Fisiologia II Data: 30 de Maio de 2008 Docente: Desgravada por: Joana Carvalho, João Ferreira, Margarida Bela Tema: Aparelho Digestivo Motilidade

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1 Fisiologia II Data: 30 de Maio de 2008 Docente: Desgravada por: Joana Carvalho, João Ferreira, Margarida Bela Tema: Aparelho Digestivo Motilidade Hoje continuamos com a fisiologia do tubo digestivo, nomeadamente vamos falar da questão da motilidade do tubo digestivo. A fisiologia do aparelho digestivo foi dividida em 3 fases: Progressão do bolo alimentar que é necessária para que esse bolo alimentar seja devidamente processado e absorvido; Digestão do bolo alimentar com as secreções digestivas Temos finalmente a parte Ultima e fundamental que é Absorção no tubo digestivo. Na aula anterior acompanhamos o bolo alimentar da boca até ao duodeno e vamos agora falar da progressão do duodeno até ao recto. Tinha-vos dito, e este é um aspecto fundamental para nós percebermos. Nós temos, de certo modo, na motilidade do tubo digestivo duas extremidades, duas partes, do tubo digestivo, que são bem paradigmáticas nas diferenças de função por um lado no esófago o bolo alimentar tem que ser transportado o mais rapidamente possível do inicio até ao fim do esófago pelo simples motivo de não termos qualquer tipo de absorção nem digestão e por conseguinte aquilo que temos é um movimento peristáltico forte e violento que vai levar o alimento, o mais rapidamente possível do inicio ao fim, e que tem lógica pois não existem outras funções a não ser a função de transporte. No entanto no intestino delgado temos o paradigma oposto, temos que ter um movimento lento, lentamente progressivo do bolo alimentar, porque é lá onde ocorre a maior parte da digestão e absorção, que por conseguinte essa progressão tem que ser necessariamente lenta. 1

2 Quando vemos as funções motoras do intestino delgado, que são todas elas intuitivas e fáceis de perceber temos por um lado o fraccionamento do quimo, ou seja, o bolo alimentar, por maior que seja, só passa do estômago para o duodeno quando tem dimensões diminutas, que por regra não tem mais que 1mm de diâmetro. Esse fraccionamento, muito importante, começa na boca e depois no estômago e continua a dar-se, já de um modo menos significativo, no intestino delgado ou seja, no intestino delgado os movimentos vão continuar a fraccionar o bolo alimentar. Depois, ponto fundamental, dado que é lá que se dá a maior parte da digestão esses movimentos vão provocar a mistura do quimo com as secreções digestivas. Ponto fundamental pois as enzimas só actuam á superfície do bolo alimentar e por conseguinte há que ser fraccionado para que essas enzimas possam actuar nessa superfície. Depois é fundamental a renovação do quimo em contacto com a mucosa pois só a parte que está em contacto com a mucosa é que vai ser absorvida. Em cada parte do intestino delgado temos uma absorção específica de determinado tipo de nutrientes ou minerais o que quer dizer que o bolo alimentar tem que estar em permanente movimento naquela zona para que sejam os nutrientes absorvidos para o bolo alimentar passar á fase seguinte Finalmente a propulsão do quimo, ou seja, apesar do movimento ser lento demora frequentemente entre 2 a 6 horas a ser percorrido, em média 4 horas é o tempo que o nosso bolo alimentar demora a percorrer todo o intestino delgado por conseguinte esta propulsão e já vamos ver como é que ela é feita é uma propulsão necessariamente lenta. Para que hajam estas funções motoras no intestino delgado nos temos 4 tipos diferentes de movimentos que são as contracções segmentares como irão ver estas contracções são os movimentos mais característicos do intestino delgado, depois temos os movimentos peristálticos, temos as contracções da muscularis mucosae, e temos os movimentos das vilosidades. 2

3 Os movimentos segmentares são facilmente explicáveis e compreensíveis neste diagrama. Vamos ter o intestino delgado todo ele sempre a ser percorrido por zonas de contracção que estão intercaladas com zonas de dilatação. Ou seja se virmos num determinado segmento, num determinado momento vamos ter contracções em simultâneo que estão intercaladas com zonas que estão distendidas, depois o que acontece é que estas contracções demoram 15/20 segundos e começam haver a seguir zonas de contracção que começam a distender e as outras zonas que estão distendidas que começam a contrair, ou seja há uma formação de salsichas em serie. É fácil de perceber, de certo modo, que isto não é propriamente um padrão que permita uma progressão rápida, pelo contrário, um bolo alimentar que seja apanhado aqui, vai parar aqui, vai ser removido aqui, vai ser apertado aqui, vai ser expulso aqui ou seja o que esta segmentação faz é fraccionar mais o bolo alimentar, mistura-lo mais com as enzimas digestivas e vai fazer com que o bolo alimentar seja revolvido aqui dentro, de um modo que absorção também se dê de um modo mais fácil. Este raio-x chama-se trânsito do intestino delgado. O doente bebe uma papa, a chamada papa baritada que fica contrastada no raio x e vê-se o intestino delgado todo enrolado em que se vê sempre e se repararem todo o intestino está pragueado, ou seja, está todo ele com aquele aspecto segmentar muito típico do intestino delgado. Apesar de tudo estes movimentos segmentares que não parecem muito úteis do ponto de vista propulsivo, são no entanto mais eficazes do que poderia parecer isto tem a ver com o seguinte facto. No diagrama uma experiência fácil que se faz em 3

4 laboratório neste caso com o intestino delgado de um cão, quando se vai ver a frequência de segmentação do inicio do intestino delgado até ao fim, podemos observar que existe uma diminuição da frequência da segmentação, que no caso do cão vai de 21 no início intestino delgado até cerca de , no fim, ou seja os movimentos segmentares são mais intensos, mais frequentes no inicio do que no fim. Isto vai levar que, imperceptivelmente, o bolo alimentar vai caminhar mais facilmente do início para o fim, porque a partir do momento que a frequência da segmentação é maior no inicio vai ter tendência para empurrar o bolo alimentar lentamente para uma zona em que essa frequência de segmentação é menor. Esta experiência faz-se facilmente em animal, também se faz na espécie humana sabendo que os dados são semelhantes, não sendo rigorosamente iguais, no Homem temos uma frequência de segmentação no duodeno de cerca de 12/13, no inicio e essa frequência de segmentação vai ate ao fim do ileon 7/8 de segmentação por minuto, ou seja, temos também uma redução do inicio até ao fim uma diminuição da frequência de segmentação. Movimentos peristálticos, são os movimentos típicos de progressão do bolo alimentar no intestino delgado tem pouca importância tem um pequeno poder de progressão e é fácil perceber porque não estamos interessados em que essa progressão seja rápida no intestino delgado são sobretudo controlados pelos plexos intramurais pelo sistema nervoso entérico que é sistema nervoso privativo do tubo digestivo.são modulados por estímulos do sistema nervoso autónomo e endócrino, ou seja nos sabemos que sempre que há uma estimulação simpática temos uma diminuição dos movimentos sempre q temos uma estimulação parassimpática vagal temos um aumento dos movimentos. Por exemplo sempre que temos uma situação de stress agudo, a digestão para automaticamente por estimulação do sistema nervoso simpático e o organismo decide, e bem, que não vai gastar energias, dispender oxigénio e irrigação sanguínea para uma digestão, quando precisa de poupar sangue e recursos para as funções vitais e por conseguinte para a digestão e a pessoa frequentemente vomita. Exemplo extremo, mas claro da estimulação do sistema nervoso simpático. 4

5 Os movimentos peristálticos são de curta duração e têm pequeno poder de progressão, ou seja tipicamente não fazem progredir o bolo alimentar mais do que 10cm de cada vez. Progressão pouco eficaz que em situações patológicas pode ser muito eficaz um exemplo típico são alguns tipos de diarreia em que acabaram de comer alguma coisa estragada e passado meia hora o tubo digestivo identifica o alimento estragado e ao identificar, não quer que o bolo alimentar lá esteja e tem duas opções ou vomita., ou seja expulsa os alimentos ou provoca uma diarreia que é um esforço do intestino delgado para se livrar, a grande velocidade, do bolo alimentar que estava estragado e nessa altura vamos ter um movimento peristáltico de grande rapidez, muito eficaz que frequentemente empurra o bolo alimentar muito rápido do inicio ao final do tubo digestivo. Mas isto só em situações patológicas de defesa do tubo digestivo. Chamo atenção para o reflexo Gastro-ilial, íleo-colico e íleo-gástrico em que temos que sempre que nós temos um ileón que está excessivamente preenchido e isto é chamado o reflexo íleo-gástrico vai dar ordens ao estômago para esvaziar mais devagar, pelo contrario, quando temos o estômago a ficar distendido começa a haver ordens dadas ao ileon para se livrar dos alimentos que estão no ileon, como quem diz atenção daqui a pouco vão chegar ai novos alimentos pelo que tem que se despachar, ou seja, sempre que temos um reflexo gastro-ileal, sempre que comemos, aumentamos também a motilidade distal do ileon para que os alimentos saiam de lá e comecem a guardar lugar para os que vem a caminho. O 3º tipo de movimentos muito típicos do intestino delgado são as contracções da muscularis mucosae que numa autópsia vem que o intestino delgado está praticamente liso, pode ter pregas mas poucas, estas pregas, não são pregas fixas que não são vistas num cadáver mas são vistas numa pessoa viva. O intestino delgado está persistentemente pragueado por estas contracções da muscularis mucosae estas contracções faz com que tenha o aspecto pragueado. Diria que tem basicamente duas funções. Uma primeira é aumentar a superfície de absorção, a outra que não se vê nesta imagem é que estas pregas formadas não estão paradas, estão 5

6 permanentemente em movimento, ou seja, estas zonas pragueadas estão sempre a ondular, estão sempre a mexer-se, sendo também responsáveis pela mistura do bolo alimentar com as secreções digestivas.uma zona deprimida passa a dilatada e vão ser responsáveis pela mistura de secreções digestivas. Finalmente temos a contracção, movimento das próprias vilosidades intestinais que estão permanentemente a mexer. As vilosidades estão permanentemente a contrair e dilatar em fases diferentes. Tem uma razão de ser não só abanar o meio ambiente que ajuda a misturar o bolo alimentar com as secreções mas sobretudo tem uma vantagem: os alimentos são absorvidos para dentro das vilosidades dos linfáticos e depois a vilosidade contrai-se para ir esvaziando para os vasos maiores que estão na raiz isto serve quando estão cheias das substâncias que foram absorvidas. Nos últimos anos tem sido descrita uma substância, a vilissinina que parece ter importância quando nós comemos os alimentos chegam ao intestino delgado há um aumento desta substância que faz com que aumente este movimento de contracção das vilosidades. Um aspecto interessante e relativamente recente prende-se com o seguinte que durante muito tempo pensou-se que todos estes movimentos do intestino delgado eram facilmente explicáveis após as refeições no entanto começou-se a ver que se estivéssemos em jejum, inclusive superiores a 24 horas ao contrario do que se pensava quando se começaram a fazer registos dos movimentos do intestino delgado, o intestino delgado movia-se, ou seja tinha um padrão de repetição de movimentos complexo mioeléctrico migratório que é um padrão que se da ciclicamente, ou seja em fase de jejum quando não há alimento no intestino delgado nós temos uma fase longa (50 min-1 hora) em que o intestino quase que não mexe, (a digestão acabou não há nada no intestino delgado) mas começa depois a haver um padrão claramente de aumento dos movimentos, fase 2 do complexo que dura cerca de meia hora em que a digestão acabou mas começa a haver um padrão de aumento dos movimentos em que o intestino começa a contrair-se, as segmentações a aumentar e que serve de transição para a fase mais típica e de duração mais fixa (3-5 min, mas pode ir até 10 min) em cada pessoa e estável em cada pessoa esta 3ª fase dura quase sempre o 6

7 mesmo é uma fase em que o intestino parece ter enlouquecido são começa com contracções fortes que duram pouco tempo mas em que a actividade do intestino delgado e bastante intensa depois entramos numa fase transitória (fase 4) então entra novamente numa fase de repouso (fase 1) quando estamos em jejum este padrão vai se repetindo ad eternum ate comermos novamente. Parece tratar se de um mecanismo de limpeza do intestino delgado que se dava ciclicamente em fases de jejum. Esta limpeza do intestino delgado prende-se por 2 motivos principais: Por um lado o intestino delgado é longo e tem muitas pregas, é relativamente fácil ficar a meio do trajecto ficar resíduos alimentares, como nós não temos propriamente um frigorífico no intestino delgado estes pedaços de carne vão facilmente deteriorar-se e se não fossem retirados podiam provocar infecções sérias, por conseguinte, isto é um mecanismo de varrimento constante de modo a não deixar para trás qualquer tipo de resíduo alimentar. Outro motivo prende-se com o facto de que como vocês vão ver, posteriormente há um ambiente bacteriano completamente diferente entre o cego e o intestino delgado nomeadamente o íleo, ou seja, nos temos por vários motivos uma 7

8 riqueza de bactérias muito maior no cego que esta adaptada para as receber e é o chamada flora bacteriana normal mas que são bactérias patológicas se passarem em grande quantidade, se conspurcarem o íleo, o que quer dizer que isto serve também de permanente limpeza da bactérias que tentam passar para o íleo, que tentam passar para trás e que são empurradas novamente para o cego, isto porque como sabemos a válvula ileo-cecal é importante mas, frequentemente é uma válvula que não é completamente eficaz, deixa passar em teoria, só devia deixar passar os alimentos quando eles passam num sentido do íleo para o cego mas nós sabemos que em cerca de 30% das pessoas a válvula é muito incontinente é pouco eficaz e permite a passagem fácil para trás do bolo fecal, o que quer dizer que é um a limpeza permanente para não deixar que esta passagem se dê. A válvula íleo-cecal controla o acesso ao cego e conforme eu vos disse é controlada de um modo mais ou menos eficaz depende das pessoas abrindo apenas quando o bolo alimentar deve passar para o cego fechando de seguida evita a regurgitação do cego para o íleo. É controlado pelo plexo mioentérico, ou seja, é principalmente o sistema nervoso particular do intestino que controla este plexo mioentérico. É importante o reflexo gastro-ileal sempre que numa determinada 8

9 refeição o estômago está cheio, dá ordens ao íleo para se mexer e abrir a válvula íleocecal e mais uma vez a importância dos reflexos viscero-simpáticos. A importância dos complexos viscero-simpáticos, ou seja, do sistema nervoso autónomo. Aqui mais uma vez o sistema nervoso simpático tem uma acção de mecanismo de defesa. Vou dar um exemplo super clássico: de um mecanismo de defesa em que entra o sistema nervoso simpático e em que esta válvula íleo-cecal é atingida, em que temos uma apendicite aguda. Vou vós dar um exemplo: na apendicite aguda, eventualmente já alguém aqui já deve ter tido, aparece quase sempre em idades precoces mas se houver uma inflamação do apêndice durante algumas horas a inflamação não é muito importante, a pessoa tem dor mas ao fim de algumas horas a situação complica-se porque o apêndice rebenta e dá uma peritonite. Convém operar as pessoas antes dessa fase, mas muitas vezes não se consegue mas o organismo tenta atrasar o máximo possível essa peritonite que é potencialmente mortal fazendo com que aquela zona fique o mais sossegada possível quase sempre há uma paragem do transito gástrico por estimulação simpática a válvula fecha violentamente de modo a fazer todos os possíveis para que aquela zona não sofra a influencia de um bolo alimentar que vai chegar lá e vai necessariamente provocar movimentação naquela região. 9

10 A motilidade do cólon tem também movimentos típicos: Movimentos de mistura. Movimentos propulsivos. Movimentos em massa. Começamos por os movimentos de mistura que aqui se vê bastante bem neste raio X que se chama um Clister opaco com duplo contraste porque, está aqui o cólon é um exame que é feito com alguma frequência, é com uma cânula injectado pelo recto uma papa baritada que se vê no raio X e ao mesmo tempo é injectado o ar por conseguinte, vai se ver bem o cólon porque esta mistura de interfase entre ar e a papa baritada vai permitir ver bem o cólon por dentro. Vocês podem ver que o cólon não é em circunstancias normais, um tubo fixo, liso não pelo contrário é um tubo sempre permanentemente contraído tem um aspecto semelhante da segmentação do intestino delgado com algumas diferenças: Primeiro a segmentação é mais longa do que no intestino delgado, ou seja, as haustras, cada uma destas segmentações chamam-se haustras. Estas haustras são cada uma delas mais longa, mais comprida do que a segmentação do intestino delgado depois tem um movimento mais calmo e persistente, ou seja, frequentemente estas haustras, a este zona contrai e esta distende-se e este movimento dura 30 segundos a 1 minuto dura algum tempo. Depois então esta zona do meio que contrai e esta que se distende mas as haustras são um movimento mais lento do que a segmentação do intestino delgado. Estas haustras, é fácil perceber qual é a intenção delas saber delas como nos vamos ver na parte da absorção nós sabemos que o cólon é muito eficaz na absorção final dos líquidos quando o bolo alimentar chega ao cego nos ainda temos cerca de 1000cm3 de liquido nas fezes, chamo a atenção, como nós iremos ver que no intestino delgado no inicio e durante 24 horas temos cerca 7000cm3, 7 litros liquido, por várias razões no intestino delgado que vai ter de ser absorvido ao longo intestino delgado e cólon. No cólon a absorção é menor porque a maior parte já foi absorvido no intestino delgado mas o cólon tem uma grande eficiência em absorver o resto do líquido porque nas fezes, em circunstâncias normais não saem mais 50cm3 de líquido ao todo, o que dizer que o cólon é muito eficaz nessa absorção no cólon não se dá a absorção de 10

11 nutrientes, como também iremos ver não se dá a absorção de proteínas não se absorve lípidos e não se absorve hidratos de carbono, absorve-se sobretudo água e alguns electrólitos. E para que essa absorção final seja eficaz estes movimentos são importantes, o cólon vai ter estes movimentos de haustração que vão estar a remexer as fezes e fazendo com que as fezes vão ficando em contacto com a mucosa, vão fazer com que o cólon absorva a restante água que se encontra nas fezes. Estes movimentos, isto é uma imagem de uma colonoscopia, ou seja, de outro exame que nos fazemos, que é pôr um aparelho, endoscópio através do recto e podemos ver que o cólon não tem aspecto de um tubo liso e tem sempre o aspecto destas contracções permanentes que se vêem, eu gosto sempre de vos mostrar as alterações do normal da fisiologia que vocês estão a estudar para perceberem que todos estes mecanismos são passíveis de estarem alterados e provocar doença, por exemplo isto é uma situação em que a vontade 30 a 40 % das pessoas que aqui tem, mais as do sexo feminino que é chamado de cólon irritável aquilo a que as pessoas chamam de colites nervosas e que nos chamamos de intestino irritável e que as 11

12 pessoas chamam de colites espasticas e que é uma situação que 30% a 40% da população tem mais o sexo feminino e na vossa idade muito e agora é fácil de perceber, compararmos os dois raios X é fácil perceber as diferenças este é normal e neste caso estas contracções do cólon são muito violentas, ou seja, o chamado cólon irritável mais não do que um exacerbar de contracções típicas do intestino, como vocês vêem o cólon contrai-se em movimentos mais violentos e mais frequentes, muitas vezes esta contracção violenta leva ao aparecimento mais fácil de uma situação que vocês já ouviram falar que são os divertículos que são como saquinhos, dilatações que começam a aparecer e que tem a ver com o facto de, haver dentro do intestino uma pressão maior do que deveria haver, e por conseguinte, leva ao aparecimento destes divertículos que podem inflamar e podem sangrar e podem dar alguns problemas. Esta é uma situação já agora oposta, é uma doença chamada Esclerodermia, em que a pessoa começa a ter um desaparecimento dos movimentos típicos do intestino, tem diarreias graves pode ocorrer várias situações, como podem ver este cólon deixou de ter praticamente hautrações, transformou-se um tubo mais ou menos liso. Mas nós temos uma questão que é a seguinte, nos temos poucos movimentos peristálticos, temos sobretudo o bolo alimentar que vai avançando porque estas haustras vão misturando e mexendo no bolo fecal e vão fazendo que aos pouco se poucos vá progredindo, uma coisa que é muito típica e é importante saberem é que todo o cólon direito tem frequentemente uma actividade anti-propulsiva, quer dizer que até ao cólon transverso o único sitio do tubo digestivo que isto acontece, frequentemente o bolo fecal avança até ao ângulo hepático e depois volta para trás e anda para cima e para baixo até se dar a absorção toda, ou seja, no lado direito do cólon são frequentes os movimentos anti-propulsivos e a partir do transverso os movimentos são sempre para a frente mas não há praticamente, normalmente o movimento peristáltico típico, o que temos que é muito típico são os chamados movimentos em massa, os movimentos em massa são fáceis de perceber, nós temos por regra, 2 a 3 movimentos em massa durante dia, aquele que é mais evidente é de manhã após o pequeno-almoço que em há uma altura em que o cólon recebe uma ordem a dizer assim: vamos despachar esse bolo alimentar que esta no transverso, normalmente e vamos leva-lo até ao recto e esse movimento é rápido e muito eficaz 12

13 por isso de chama um movimento em massa dá-se um movimento peristáltico em que as haustras desaparecem de repente em que há uma onda que empurra o bolo fecal até ao recto e é nessa altura que temos vontade de evacuar. Isto dá-se a seguir ao reflexo gastro-ileal, ou seja, acabamos de comer o estômago está cheio e há uma ordem para começar a desembaraçar o íleon e depois o cólon. Quando tiverem filhos ou fizerem pediatria vão ser que é muito típico a criança que acaba de comer e tem logo a fralda suja, as mães vão ter com os pediatras a dizer que os filhos estão a alimentar-se mal, a absorver mal, porque acaba de beber o biberão e tem logo a fralda suja é um caminho directo, o que realmente não é, a fralda tem fezes mas é da refeição anterior houve o reflexo gatro-ileal e a seguir a um movimento em massa para preparar o tubo digestivo para a refeição que vem a seguir, fisiologicamente quando nascemos é assim ou seja durante poucos anos nos temos por regra movimentos em massa a seguir a todas as refeições com o passar dos anos tem de haver uma adaptação social não é para nós pratico de cada vez que comemos irmos para a casa de banho e por conseguinte a espécie humana desenvolveu uma defesa em que começa a haver apenas 1 a 2 movimentos em massa por dia, ou seja, apenas quando nos dá jeito socialmente ir a casa de banho e é por isso que nós, cada pessoa tem o seu perfil é frequente as pessoas terem vontade de evacuar depois do 13

14 pequeno-almoço ainda de manhã porque é uma altura fácil a pessoa esta em casa e o organismo aos poucos e poucos foi-se adaptando a esta realidade social. É interessante ver algumas tribos primitivas que ainda existem vocês já ouviram falar, por exemplo, as tribos aborígenes na Austrália em que a vida deles é diferente nesta nossa vida na cidades estão no campo tem ainda uma vida ainda primitiva e em que é frequente observar fisiologicamente que eles mantém os movimentos em massa após as refeições, ou seja, para eles é fácil, isto não tem qualquer intuito racista, mas é fácil acabar de comer e ir atrás de uma arvore evacuar, não estão no meio de um escritório ou consultório, mantém o reflexo que nós temos de nascença. Isto é um cólon muito distendido, é interessante porque há situações em que nós temos uma obstrução do cólon por exemplo em que os movimentos em massa tornam-se extremamente frequentes é evidente que aqui não se vê mas da uma noção de um relevo e nós vemos no abdómen na parede abdominal ondas de contracção consecutivas, uma a trás da outra que é movimentos em massa consecutivos que se tentam livrar da obstrução do cólon. O nosso bolo fecal está no recto, e aqui no recto há 1 ou 2 aspectos importantes: 1º nós temos, por regra um recto sem fezes ou seja as fezes que vão chegando aquela zona, como nós temos umas contracções do recto mais frequentes do que as da sigmoideia em situações normais que não queremos evacuar, os poucos fragmentos que vão chegando ao recto vão sendo devolvidos para a sigmoideia e temos na fase entre as evacuações temos uma contracção persistente do canal anal dos 2 esfíncteres, que vocês sabem que nós temos no canal anal, estão persistentemente fechados. É por isso que são importantes estes três componentes da defecção: Componente sensorial Componente estrutural Componente muscular 14

15 O componente sensorial tem haver que, quase sempre, na sequência de um movimento em massa, quando temos o recto distendido por fezes temos vontade de evacuar, esta distensão do recto provoca uma vontade de evacuar, provoca uma contracção da parede muscular do recto e uma abertura dos esfíncteres, que nem sempre se dá. Este componente sensorial não é muito bem conhecido porque é extremamente eficaz mas é curioso porque se pensava durante uns tempos que havia sensores muito específicos na parede do recto mas sabemos que não é só isso, porque por exemplo quando o doente tem uma neoplasia, tem um tumor do recto e nós tiramos o recto, muitas vezes fazemos uma bolsa rectal com o intestino que está mais acima ou seja puxamos a sigmoideia a baixo faz-se uma bolsa e a pessoa mantém esta sensação de evacuar apesar de já não ter os receptores que tinha no recto, por conseguinte tem de haver mais receptores nomeadamente a nível do pavimento pélvico. Outro aspecto, é a eficácia dos receptores discriminativos quando as pessoas expulsam ar, expulsam os chamados gases o recto sabe o que vai expulsar, se tudo correr bem, expulsa apenas o gases e não as fezes, e reparem na extrema eficácia disso mesmo que a pessoa esteja, por exemplo com diarreia consegue reter o liquido e expulsar o ar, as vezes tem azar mas por regra não, e ainda é mais importante que isto é inconsciente as pessoas frequentemente a dormir expulsam os mesmos gases sem que isso também cause qualquer outro tipo de problema. Por conseguinte, no componente sensorial temos os receptores de extensão e temos os receptores discriminativos que eu vos falei para distinguir os vários conteúdos rectais, a parte estrutural é importante para a defesa da evacuação quando não queremos evacuar, há um aspecto importante que é este músculo pubo-rectal que está habitualmente contraído fazendo com que haja uma angulação do canal anal que dificulta a evacuação também esta angulação evita evacuação, quando a pessoa quer evacuar há o relaxamento deste musculo e por conseguinte há uma rectificação deste canal rectal. Temos também este aspecto estrutural que é importante que é o esfíncter interno e o externo que vão abrir de acordo com as necessidades, vou dar 1º este exemplo disto é uma manometria rectal pôs-se um balão dentro do recto e medem-se as 15

16 pressões se nos insuflarmos o balão é o mesmo que ter o recto cheio de fezes aumenta a pressão dentro da recto o que vai haver reflexamente uma abertura do esfíncter anal interno que é reflexo mas se nós não se queremos evacuar o que foi o caso aqui a pessoa contrai de forma consciente o esfíncter anal externo e não deixa que saiam as fezes ao fim de algum tempo o esfíncter anal interno percebe que não vale a pena insistir e por conseguinte fecha, novamente de modo a que não saiam as fezes e vamos aguardar até a vez seguinte em nós teremos mesmo evacuar. Há um aspecto ou dois que são importantes quando as pessoas evacuam, uma delas é que tem de se abrir o esfíncter, como já vimos e tem de haver uma contracção que é uma contracção relativamente violenta da parede muscular do recto mas essa contracção por si só não chega, não é suficiente forte e nós ajudamos. Quando as pessoas estão a evacuar, costuma-se dizer que está a fazer força para evacuar o que é que significa dizer tou a fazer força para evacuar significa que, quase sempre, enche o tórax, fecha a glote e faz força com os músculos expiratórios só que não expira nada porque tem a glote fechada isto vai fazer com que o diafragma desça a parede abdominal contraí e tudo isto vai fazer com que a pressão intra-abdominal aumente, ou seja, a descida do diafragma e a contracção dos músculos abdominais faz com que o espaço diminua dentro do abdómen isto provoca um aumento muito significativo da pressão e este aumento muito significativo da pressão vai fazer com que haja uma ajuda significativa para a pessoa evacuar. Eu chamo a vossa atenção deste aspecto que é nós termos normalmente um limiar discriminativo, ou seja, as pessoas tem um mínimo de volume intra-rectal que se apercebem, ou seja, só quando chega uma determinada pressão, um determinado volume é que nós nos apercebemos que existem fezes dentro do recto quase sempre, cerca de20 cm3 é o limite que nós nos conseguimos aperceber, 250cm3 numa pessoa normal é o máximo de volume intra-rectal que nós conseguimos aguentar sem evacuar. O que acontece nas pessoas obstipadas então no sexo feminino é muito típico é que as pessoas começam atrasar cada vez mais é esse o risco das pessoas que, por exemplo, que desde muito novas não vão a casa de banho quando tem vontade preferem atrasar porque dizem que estão no meio da rua ou no café, não querem, só em casa e vão atrasando e vai acontecendo que o recto vai distendendo cada vez 16

17 mais, e por exemplo, é frequente um obstipado crónico com 70 anos conseguir reter dentro do recto cerca de 1000cm 3 e só consegue perceber e só consegue ter uma discriminação mínima quando esse volume atinge 70cm 3 ou seja vai perdendo poder de discriminação. Este é um exemplo fácil de perceber que é uma neoplasia do recto, nós apanhamos muitas vezes doentes nestas circunstâncias se a pessoa tem o recto preenchido pelo tumor é evidente que o espaço é menor e por conseguinte aguenta um menor volume e consegue se aperceber também de um menor volume lá dentro. É evidente que isto tem alguns problemas, esta obstipação crónica e esta perda de sensibilidade do recto que vai aumentando de volume, um deles é um aumento da pressão intra-rectal e este aumento da pressão intra-rectal crónico vai levar ao aparecimento progressivo de hemorróides. Dá origem aos chamados mega rectos, podem ver aqui por exemplo é um doente internado a algum tempo que tem um verdadeiro mega recto todo isto é recto até acima distendido está aqui a crista ilíaca reparem bem é um recto gigante preenchido com fezes que teve de ser desobstruído porque as tantas as fezes ficam sólidas e duras o que dá um fecaloma. Este é um caso diferente é um doente que veio a urgência a queixar-se de dor intra-rectal tinha um mega recto mas não propriamente com fezes tinha uma lanterna dentro do recto que teve de ser retirada cirurgicamente porque não saia, foi uma aventura que não correu bem. NOTA: A desgravada não apresenta imagens dos slides pois não nos foram facultadas. As imagens foram introduzidas por nós provenientes da internet para não tornar a desgravada demasiado pesada. Bom Estudo! 17