa que passa pela mama: Nível 1 (periférico) 2 (proximal) 3 (axilar profundo) A linfa de algumas áreas dos quadrantes internos da mama drena nos linfonodos mamários Raras vezes, a linfa pode drenar de algumas áreas dos quadrantes superiores da mama diretamente para os linfonodos infraclaviculares O estado de comprometimento do linfonodo é o fator prognóstico mais importante em pacientes com câncer de mama A dissecação axilar total causa linfedema no braço em 10% das mulheres 20 a 25% das mulheres submetidas à radioterapia da região axilar têm linfedema. Indicação A técnica do linfonodo sentinela é própria para cânceres de mama invasivos <2 a 3 cm de diâmetro sem linfonodos suspeitos nas imagens. Métodos Imagens Imagens nucleares O mapeamento do LNS em duas vistas perpendiculares mostra o LNS três horas depois da injeção de radiocoloide. Técnica Injeção pré-operatória de 0,1 a 5 ml de radiocoloide 99m Tc ou corante azul de isossulfano no tumor ou perto dele (3,5 a 111 MBq) ldentificação intracirúrgica do LNS (visualmente: azul de isossulfano ou sonda gama portátil) Corte de congelamento rápido da amostra cirúrgica A identificação de células de carcinoma no interior do LNS na avaliação é prova de disseminação metastática linfática que exige dissecação axilar total. Contraindicações Gravidez Alergia ao marcador ou ao corante Multicentricidade Câncer de mama inflamatório Câncer de mama recorrente Cirurgia mamária ou axilar anterior com cicatrização extensa Suspeita de metástase linfática avançada. Conclusão A dissecação axilar total padrão com risco de linfedema do braço pode ser evitada quando a técnica do linfonodo sentinela não mostra metástase linfática. A drenagem importante é na axila. Algumas áreas dos quadrantes internos da mama drenam nos linfonodos mamários internos. Raramente, algumas áreas dos quadrantes superiores da mama drenam nos linfonodos infraclaviculares. 43

36 1Métodos Linfonodo Sentinela (LNS) Fig Drenagem linfática da mama. Drenagem importante na axila. Algumas áreas dos quadrantes internos da mama drenam nos linfonodos mamários internos. Raramente, algumas áreas dos quadrantes superiores da mama drenam nos linfonodos infraclaviculares. Linfonodos axilares Referências selecionadas Kuhn T et al. Sentinel-Node Biopsie beim Mammakarzinom. Geburtsh Frauenheilk 63: ;