reumatologia PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

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1 reumatologia PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

2 AUTORIA E COLABORAÇÃO Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP. Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Graduada em medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assistente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no CEDMAC (Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo), do HC-FMUSP. Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Jozélio Freire de Carvalho Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista e doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-doutor pela Universidade de Tel Aviv. Professor livre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

3 APRESENTAÇÃO Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE Capítulo 1 - Osteoartrite Introdução Epidemiologia Classificação Fisiopatologia Manifestações clínicas Achados radiológicos Achados laboratoriais Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 2 - Artrite reumatoide Introdução Epidemiologia Etiologia Patologia e patogenia Manifestações clínicas articulares Manifestações extra-articulares Achados laboratoriais Avaliação radiológica Diagnóstico Diagnóstico diferencial Evolução e prognóstico Tratamento Síndrome de Felty Resumo Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil Introdução Epidemiologia Achados clínicos Forma sistêmica ou doença de Still Forma oligoarticular Formas poliarticulares (FR positivo ou negativo) Forma relacionada à entesite Forma psoriásica Forma indiferenciada Achados laboratoriais e de imagem Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Capítulo 4 - Artrites sépticas Introdução Artrite não gonocócica Artrite gonocócica Artrite viral Micobactérias Fungos Resumo Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas Introdução Epidemiologia Espondilite anquilosante Artrite reativa Artrite relacionada às doenças inflamatórias intestinais (enteroartrites) Artrite psoriásica Miscelânea Resumo Capítulo 6 - Febre reumática Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Quadro clínico Achados laboratoriais Diagnóstico diferencial Tratamento Alergia à penicilina Resumo Capítulo 7 - Gota Introdução Epidemiologia Fisiopatologia Estágios clássicos Associações clínicas Achados radiográficos Achados laboratoriais Diagnóstico Tratamento Tratamento da hiperuricemia isolada Condrocalcinose pseudogota Doença articular por deposição de outros cristais Resumo Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais Introdução Ombro Cotovelo Punho e mão Quadril Joelho Tornozelo e pé Resumo Capítulo 9 - Fibromialgia Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Manifestações clínicas Investigação laboratorial e radiológica Critérios diagnósticos

5 7. Tratamento Resumo Capítulo 10 - Vasculites Introdução Classificação Vasculite predominantemente de grandes vasos Vasculite predominantemente de médios vasos Vasculite predominantemente de pequenos vasos Miscelânea Resumo Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Quadro clínico Achados laboratoriais Outros exames Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico Definição Epidemiologia Etiopatogenia Manifestações clínicas Avaliação laboratorial Diagnóstico e diagnóstico diferencial Tratamento Prognóstico e sobrevida Situações especiais Resumo Capítulo 13 - Esclerose sistêmica Definição Epidemiologia Etiopatogenia Classificação Manifestações clínicas Exames complementares Tratamento Prognóstico Resumo Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide Introdução Anticorpos antifosfolípides Critérios diagnósticos Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite Introdução Epidemiologia Patogênese Quadro clínico Exames laboratoriais Outros exames Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Dermatomiosite juvenil Resumo Casos clínicos QUESTÕES Capítulo 1 - Osteoartrite Capítulo 2 - Artrite reumatoide Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil Capítulo 4 - Artrites sépticas Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas Capítulo 6 - Febre reumática Capítulo 7 - Gota Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais Capítulo 9 - Fibromialgia Capítulo 10 - Vasculites Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico Capítulo 13 - Esclerose sistêmica Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite Outros temas COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Osteoartrite Capítulo 2 - Artrite reumatoide Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil Capítulo 4 - Artrites sépticas Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas Capítulo 6 - Febre reumática Capítulo 7 - Gota Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais Capítulo 9 - Fibromialgia Capítulo 10 - Vasculites Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico Capítulo 13 - Esclerose sistêmica Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite Outros temas Referências bibliográfi cas O capítulo de Osteoporose encontra-se no livro de Endocrinologia

6 REUMATOLOGIA CAPÍTULO 1 Osteoartrite Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro / Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza 1. Introdução A osteoartrite, artrose ou osteoartrose (OA) é a mais comum das afecções reumáticas, pois atinge aproximadamente 1/5 da população mundial, sendo considerada uma das causas mais frequentes de incapacidade laborativa após os 50 anos. Pode ser definida como uma síndrome clínica que representa a via final comum das alterações bioquímicas, metabólicas e fisiológicas que ocorrem, de forma simultânea, na cartilagem hialina e no osso subcondral e compreende uma variedade de subgrupos com fatores etiológicos distintos, tendo, como substrato patológico, a diminuição do espaço articular devido à perda cartilaginosa e à formação de osteófitos. 2. Epidemiologia É uma doença de caráter crônico e evolução lenta, sem comprometimento sistêmico, afetando articulações periféricas e axiais. Na grande maioria dos indivíduos, desenvolve-se de maneira silenciosa. A prevalência está correlacionada com a idade e o sexo, e a incidência predomina no sexo feminino. É incomum um quadro franco de osteoartrite abaixo dos 40 anos, quando a prevalência entre os sexos é semelhante. A partir daí, entre a 4ª e a 5ª décadas e no período da menopausa, a incidência aumenta bastante com a idade e se torna mais frequente em mulheres. Estima-se que atinge 85% da população até os 64 anos e, aos 85, torna-se praticamente universal. Além disso, constitui importante causa de morbidade e é a principal indicação de cirurgias de próteses de quadril e joelho. Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento (Tabela 1) são: - Idade: crescente, principalmente acima dos 40 anos (todos os sítios); - Sexo feminino: a OA é mais frequente em mulheres, principalmente a de joelhos e mãos; - Suscetibilidade genética: todos os sítios, principalmente a OA de mãos; - Obesidade: mulheres obesas têm uma chance maior, em 4 a 5 vezes, para terem os joelhos acometidos. A perda de peso leva à redução da sintomatologia da OA de joelhos; - Trauma e ocupação: as principais injúrias agudas do joelho, lesões de ligamentos e meniscos são causas comuns de OA secundária; - Deformidades preexistentes: pacientes com anormalidades anatômicas de joelhos e quadris, que estão presentes ao nascimento ou durante o crescimento, podem ter predisposição a OA precoce, como joelho varo, joelho valgo, subluxação congênita do quadril, doença de Legg-Calvé-Perthes e displasia acetabular. Tabela 1 - Fatores de risco - Idade crescente; - Sexo feminino; - Predisposição genética; - Obesidade; - Traumas e ocupação; - Deformidades prévias. 3. Classificação A OA pode ser classificada de acordo com a causa do processo e a distribuição anatômica das alterações. De acordo com a presença ou não de causa anatômica subjacente, pode ser: 19

7 OSTEOARTRITE - Primária ou idiopática: sem causa aparente, relacionada com a idade e o sexo, com distribuição característica; - Secundária: relacionada a processos traumáticos e/ ou inflamatórios que desencadearam o processo de degeneração da cartilagem, como OA pós-trauma, ou artrite infecciosa, doença reumatoide, necrose asséptica, doenças neurológicas etc. (Tabela 2). A localização é variável e vai depender de onde ocorre o processo inicial que lesiona a cartilagem. Tabela 2 - Doenças associadas à osteoartrite secundária Fatores localizados - Trauma articular; - Deformidades articulares preexistentes; - Osteonecrose; - Artrite reumatoide; - Gota; - Condrocalcinose; - Artrite séptica; - Hemofilia; - Neuropatia; - Osteocondrite; - Doença de Paget. Fatores sistêmicos - Hemocromatose; - Ocronose; - Hiperparatireoidismo; - Doença de Wilson; - Gota; - Condrocalcinose; - Acromegalia; - Amiloidose; - Síndrome de hipermobilidade; - Doença de Ehlers-Danlos. Quanto à localização, a OA primária pode ser: - Periférica: acometendo articulações do esqueleto apendicular (membros); - Axial: acometendo a coluna vertebral; - Generalizada: OA primária acometendo 3 ou mais sítios, podendo ser todos periféricos ou 2 periféricos e 1 axial. Tabela 3 - Classificação Quanto à causa - Primária ou idiopática: distribuição característica; - Secundária: distribuição de acordo com o processo que desencadeou a lesão da cartilagem. Por exemplo: trauma, artrite infecciosa, doenças reumáticas, necrose asséptica etc. Quanto à localização (osteoartrite primária) - Periférica: articulações do esqueleto apendicular, principalmente mãos, quadris, joelhos e pés; - Axial: articulações da coluna (cervical e lombar); - Generalizada: 3 ou mais sítios de acometimento. 4. Fisiopatologia As características histopatológicas principais da OA são a perda focal e gradual da cartilagem articular e o comprometimento do osso subcondral. A cartilagem normal tem 2 componentes principais: a matriz extracelular, rica em colágeno e proteoglicanos, e os condrócitos, insertos na matriz. Os componentes da matriz são responsáveis por suas características de elasticidade e resistência. Os condrócitos são responsáveis pela síntese da matriz extracelular e por sua renovação através de proteinases, mantendo um equilíbrio entre a formação e a degradação de matriz. Com o passar dos anos, os componentes da matriz se alteram: ocorrem irregularidades na rede de colágeno, e os proteoglicanos se alteram qualitativa e quantitativamente, diminuindo sua capacidade de reter água. Ocorre rarefação dos condrócitos em alguns sítios e hipertrofia em outros, mas eles passam a ser mais catabólicos, desequilibrando o processo de formação e degradação da matriz. A cartilagem envelhecida contém menos água, condrócitos mal distribuídos e desequilibrados, proteoglicanos alterados e colágeno fissurado, o que leva a uma matriz menos resistente e menos elástica, mais suscetível aos traumas mecânicos, com espessura diminuída. A cartilagem começa a apresentar microfraturas e, posteriormente, fissuras verticais, junto ao osso subcondral. Fragmentos de cartilagem se descolam, ficam livres no espaço articular e desencadeiam o processo inflamatório discreto da OA. Esse descolamento provoca também a exposição do osso subcondral, com microcistos. Nesses locais de exposição óssea, os osteófitos provocam neoformação óssea subcondral, com esclerose do osso subcondral. A redução do volume e das propriedades da cartilagem e as suas irregularidades levam a maior atrito entre as estruturas, redução do espaço articular e alteração dos vetores normais de força dentro da articulação. Com isso, ocorrem áreas de maior pressão sobre o osso subcondral, contribuindo para a esclerose subcondral e o crescimento de espículas ósseas, os osteófitos, nas margens articulares por pressão e por tração, levando à tríade radiológica da OA: redução do espaço articular, esclerose óssea subcondral e formação de osteófitos. Somandose a isso, o envelhecimento provoca frouxidão ligamentar e capsular, hipotrofia muscular e diminuição da sensibilidade proprioceptiva articular, que contribuem para a instabilidade articular com a idade. Tabela 4 - Fatores de risco e processo inicial Fatores de Processo inicial risco Idade crescente Predisposição genética Irregularidades na rede de colágeno Proteoglicanos Osteoartrite Redução de espaço articular Microfraturas na cartilagem 20

8 REUMATOLOGIA CAPÍTULO 3 Artrite idiopática juvenil Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro / Hérica Cristiani Barra de Souza 1. Introdução A Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) é a forma mais comum de artrite na infância e uma das mais frequentes doenças crônicas dessa fase, com causa desconhecida. Na verdade, trata-se de um grupo de desordens que tem a artrite inflamatória crônica como manifestação. O diagnóstico requer a combinação de dados da história, exame físico e testes laboratoriais. Tabela 1 - Critérios para diagnóstico - Artrite persistente por mais de 6 semanas; - Início antes dos 16 anos; - Exclusão de outras causas associadas ou mimetizando artrite. 2. Epidemiologia A AIJ acomete crianças e adolescentes em todos os países do mundo, além de ser a doença reumática crônica mais frequente em crianças. As taxas de prevalência variam de 20 a 86/ crianças por ano, e as taxas de incidência variam entre 0,83 e 22,6/ crianças. Não existem estudos epidemiológicos brasileiros sobre a AIJ. Nos Estados Unidos, a prevalência é estimada entre 57 e 132 casos para crianças com menos de 16 anos. Em 50% dos casos, a doença mantém atividade também na fase adulta. Comparada com a artrite reumatoide no adulto, é uma doença muito menos prevalente, mas, em relação a outras doenças crônicas da infância, é relativamente comum, afetando aproximadamente o mesmo número de crianças com diabetes juvenil, 4 vezes mais que a anemia falciforme ou fibrose cística e 10 vezes mais que a hemofilia, leucemia linfoide aguda, falência renal crônica e distrofia muscular. 3. Achados clínicos A AIJ é um diagnóstico de exclusão e inclui uma lista de subtipos que têm em comum os seguintes critérios: (1) idade abaixo de 16 anos; (2) artrite persistente (Figura 1) em 1 ou mais articulações por pelo menos 6 semanas; e (3) exclusão de outros tipos de artrite em crianças. Para definir artrite nesse grupo de pacientes, é necessária a presença de derrame articular ou 2 ou mais dos seguintes critérios: limitação e dolorimento articular e dor à movimentação. Figura 1 - Artrite em mãos de paciente com AIJ Tabela 2 - Critérios gerais para definição - Idade abaixo de 16 anos; - Artrite persistente há mais de 6 semanas; - Exclusão de outros tipos de artrite em crianças; - Critérios de artrite para AIJ: Presença de derrame articular ou 2 dos seguintes critérios: * Limitação articular; * Dolorimento articular; * Dor à movimentação. 47

9 ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL A AIJ constitui um grupo heterogêneo de doenças. Pela classificação da Liga Internacional de Associações para o Reumatismo (ILAR), atualmente é classificada em 8 subtipos (Tabela 3): Tabela 3 - Subtipos - Sistêmico; - Oligoartrite persistente; - Oligoartrite estendida; - Poliartrite com Fator Reumatoide (FR) positivo; - Poliartrite com FR negativo; - Artrite relacionada à entesite; - Artrite psoriásica juvenil; - Artrite indiferenciada. 4. Forma sistêmica ou doença de Still Aproximadamente, 10% das crianças com AIJ têm a forma sistêmica, que é caracterizada por febre intermitente e presença de pelo menos 1 dos seguintes achados (extra- -articulares): Tabela 4 - Achados extra-articulares - Febre diária característica; - Rash maculopapular eritematoso evanescente (Figura 2); - Hepatomegalia; - Esplenomegalia; - Linfadenopatia; - Serosite. Figura 2 - Rash cutâneo típico da AIJ sistêmica Fonte: Pediatric Rheumatology in Clinical Practice, 2007 (imagem do braço) e ABC of Rheumatology (imagem do tronco). Os pacientes não podem ter achados que sugiram outra classificação, como psoríase, HLAB-27, sacroileíte, espondilite, uveíte, entesite, doença intestinal inflamatória ou FR positivo. A doença pode desenvolver-se em qualquer idade abaixo dos 16 anos (a partir daí, passa a ser doença de Still do adulto), sendo mais comum entre o 1º e o 6º anos de idade. Meninos e meninas são igualmente acometidos. Crianças com AIJ sistêmica frequentemente têm atraso de crescimento, osteopenia, anemia, leucocitose, trombocitose e elevação dos reagentes de fase aguda e da ferritina. FR positivo e uveíte são muito raros e fazem parte dos critérios atuais de exclusão. Os achados extra-articulares são de gravidade leve a moderada e quase sempre autolimitados (Tabela 5). A maioria dos sintomas se resolve quando a febre passa, e eles podem preceder o início da artrite em semanas a anos. O prognóstico da forma sistêmica é determinado pela gravidade, acometendo 75% das crianças com doença de Still, de 3 a 12 meses após os sintomas sistêmicos. Os locais mais ocorrentes são os punhos, joelhos e tornozelos, mas coluna cervical, quadris, temporomandibulares e mãos também são envolvidos. Pacientes com poucas articulações envolvidas ( 4) terão uma recuperação completa. Os que fazem poliartrite terão curso mais progressivo, com deformidades e perda funcional. É o subtipo de maior morbimortalidade. O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes condições clínicas: Tabela 5 - Diagnóstico diferencial Condições Diferenciações com AIJ sistêmica Infecções Culturas positivas, febre contínua, rash Leucemia Febre não quotidiana, dor óssea, constante indisposição Neuroblastoma Febre não quotidiana, constante indisposição CINCA*/NOMID** Rash fixo, febre flutuante, complicações neurológicas Doença de Kawasaki Rash fixo, sintomas mucocutâneos, dilatação de coronária Outras vasculites primárias LES Febre flutuante, rash fixo e doloroso ou púrpura, comprometimento sistêmico constante e envolvimento renal Febre constante, FAN positivo e anti-dna positivo, citopenias e envolvimento de outros órgãos e sistemas * CINCA: síndrome neurológica, cutânea e articular infantil crônica. ** NOMID: doença inflamatória multissistêmica de início neonatal. 5. Forma oligoarticular Figura 3 - AIJ forma oligoarticular Fontes: Pediatric Rheumatology in Clinical Practice, 2007 e ABC of Rheumatology. É a mais frequente da AIJ (50% dos casos) e acomete mais crianças com menos de 5 anos (pico de 1 a 3 anos), 48

10 REUMATOLOGIA CASOS CLÍNICOS

11 FMUSP 1. Uma mulher de 68 anos tem diagnóstico de artrite reumatoide há 5 anos e está em uso de metotrexato e cloroquina regularmente. Há 4 dias, refere dor intensa no joelho esquerdo e febre, sem controle com uso de nimesulida e dipirona. Tem antecedente de úlcera gástrica com episódio de sangramento há 2 anos e utiliza omeprazol. Além disso, é hipertensa tratada com enalapril. Ao exame clínico, regular estado geral, consciente, orientada, emagrecida, desidratada (2+/4+), PA = 110x70mmHg, P = 86bpm e Tax = 38 C. Exame do joelho esquerdo: inspeção Figura 1, sinal da tecla presente, intensa limitação à movimentação ativa e passiva por dor. Não há sinais inflamatórios nas demais articulações. Restante do exame clínico sem alterações. Os exames laboratoriais colhidos no pronto-socorro evidenciam Hb = 14g/dL, Ht = 42%, leucócitos = /mm 3 (12% de bastonetes, 80% de segmentados, 8% de linfócitos), U = 120mg/dL, Cr = 1,4mg/dL e K + = 6,5mEq/L. Foi realizado o eletrocardiograma representado na Figura 2. b) Cite qual deve ser a conduta diagnóstica fundamental neste momento: Considere que a principal hipótese diagnóstica para o quadro agudo foi confirmada. c) Cite a conduta terapêutica para o quadro agudo: CASOS CLÍNICOS Figura UNICAMP 2. Uma menina de 11 anos apresenta falta de coordenação e movimentos involuntários no membro superior direito há 1 semana ( a caneta cai da mão ), que pioram quando ela está nervosa e melhoram com o sono. Tem como antecedente amigdalite tratada há 4 meses com amoxicilina por 10 dias. Exame físico: FC = 84bpm, FR = 20irpm, T = 36,5 C. Ausculta cardíaca: 2 bulhas rítmicas com sopro holossistólico no foco mitral, irradiado para a axila esquerda. Exame neurológico: movimentos involuntários dos membros superiores e inferiores e da língua. a) Qual é a doença que justifica todo o quadro clínico? Figura 2 b) Cite 2 características do caso que permitem o diagnóstico: a) Qual é a conclusão diagnóstica para o traçado eletrocardiográfico? 203

12 mida e a sulfassalazina. Tais drogas podem ser utilizadas isoladamente ou em associação, dependendo da gravidade do quadro clínico e da experiência do profissional médico, sendo o metotrexato geralmente presente na maioria dos esquemas terapêuticos. Drogas menos utilizadas atualmente nesse contexto são a azatioprina, a ciclosporina e a D-penicilamina. Na falha de tratamento ou na impossibilidade do uso de metotrexato em doses plenas, isoladamente ou em associação a outras drogas, recomenda-se a chamada terapia biológica, que recebe essa denominação por atuar especificamente em moléculas participantes do processo fisiopatológico da doença. Os agentes biológicos para o tratamento da AR atualmente disponíveis no Brasil são: - Agentes anti-tnf-alfa: bloqueiam os efeitos biológicos do fator de necrose tumoral (TNF). São eles: infliximabe, etanercepte, adalimumabe e golimumabe; - Anti-IL-6 (interleucina-6): tocilizumabe; - Modulador da coestimulação de células T: abatacepte; - Anti-CD-20 de linfócitos B: rituximabe. Caso 7 a) Artrite reumatoide juvenil em sua forma sistêmica (doença de Still). b) Há sinais de degeneração evidenciando-se principalmente pela diminuição do espaço articular. c) - Idade de início inferior a 16 anos; - Artrite em 1 ou mais articulações por pelo menos 6 semanas; - Exclusão de outras formas de artrite em crianças; - Tipo de início da doença nos primeiros 6 meses de evolução: Poliarticular: mais de 5 articulações; Pauciarticular: 4 ou menos articulações; Sistêmico: manifestações gerais, viscerais e artrite. Especialmente para doença de Still, caracteriza-se por febre intermitente e presença de rash maculopapular róseo, transitório (duração de minutos a horas) e não pruriginoso em 95% dos casos. d) Tampona mento cardíaco, vasculite severa com coagulopatia e síndrome de ativação macrofágica. Caso 8 a) Tireoidite de Hashimoto. b) É provável que o FAN+ não tenha nenhum significado clínico neste caso. Até 46% dos pacientes com doença autoimune da tireoide têm anticorpos antinucleares positivos. Assumindo que a paciente permaneça assintomática, não há justificativa para alguma intervenção. Isoladamente, o teste de ANA-IFI não permite pontuar precisamente o antígeno reconhecido nem vincular o resultado encontrado a uma dada doença. Possibilidades de interpretação de um teste positivo de ANA-IFI - Associação evidente com uma condição autoimune; - Nenhuma associação evidente com uma condição autoimune: Incidentaloma? Autoanticorpos associados a doenças inflamatórias crônicas? Distúrbio autoimune transitório? * Infecção? * Drogas? * Câncer? Traço familiar de autoimunidade? Manifestação mínima de um espectro de condições autoimunes? Manifestação precoce de uma doença autoimune incipiente? Caso 9 a) Corticoide oral. Este é um cenário de internação comum. Um paciente com insuficiência renal estável é admitido e sofre um processo estressante que desencadeia a gota. O tratamento da gota aguda envolve altas doses de anti-inflamatórios não esteroides, colchicina ou corticosteroides. Em um paciente com insuficiência renal e inflamação diverticular, anti-inflamatórios não esteroides e colchicina devem ser evitados, uma vez que são pouco tolerados. A apresentação monoarticular pode ser tratada com infiltração de corticoide, quando as culturas são negativas. Neste paciente com gota poliarticular, um curso breve de corticoide oral é a melhor opção. b) Um processo estressante desencadeou a gota. Os níveis de ácido úrico muitas vezes são normais durante uma crise aguda, e ele não deve ser utilizado como um teste de diagnóstico. Caso 10 a) Esta paciente tem um TTPA prolongado, trombocitopenia, anticardiolipina fortemente positivo e anticoagulante lúpico positivo. Embora não tenha antecedente de tromboses, ela está em alto risco de desenvolver síndrome antifosfolípide. Pacientes como essa são de alto risco para hipercoagulabilidade, e não devem ser administrados produtos contendo estrogênio devido ao aumento do risco de trombose. Ela deve ser aconselhada a utilizar método de barreira, pílula de progesterona ou dispositivo intrauterino. No lúpus eritematoso sistêmico, recomenda-se que sejam evitados contraceptivos contendo estrogênio em pacientes com doença vascular, nefrite, ou anticorpo antifosfolípide positivo. CASOS CLÍNICOS 213

13 REUMATOLOGIA QUESTÕES

14 Osteoartrite UERJ 1. Além dos desagradáveis óbices de natureza estética que costumam produzir, certas doenças são responsáveis por graves limitações funcionais nos dedos das mãos, tornando difícil até mesmo o desempenho de afazeres comezinhos, como segurar objetos ou manusear o controle remoto da televisão. Quando há comprometimento marcante das articulações interfalangianas distais, dentre as enfermidades a seguir, é prioritário pensar em: a) pseudogota, artrite e artrite psoriásica b) hemocromatose, pseudogota e artrite reumatoide c) artrite psoriásica, osteoartrose e artrite reativa d) artrite reativa, hemocromatose e osteoartrose Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder PUC-PR 2. Qual das articulações não é acometida pela artrose primária? a) coluna cervical b) coluna lombar c) articulação do punho d) joelho e) 1ª metatarsofalangiana Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder SES-SC 3. Assinale (V) para Verdadeiro ou (F) para Falso, para as afirmativas seguintes, referentes à osteoartrose: ( ) O paracetamol é a droga de escolha inicial em pacientes idosos. ( ) Rigidez matinal de 1 hora e nódulos subcutâneos são critérios diagnósticos. ( ) A glicosamina e a condroitina são as drogas de escolha para o tratamento por serem comprovadamente capazes de reduzir as erosões articulares. ( ) Aplicações de corticoides injetáveis intra-articulares são alternativas para alguns pacientes, podendo ser utilizados a cada 3 meses por até 2 anos. A sequência correta é: a) V, V, F, F b) V, F, V, F c) V, F, F, V d) F, F, F, V e) F, V, V, F Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder c) coxartrose d) gonartrite Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder UFPE 5. Qual o fármaco de escolha para o tratamento dos sintomas dolorosos da osteoartrite? a) prednisona b) colchicina c) paracetamol d) naproxeno Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder UNICAMP 6. Um homem, de 60 anos, há 6 meses queixa-se de dor lombar baixa, de ritmo mecânico em faixa, com irradiação para as regiões inguinal e glútea e face anterior da coxa direita. Refere piora vespertina, necessitando do uso diário de analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais, e trabalha em uma distribuidora, caminhando vários quilômetros ao dia sem carregar peso. Exame físico: dor à palpação da região lombar baixa com retração dos músculos isquiotibiais, bloqueio de rotação interna do quadril direito, abdução de 10, sinal de Thomas (+) à direita, ausência de déficit neurológico, Lasègue negativo. O radiograma da coluna não aponta alterações. O diagnóstico e a conduta são: a) osteoartrose do quadril direito; radiograma da bacia e anti-inflamatórios não hormonais b) osteoartrose do quadril direito; radiograma da bacia e artroplastia total do quadril c) hérnia de disco lombar; ressonância nuclear magnética da coluna e laminectomia descompressiva d) hérnia de disco lombar; ressonância nuclear magnética da coluna e reabilitação Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder UFPR 7. Na osteoartrite de joelhos, a fisiopatologia principal envolve o desgaste da cartilagem articular. Indique a estrutura que não está envolvida na origem da dor na osteoartrite: a) cartilagem b) membrana sinovial c) ligamentos d) cápsula articular e) osso subcondral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder QUESTÕES IOG 4. A rizartrose geralmente acompanha a: a) osteoartrose de coluna vertebral b) osteoartrite nodal das mãos UFPE 8. Um paciente de 57 anos apresenta-se no ambulatório com história de dor no joelho direito há 4 meses e relata rigidez matinal de 25 minutos. Durante a deambulação, 217

15 REUMATOLOGIA COMENTÁRIOS

16 Questão 200. A síndrome de Sjögren, caracterizada por uma reação inflamatória autoimune linfocitária das glândulas lacrimais e salivares, resultando numa síndrome seca, pode evoluir para linfoma não Hodgkin, apresentando-se o paciente com aumento linfomatoso das glândulas salivares e linfadenomegalia cervical. Ocorrem, ainda nesse processo, esplenomegalia e presença de infiltrados pulmonares, e pode também acontecer a negativação de marcadores sorológicos previamente positivos por conta da doença autoimune. As demais alternativas não têm relação com a síndrome de Sjögren. Gabarito = D Lúpus eritematoso sistêmico Questão 201. As lesões podem reduzir um pouco com o uso de corticoide e com anticoaguladores, mas o tratamento não está, ainda, bem estabelecido (alternativa a correta). Pode evoluir com insuficiência mitral, embora, geralmente, não hemodinamicamente significativa. A lesão valvar de Libman-Sacks pode evoluir com fenômenos cardioembólicos. O lúpus pode encontrar-se fora de atividade e a lesão valvar pode estar presente. Gabarito = A Questão 205. O anticorpo anti-dna dupla hélice é o anticorpo associado aos quadros de glomerulonefrite prolifer a ti v a. O tipo histológico mais provável pela WHO é o tipo IV (nefrite lúpica proliferativa difusa). Neste tipo é frequente quadro de hipertensão, edema, síndrome nefrítica, nefrótica ou glomerulonefrite rapidamente progressiva. Laboratorialmente, a presença de proteinúria, hematúria, creatinina elevada, complemento baixo e positividade do anticorpo anti-dna favorecem esse diagnóstico. Gabarito = A Questão 206. Trata-se de provável diagnóstico de Lúpus Induzido por Drogas (LID). Nesse caso, induzido pelo uso da hidralazina. As principais drogas associadas encontram-se na Tabela a seguir: Procainamida Isoniazida Propafenona Macrodantina Hidralazina Sulfassalazina Inibidores da enzima conversora angiotensina Hidroclorotiazida Betabloqueadores Lovastatina Propiltiouracil Sinvastatina Clorpromazina Carbamazepina Questão 202. Existe evidencia de melhora da massa óssea com o uso de cloroquina. Está indicado o uso de cálcio e vitamina D, seja por dieta ou suplemento. Como tem Z escore de -2,0 e ainda faz uso de 7,5mg de prednisona, está indicado também o uso de bisfosfonatos. O PTH melhora a massa óssea e o risco de fraturas; porém, habitualmente, a densitometria deve melhorar com o uso de corticoide. A paciente tem indicação de usar cálcio e vitamina de bisfosfonatos. Os consensos de osteoporose induzida por glicocorticoide recomendam a utilização dessas medicações com o uso de, pelo menos, 5mg de prednisona ao dia. Gabarito = B Questão 203. a) Sim. A suspeita diagnóstica principal é de lúpus eritematoso sistêmico, na presença de eritema facial, pancitopenia, pericardite, pleurite e sintomas sistêmicos. b) Não será necessário caso se confirma a suspeita principal de lúpus eritematosos sistêmico. Esta pode ser reservada para os casos duvidosos, e um mielograma poderia ser realizado antes desta biópsia. c) e d) Não será necessário caso se confirma a suspeita principal de lúpus eritematosos sistêmico. Gabarito = A Questão 204. As alternativas a, c e d já estavam no SLICC anterior. O encontro de neuropatia periférica foi incluído no SLICC. A disfunção cognitiva não se encontra no SLICC. Gabarito = B A doença é clínica e sorologicamente diferente do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). No LID predominam queixas constitucionais como fadiga, febre baixa e mialgia. Artralgia e artrite, além de serosite e quadro hematológico são mais frequentes. É raro haver envolvimento renal ou de sistema nervoso central e ausência de anticorpos específicos de LES (anti-dna e anti-sm), mas pode haver presença transitória de FAN e anticorpo anti-histona. Gabarito = B Questão 207. Trata-se de descrição de caso típico de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Uma mulher em idade reprodutiva com os seguintes critérios diagnósticos do LES: - Fotossensibilidade; - Lesões eritematosas em região malar; - Artrite acometendo 2 ou mais articulações; - Plaquetopenia; - FAN +, com padrão bastante sugestivo de doença. Com essas informações (pelo menos 4 dos 11 critérios diagnósticos de LES) é possível fechar o diagnóstico dessa doença. Gabarito = D Questão 208. No enunciado, não há menção a função renal alterada ou sintomas sugestivos de Insuficiência Renal Crônica (IRC). Não seria um diagnóstico inadequado ao caso, porém pela escassez de mais pormenores da função renal esta alternativa não seria a mais provável. Púrpura anafilactoide, sinonímia de Púrpura de Henoch- -Schönlein (PHS), é a vasculite mais frequente na infância e na adolescência. O seu diagnóstico é essencialmente clí- COMENTÁRIOS 293