A ÉDIC OLOGIA A M IC AT CLÍN CSI REUM

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1 SIC CLÍNICA MÉDICA REUMATOLOGIA

2 Autoria e colaboração Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP. Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assistente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo (CEDMAC), do HC-FMUSP. Renan de Almeida Agustinelli Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS) e residente em Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo. Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Jozélio Freire de Carvalho Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista e doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-doutor pela Universidade de Tel Aviv. Livre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diretor científico da Sociedade Bahiana de Reumatologia. Médico do Centro Médico Aliança, Salvador. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Tatiana Mayumi Veiga Iriyoda Graduada em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Residência Médica em Clínica Médica e em Reumatologia pela UEL. Especialista em Aperfeiçoamento em Dor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista em Reumatologia pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Atualização 2016 Aleksander Snioka Prokopowistch Assessoria didática Gustavo Swarowsky

3 Apresentação Os desafios que a Medicina impõe a quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. Não bastasse o período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos, a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido exige do candidato um preparo ao mesmo tempo intenso, minucioso e objetivo. É a partir dessa realidade cada vez mais desafiadora que foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica Apresentando um material didático prático, bem estruturado e preparado por especialistas no assunto, a coleção é formada por 35 volumes, cada um deles trazendo capítulos com interações como vídeos e dicas em relação a quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. Os casos clínicos e as questões ao final, todos comentados, oferecem a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato um estudo completo. Bons estudos!

4 Índice Capítulo 1 - Osteoartrite Introdução Epidemiologia Classificação Fisiopatologia Manifestações clínicas Achados radiológicos Achados laboratoriais Diagnóstico Tratamento Resumo...33 Capítulo 2 - Artrite reumatoide Introdução Epidemiologia Etiologia Patologia e patogenia Manifestações clínicas articulares Manifestações extra-articulares Achados laboratoriais Avaliação radiológica Diagnóstico Diagnóstico diferencial Evolução e prognóstico Tratamento Síndrome de Felty...60 Resumo Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil Introdução Epidemiologia Achados clínicos Forma sistêmica ou doença de Still Forma oligoarticular Formas poliarticulares (fator reumatoide positivo ou negativo) Forma relacionada a entesite Forma psoriásica Forma indiferenciada Achados laboratoriais e de imagem Diagnóstico diferencial Tratamento...73 Resumo...76 Capítulo 4 - Artrites sépticas Introdução Artrite não gonocócica Artrite gonocócica Artrite viral Micobactérias Fungos...90 Resumo Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas Introdução Epidemiologia Espondilite anquilosante Artrite reativa Artrite relacionada a doenças inflamatórias intestinais (enteroartrites) Artrite psoriásica Miscelânea Resumo Capítulo 6 - Febre reumática Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Quadro clínico Achados laboratoriais Diagnóstico diferencial Tratamento Alergia a penicilina Resumo

5 Capítulo 7 - Gota Introdução Epidemiologia Fisiopatologia Estágios clássicos Associações clínicas Achados radiográficos Achados laboratoriais Diagnóstico Tratamento Tratamento da hiperuricemia isolada Condrocalcinose pseudogota Doença articular por deposição de outros cristais Resumo Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais Introdução Ombro Cotovelo Punho e mão Quadril Joelho Tornozelo e pé Resumo Capítulo 9 - Fibromialgia Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Manifestações clínicas Investigações laboratorial e radiológica Critérios diagnósticos Tratamento Resumo Capítulo 10 - Vasculites Introdução Classificação Vasculite predominantemente de grandes vasos Vasculite predominantemente de médios vasos Vasculite predominantemente de pequenos vasos Miscelânea Resumo Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Quadro clínico Achados laboratoriais Outros exames Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico Definição Epidemiologia Etiopatogenia Manifestações clínicas Avaliação laboratorial Diagnóstico e diagnóstico diferencial Tratamento Prognóstico e sobrevida Situações especiais Resumo Capítulo 13 - Esclerose sistêmica Definição Epidemiologia Etiopatogenia Classificação Manifestações clínicas Exames complementares Tratamento Prognóstico Resumo...309

6 Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide Introdução Anticorpos antifosfolípides Critérios diagnósticos Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Capítulo 15 - Dermatomiosite e polimiosite Introdução Epidemiologia Patogênese Quadro clínico Exames laboratoriais Outros exames Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Dermatomiosite juvenil Resumo Casos clínicos Questões Cap. 1. Osteoartrite Cap. 2. Artrite reumatoide Cap. 3. Artrite idiopática juvenil Cap. 4. Artrites sépticas Cap. 5. Espondiloartrites soronegativas Cap. 6. Febre reumática Cap. 7. Gota Cap. 8. Síndromes reumáticas dolorosas regionais Cap. 9. Fibromialgia Cap. 10. Vasculites Cap. 11. Síndrome de Sjögren Cap. 12. Lúpus eritematoso sistêmico Cap. 13. Esclerose sistêmica Cap. 14. Síndrome antifosfolípide Cap. 15. Dermatomiosite e polimiosite Outros temas Comentários Cap. 1. Osteoartrite Cap. 2. Artrite reumatoide Cap. 3. Artrite idiopática juvenil Cap. 4. Artrites sépticas Cap. 5. Espondiloartrites soronegativas Cap. 6. Febre reumática Cap. 7. Gota Cap. 8. Síndromes reumáticas dolorosas regionais Cap. 9. Fibromialgia Cap. 10. Vasculites Cap. 11. Síndrome de Sjögren Cap. 12. Lúpus eritematoso sistêmico Cap. 13. Esclerose sistêmica Cap. 14. Síndrome antifosfolípide Cap. 15. Dermatomiosite e polimiosite Outros temas Referências bibliográficas

7 Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Aleksander Snioka Prokopowitsch / Hérica Cristiani Barra de Souza Renan de Almeida Augustinelli A osteoartrite, artrose ou osteoartrose (OA) é a mais comum das afecções reumáticas, considerada uma das causas mais frequentes de incapacidade laborativa após os 50 anos. Trata-se de uma doença sem comprometimento sistêmico, que afeta articulações periféricas e axiais; entre a 4ª e a 5ª décadas e no período da menopausa, a incidência aumenta bastante com a idade e se torna mais comum em mulheres, em quem, aos 85 anos, se torna praticamente universal. A OA pode ser classificada, de acordo com a causa do processo e a distribuição anatômica das alterações, em primária ou secundária (a artrite reumatoide, gota, hemofilia, hemocromatose, hiperparatireoidismo) ou em periférica, axial e generalizada (3 ou mais sítios). O paciente apresenta dor articular, rigidez matinal inferior a 30 minutos, limitação de movimentos, crepitação articular e deformidade articular. Nos membros superiores, há acometimento de interfalangianas proximais (nódulos de Bouchard) e distais (nódulos de Heberden) das mãos, articulação trapézio metacarpo do polegar (rizartrose) e acromioclavicular, sendo poupados articulações metacarpofalangianas, punhos, cotovelos e ombros (glenoumerais). Já nos membros inferiores, há o acometimento dos quadris (coxartrose joelho varo), joelhos (gonartrose), primeiras metatarsofalangianas (hálux valgo) e interfalangianas dos pés, sendo poupadas as demais articulações metatarsofalangianas, os tornozelos e o tarso. Na radiografia, a tríade clássica da osteoartrite é a redução do espaço articular, esclerose óssea subcondral e formação de osteófitos. O tratamento é dividido em não farmacológico e farmacológico; no primeiro, incluem- -se fisioterapia, órteses e equipamentos para auxílio da marcha, perda de peso, calor local e a conscientização dos pacientes e familiares. No tratamento farmacológico, há uso em 1ª escolha do paracetamol 4g/d, em casos de dor leve a moderada. Na dor refratária a analgesia (grandes articulações dos membros inferiores), indicam-se drogas narcóticas, como codeína ou tramadol em uso de demanda. Em casos de dor moderada a grave, refratária a analgesia simples ou eventuais crises de agudização, os Anti-Inflamatórios Não Hormonais (AINHs) são opção, podendo estar associados a paracetamol (efeito sinérgico) ou inibidor da bomba de prótons (se uso prolongado), devendo-se sempre atentar para os efeitos colaterais: hipertensão, piora da função renal, retenção hídrica, hipercalemia e sangramento gastrintestinal. O paciente pode fazer uso, ainda, de diacereína (50 a 100mg/d), hidroxicloroquina 400mg/d ou difosfato de cloroquina 250mg/d (OA erosiva de mãos; atentar-se ao exame de fundo de olho periódico, pelo risco de deposição retiniana) ou glicosamina 1.500mg/d + condroitina 1.200mg/d (OA de joelhos moderada a grave). 1 Osteoartrite

8 26 sic reumatologia Imagens de ressonância magnética têm sido usadas para avaliação da OA, permitindo a visualização direta da cartilagem articular e a detecção de anormalidades de meniscos e ligamentos. Porém, radiografias convencionais ainda são recomendadas devido ao seu baixo custo. Figura 3 - Osteoartrite de coxofemoral (coxartrose) avançada: total perda de espaço articular, a esclerose subcondral com grandes cistos Figura 2 - Osteoartrite de joelho (gonartrose): redução assimétrica do espaço articular, mais evidente no compartimento medial do joelho (abaixo), a esclerose subcondral (osso mais branco ao raio x) e a presença de osteófitos (espículas ósseas laterais) Figura 4 - Esclerose subcondral (seta) Figura 5 - Osteoartrite do joelho, esclerose e formação de osteófito: (A) e (B) articulação do joelho tibiofemoral e (C) articulação do joelho patelofemoral

9 Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Aleksander Snioka Prokopowitsch Hérica Cristiani Barra de Souza Renan de Almeida Augustinelli As artrites sépticas são condições infecciosas agudas, em que a sinóvia está inflamada pela presença direta de um micro-organismo. Podendo ser gonocócicas e não gonocócicas, são emergências médicas, pelo risco de dano articular irreversível. Os fatores de risco envolvidos são >60 anos, diabetes mellitus, artrite reumatoide, prótese articular, imunodeficiências, hemoglobinopatias, cirurgia articular recente, uso de drogas intravenosas, alcoolismo, infecções cutâneas e neoplasias. A forma não gonocócica caracteriza-se por início súbito de edema monoarticular, com calor e dor que restringem os movimentos passivos e ativos, sendo comumente monoarticular (80 a 90%) e envolvendo, em geral, joelhos (40 a 50%), quadris (13 a 20%), ombros (10 a 15%), punhos, tornozelos, cotovelos e, menos comumente, pequenas articulações das mãos e dos pés. A febre associa-se em 60 a 80% dos casos. Nos achados laboratoriais, pode haver leucocitose em 2/3 dos casos e aumento das provas de atividade inflamatória (VHS e PCR). A análise do líquido sinovial revela aumento de volume (>3,5mL), coloração turva, celularidade > leucócitos/mm 3 (50 a 70%), predomínio de polimorfonucleares, bacterioscopia positiva (50 a 75%) e cultura positiva (70 a 90%). O tratamento requer hospitalização, sendo que a antibioticoterapia intravenosa empírica deve ser iniciada imediatamente após a punção sinovial, com cobertura obrigatória para S. aureus e gonococos em caso de indivíduo sexualmente ativo. O tempo de tratamento é de 4 semanas, podendo variar para 6 semanas (osteomielite aguda) ou 6 meses (osteomielite crônica). Um exemplo de esquema: oxacilina, 8 a 12g IV, para cobrir S. aureus, e gentamicina, 240mg/d (dose única), ou cefalosporina de 3ª geração (para cobertura dos Gram negativos). A cirurgia aberta está indicada na falência de tratamento após 5 a 7 dias de terapia, osteomielite adjacente, articulações de difícil abordagem (quadris, ombros e sacroilíacas), infecções em próteses articulares e artrite séptica de quadril em crianças. Já a artrite gonocócica é causada por disseminação hematogênica (2 a 3 vezes mais comum em mulheres, 7 dias após a menstruação, ou na gravidez/pós-parto) ou infecção disseminada da bactéria Neisseria gonorrhoeae. Essa infecção caracteriza-se por poliartrite (joelho, tornozelo ou punhos), tenossinovite (migratória, em tendões de dorso das mãos, punhos, tornozelos e joelho) e dermatite (lesão pustulosa, vesicular ou maculopapular, com base eritematosa, centro necrótico e distribuição em tronco e membros). Sintomas iniciais inespecíficos como febre, calafrios e poliartralgia migratória antecedem a artrite. O tratamento, em fase empírica, é feito com ceftriaxona 1g/d IM/IV ou ciprofloxacino 400mg IV, 12/12h, se alérgico. Em caso de sensibilidade (após antibiograma), utiliza-se ampicilina, 1g IV, 6/6h, passando para amoxicilina, 1g VO, 8/8h, com duração de 2 semanas ou 4 semanas (se complicada). Artrites virais, por sua vez, podem ocorrer por parvovírus B19 (não erosivo), rubéola (autolimitada por 2 semanas), hepatite C (não erosiva, não progressiva) e hepatite B (autolimitada). As artrites podem ter, ainda, origem micobacteriana, como Mycobacterium tuberculosis (doença de Pott e doença de Poncet) e Mycobacterium leprae; ou fúngica, como Candida, coccidioidomicose, esporotricose, blastomicose, criptococose e histoplasmose. 4 Artrites sépticas

10 espondiloartrites soronegativas 101 Distância intermaleolar: com o paciente em decúbito dorsal ou ventral, registrar a medida da distância entre os maléolos mediais; Figura 8 - Distância intermaleolar Palpação das sacroilíacas: palpam-se as articulações sacroilíacas e observa-se se há dor. A presença desta pode ser desencadeada não só por sacroileíte, mas também por dor em outras estruturas anatômicas locais; Teste de Gaenslen: com o paciente em posição supina, deixa-se uma perna cair por um dos lados da maca do examinador, enquanto a outra perna é flexionada pelo paciente em direção ao tronco. Essa manobra deve aumentar a dor na sacroilíaca no lado da perna caída (Figura 10); Teste de Patrick: coloca-se o paciente em posição supina, com o seu calcanhar sobre o joelho contralateral, faz-se pressão para baixo sobre o joelho flexionado. Assim, com o quadril em flexão/abdução e rotação externa (Fabere), haverá dor na articulação sacroilíaca contralateral (Figura 11); Expansibilidade torácica: medida no 4º espaço intercostal, a expansibilidade torácica (diferença da circunferência torácica em inspiração e expiração máximas) normal é de, aproximadamente, 5cm. Em caso de envolvimento costovertebral ou costocondral, ela diminui. Figura 9 - Expansibilidade torácica Figura 10 - Teste de Gaenslen Tabela 6 - Principais achados do comprometimento axial da espondilite anquilosante Achados clínicos Figura 11 - Teste de Patrick (Fabere) - Dor inflamatória no esqueleto axial; - Início insidioso (mais de 3 meses); - Rigidez matinal >30 minutos; - Dor lombar ou em outros níveis vertebrais (dor espinal); - Dor nas nádegas; - Dor nas articulações costovertebrais; - Dor nas cartilagens torácicas anteriores (costocondrite). Achados de exame físico - Incomuns no início da doença; - Perda da lordose lombar; - Perda da lordose cervical; - Acentuação da cifose torácica; Dica As manobras utilizadas na avaliação da coluna na EA são: distância trágus parede, flexão lateral do tronco, Schöber modificado, rotação cervical, distância intermaleolar, palpação de sacroilíacas, teste de Gaenslen e teste de Patrick (Fabere).

11 SIC CASOS CLÍNICOS - QUESTÕES - COMENTÁRIOS REUMATOLOGIA EXERCÍCIOS

12 Casos Clínicos Reumatologia Caro leitor, CONTEÚDO MEDCEL CONTEÚDO MEDCEL Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concursos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas. Reumatologia Casos Clínicos FMUSP 1. Uma criança de 7 anos é atendida em uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Apresentou quadro de diarreia e febre há 1 semana, mas há 4 dias já se apresenta afebril e com fezes normais. Entretanto, a mãe refere que, nos últimos dias, a criança está mais prostrada e não quer comer, nem mesmo brincar. Ao exame clínico, apresenta- -se em regular estado geral, descorada (1+/4+), hidratada e hipoativa. A ausculta cardíaca revelou bulhas rítmicas com B3 e sopro sistólico (3+/6+) em foco mitral, além de FC = 150bpm. A ausculta pulmonar, por sua vez, revelou murmúrios vesiculares presentes e estertores subcrepitantes em ambas as bases pulmonares, com FR = 35irpm e tiragem subdiafragmática leve. E mais: abdome flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado palpável a 2cm do rebordo costal direito, baço não palpável, otoscopia e oroscopia sem alterações significativas, boa perfusão periférica e tempo de enchimento capilar <3 segundos. a) Cite o diagnóstico anatômico. b) Cite o diagnóstico etiológico. a) Qual é a principal hipótese diagnóstica para o quadro atual apresentado pelo paciente? UNIFESP 2. Uma mulher de 23 anos, com história de dispneia aos esforços progressiva, tem, como antecedentes pessoais, infecções de garganta recorrentes na infância. Ao exame físico, apresenta ausculta cardíaca com B1 hiperfonética UNIFESP 3. Uma mulher de 62 anos, hipertensa em uso de hidralazina 150mg/d, captopril 150mg/d, anlodipino 10mg/d e hidroclorotiazida 25mg/d, há 3 meses apresenta artralgia de grandes articulações, anasarca e proteinúria 5g/d. Observam-se eritema na face e eritema nodoso nos membros inferiores. Exames laboratoriais: Hb = 8g/ dl, VCM e HCM normais, bilirrubina total = 3mg/dL (indireta = 2,5mg/dL), DHL = 600UI (VR = até 200UI), FAN positivo, FR positivo, anti-dna negativo e anti-histona positivo.

13 348 sic reumatologia MEDCEL 18. Observe a Figura a seguir: a) Qual é o diagnóstico radiográfico? a) Qual é o achado radiográfico? b) Qual é o provável diagnóstico clínico? Reumatologia Casos Clínicos b) Qual é o diagnóstico mais provável, em se tratando de um homem de 42 anos e com lombalgia de padrão inflamatório? MEDCEL 19. Um homem de 55 anos, com antecedente de crises agudas de dor nas mãos, também tem antecedente de crises agudas recorrentes de artrite nos pés e nos tornozelos. É hipertenso, diabético e dislipidêmico. Caso 1 RESPOSTAS a) Miocardite viral aguda. A principal hipótese diagnó stica do paciente, definitivamente, é febre reumática, a julgar pelo quadro de cardite apresentado e pela faixa etária escolar. Em alguns casos, pode não haver artrite com sinais flogísticos, mas sim intensa artralgia manifesta por claudicação ou hipoatividade.

14 Questões Reumatologia Osteoartrite HSPE 1. Sobre um fator de risco para o desenvolvimento da osteoartrite, assinale a alternativa incorreta: a) acromegalia b) osteoporose c) pseudogota d) diabetes mellitus e) gota Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-RJ 2. Uma mulher de 32 anos procura o posto de saúde com queixas de poliartralgias. Tem pesquisa de fator antinuclear positivo em títulos altos, anemia e linfopenia. O médico prescreve hidroxicloroquina, cujo uso requer avaliação periódica por: a) cardiologista b) hepatologista c) oftalmologista d) hematologista e) devido à melhoria do atendimento médico, tem-se observado diminuição na prevalência da osteoartrite Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SURCE 4. Eugênia, de 56 anos, procura seu médico de família por estar sofrendo dores nos joelhos, as quais são mais frequentes quando ela acorda e/ou fica algum tempo sentada e que geralmente dura entre 20 e 25 minutos. Ao exame físico, mede 162cm e pesa 80kg. Os joelhos têm diminuição da mobilidade articular e sem sinais de flogose, mas você observa atrofia do quadríceps femoral. Ela traz um raio x que o médico da Unidade de Pronto Atendimento solicitou. Qual é a melhor opção para o tratamento farmacológico inicial dessa paciente? Reumatologia - Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFPR 3. Uma paciente de 78 anos busca auxílio no ambulatório de Reumatologia por quadro de aumento de volume nas articulações distais de ambas as mãos, além de dor nos joelhos ao iniciar o movimento. Refere que tem esse quadro desde os 50 anos, porém nunca recebeu medicação que curasse seu problema. Sobre a osteoartrite, assinale a alternativa correta: a) a osteoartrite é mais comum em mulheres do que em homens, e essa diferença de prevalência aumenta com a idade b) na osteoartrite, tem-se o acometimento frequente de punhos, cotovelos e tornozelos c) as osteoartrites de mão apresentam grande sintomatologia dolorosa, implicando a incapacidade laborativa do paciente d) a incidência de osteoartrite não apresenta boa correlação com a idade do indivíduo a) anti-tnf pela via oral b) corticosteroides pela via oral c) salicilato em baixas doses d) acetaminofeno em altas doses Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SMS-SP 5. Uma mulher de 51 anos tem artrite reumatoide há 18 anos, usando metotrexato e infliximabe nos últimos 5 anos, e queixa-se de dor intensa, de instalação progressiva há 3 dias, em sua virilha direita. A dor acorda a paciente à noite e causa grande dificuldade para andar. Exame clínico: paciente claudica, há deformidades das metacarpofalangianas e interfalangianas proximais, a movimentação da articulação coxofemoral direita está limitada e reproduz a

15 Comentários Reumatologia Osteoartrite Questão 1. Os fatores de risco podem ser divididos em: - Fatores mecânicos: trauma, joelho valgo/varo, obesidade, hipermobilidade, meniscectomia, escoliose, luxação congênita (quadril), displasias ósseas; - Doenças metabólicas: hiperparatireoidismo, hemocromatose, ocronose, acromegalia, doença de Paget; - Deposição de cristais: gota, hidroxiapatita, condrocalcinose (doença por pirofosfato de cálcio); - Outros: necrose avascular, neuropatias artropatia de Charcot (diabetes mellitus, hanseníase, neuropatias periféricas). Gabarito = B Questão 2. O acometimento dos olhos pode ocorrer em até 7,4% dos pacientes usando antimaláricos, principalmente por depósitos na córnea, geralmente reversíveis após a suspensão da droga. Retinopatia levando a cegueira é rara, especialmente nos primeiros 5 anos de uso. Gabarito = C Questão 3. Analisando as alternativas: a) Correta. A prevalência de osteoartrite aumenta com a idade. Acima de 60 anos, a prevalência varia de 17 a 30%. b) Incorreta. O acometimento de punhos, cotovelos e tornozelos é frequente na artrite reumatoide. A osteoartrite, em geral, acomete interfalangianas distais e proximais das mãos, a 1ª carpometacarpiana e a 1ª metatarsofalangiana, joelhos, quadris, coluna e ombros. c) Incorreta. A osteoartrite de mãos apresenta sintomatologia variável e pode interferir na capacidade laboral em diferentes graus. Existe a chamada dissociação clínico-radiológica, podendo ocorrer alterações radiológicas severas em pacientes oligo/assintomáticos ou mesmo alterações radiológicas discretas com larga sintomatologia. d) Incorreta. A prevalência de osteoartrite aumenta com a idade. e) Incorreta. A osteoartrite é uma doença crônica e se deve a fatores genéticos, bioquímicos, inflamação e forças mecânicas. A melhoria do atendimento médico não interfere na sua prevalência. Gabarito = A Questão 4. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Trata-se de um caso de osteoartrite de joelhos, e os anti-tnfs são medicamentos utilizados para o tratamento de artrite reumatoide e espondiloartrites. b) Incorreta. Não há indicação para o uso de corticosteroides orais na osteoartrite. c) Incorreta. O salicilato, como outros anti-inflamatórios, pode ser utilizado e é efetivo para aliviar os sintomas, porém se associa a efeitos colaterais potencialmente graves (hemorragia gastrintestinal e comprometimento renal). Os AINEs são prescritos para aqueles que não melhoram com analgésicos simples. d) Correta. O acetaminofeno (paracetamol) está indicado para o controle da dor. A posologia é segura em dose inferior a 4g/d. Gabarito = D Questão 5. Analisando as alternativas: a) Correta. A evolução da artrite reumatoide em quadril quando não adequadamente tratada devido aos anos de destruição articular é a osteoartrite. b) Incorreta. Não há quadro sistêmico, leucocitose, aumento de VHS e PCR e artrocentese com achados não inflamatórios. c) Incorreta. Não há historia de trauma, mesmo mínimo; rotação da perna para fora; deformidade local; dificuldade importante de deambulação, não claudicação como a paciente apresenta. d) Incorreta. A paciente não apresenta atividade em outras articulações e as provas de atividade inflamatórias estão normais. e) Incorreta. Geralmente, o paciente apresenta artrite migratória prévia e fixação posterior em uma articulação. As provas de atividade inflamatórias estão normais e a artrocentese é de líquido não inflamatório. Gabarito = A Questão 6. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Aos 80 anos de idade, por exemplo, praticamente todas as pessoas têm evidência radiológica de osteoartrite, mas a maioria é assintomática. b) Incorreta. O traumatismo repetido (atividade física com impacto, por exemplo) é fator de risco, pois lesiona a cartilagem articular. c) Incorreta. Geralmente, a dor típica da osteoartrite é aquela desencadeada pela atividade física e a dor Reumatologia - Comentários