Principais temas para provas. Reumatologia SIC CLÍNICA MÉDICA

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1 Principais temas para provas Reumatologia SIC CLÍNICA MÉDICA

2 2018 by PRINCIPAIS TEMAS EM REUMATOLOGIA Aleksander Snioka Prokopowistch - Hérica Cristiani Barra de Souza - Ana Cristina de Medeiros Ribeiro - Renan de Almeida Agustinelli - Felipe Omura - Jozélio Freire de Carvalho - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Tatiana Mayumi Veiga Iriyoda - Renato Akira Nishina Kuwajima - Leandro Arthur Diehl - Viviane Teixeira - Bruna Savioli Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri Criação de Capa: R2 Editorial Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore Preparação de Originais: Andreza Queiroz Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d Almeida Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Reumatologia / Aleksander Snioka Prokopowistch - Hérica Cristiani Barra de Souza - Ana Cristina de Medeiros Ribeiro - Renan de Almeida Agustinelli - Felipe Omura - Jozélio Freire de Carvalho - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Tatiana Mayumi Veiga Iriyoda - Renato Akira Nishina Kuwajima - Leandro Arthur Diehl - Viviane Teixeira - Bruna Savioli - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, (Principais temas em Reumatologia) 1. Reumatologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina) O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos. Abril, 2018 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, º andar - São Paulo - Brasil (11)

3 Autoria e colaboração Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC- FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP. Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assistente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo (CEDMAC), do HC-FMUSP. Renan de Almeida Agustinelli Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS) e especialista em Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo. Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Jozélio Freire de Carvalho Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista e doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-doutor pela Universidade de Tel Aviv. Livre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diretor científico da Sociedade Bahiana de Reumatologia. Médico do Centro Médico Aliança, Salvador. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Tatiana Mayumi Veiga Iriyoda Graduada em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela UEL. Especialista em Aperfeiçoamento em Dor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista em Reumatologia pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Renato Akira Nishina Kuwajima Graduado em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (IS- CMSP). Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese. Médico emergencista do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Leandro Arthur Diehl Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Endocrinologia pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL e doutor em Biotecnologia Aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente, linha de Ensino em Saúde, pelas Faculdades Pequeno Príncipe. Médico docente da UEL, supervisor do programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Universitário de Londrina/UEL e vice-coordenador do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do HU/UEL. Viviane Teixeira Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Bruna Savioli Graduada em Ciências Médicas pela Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-graduanda em Ciências Aplicadas em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médica preceptora do Serviço de Residência de Clínica Médica do HSPE-SP.

4 Atualização 2018 Bruna Savioli Assessoria didática Viviane Teixeira Revisão de conteúdo Natália Varago Franchiosi Revisão técnica Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba Viviane Aparecida Queiroz Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada

5 Apresentação O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

6 Índice Capítulo 1 - Osteoartrite Introdução Epidemiologia Classificação Fisiopatologia Manifestações clínicas Achados radiológicos Achados laboratoriais Diagnóstico Tratamento...27 Resumo Achados clínicos Forma sistêmica ou doença de Still Forma oligoarticular Formas poliarticulares (fator reumatoide positivo ou negativo) Forma relacionada a entesite Forma psoriásica Forma indiferenciada Achados laboratoriais e de imagem Diagnóstico diferencial Tratamento...74 Resumo...77 Capítulo 2 - Artrite reumatoide Introdução Epidemiologia Etiologia Patologia e patogenia Manifestações clínicas articulares Manifestações extra-articulares Achados laboratoriais Avaliação radiológica Diagnóstico Diagnóstico diferencial Evolução e prognóstico Tratamento Síndrome de Felty Resumo Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil Introdução Epidemiologia...64 Capítulo 4 - Artrites sépticas Introdução Artrite não gonocócica Artrite gonocócica Artrite viral Micobactérias Fungos Resumo Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas Introdução Epidemiologia Espondilite anquilosante Artrite reativa Artrite relacionada a doenças inflamatórias intestinais (enteroartrites) Artrite psoriásica Miscelânea Resumo

7 Capítulo 6 - Febre reumática Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Quadro clínico Achados laboratoriais Diagnóstico diferencial Tratamento Alergia a penicilina Resumo Capítulo 7 - Gota Introdução Epidemiologia Fisiopatologia Estágios clássicos Associações clínicas Achados radiográficos Achados laboratoriais Diagnóstico Tratamento Tratamento da hiperuricemia Condrocalcinose pseudogota Doença articular por deposição de outros cristais Resumo Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais Introdução Ombro Cotovelo Punho e mão Quadril Joelho Tornozelo e pé Resumo Capítulo 9 - Fibromialgia Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Manifestações clínicas Investigações laboratorial e radiológica Critérios diagnósticos Tratamento Resumo Capítulo 10 - Osteoporose Introdução Epidemiologia Fisiopatologia Classificação Fatores de risco Manifestações clínicas Avaliação diagnóstica Screening Tratamento Resumo Capítulo 11 - Vasculites Introdução Classificação Vasculite predominantemente de grandes vasos Vasculite predominantemente de médios vasos Vasculite predominantemente de pequenos vasos Miscelânea Resumo Capítulo 12 - Síndrome de Sjögren Introdução Epidemiologia...268

8 3. Etiopatogenia e fatores de risco Quadro clínico Achados laboratoriais Outros exames Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 13 - Lúpus eritematoso sistêmico Definição Epidemiologia Etiopatogenia Manifestações clínicas Avaliação laboratorial Diagnóstico e diagnóstico diferencial Tratamento Prognóstico e sobrevida Situações especiais Resumo Capítulo 14 - Esclerose sistêmica Definição Epidemiologia Etiopatogenia Classificação Manifestações clínicas Exames complementares Tratamento Prognóstico Resumo Capítulo 15 - Dermatomiosite e polimiosite Introdução Epidemiologia Patogênese Quadro clínico Exames laboratoriais Outros exames Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Dermatomiosite juvenil Resumo Capítulo 16 - Doença mista do tecido conjuntivo Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Prognóstico Tratamento Síndrome de Marfan Resumo Capítulo 17 - Síndrome antifosfolípide Introdução Anticorpos antifosfolípides Critérios diagnósticos Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Capítulo 18 - Principais características laboratoriais e autoanticorpos das doenças autoimunes Artrite reumatoide Polimiosite/dermatomiosite Doença mista do tecido conjuntivo Síndrome de Sjögren

9 5. Esclerose sistêmica Vasculites Lúpus eritematoso sistêmico Padrões de imunofluorescência indireta Resumo

10 Rodrigo Antônio Brandão Neto Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Al eksander Snioka Prokopowitsch Hérica Cristiani Barra de Souza Renato Akira Nishina Kuwajima Bruna Savioli As espondiloartrites incluem Espondilite Anquilosante (EA), síndrome de Reiter e outras artrites reativas pós- -infecciosas, Artrite Psoriásica (AP) e enteroartrites (relacionadas às doenças inflamatórias intestinais), espondiloartrite de início na juventude e espondiloartrite indiferenciada. Têm envolvimento inflamatório das articulações axiais (coluna vertebral espondilite e sacroilíacas sacroileíte), e pela presença de oligoartrite periférica assimétrica (de 2 a 4 articulações), entesites (inflamação na inserção óssea de tendões, ligamentos e cápsulas articulares) e ausência de Fator Reumatoide (FR). As entesites ocorrem na fáscia plantar, na inserção do tendão de aquiles, ao redor de pelve, coluna, região anterior do tórax (junções costocondrais) e tuberosidade tibial. Já a Artrite Reativa (ARe) surge após certas infecções dos aparelhos geniturinário (Chlamydia trachomatis) e gastrintestinal (Salmonella e Shigella) em homens jovens, brancos, com HLA-B27 positivo (de 50 a 80%). Exemplo clássico é a síndrome de Reiter (artrite, uretrite não gonocócica e conjuntivite). Enteroartrite ocorre em cerca de 20% daqueles com Doença de Crohn (DC) ou Retocolite Ulcerativa (RU), sendo artralgias migratórias ou artrite aditiva, não erosiva, oligoarticular, usualmente assimétrica e predominantemente de membros inferiores, acometendo mais joelhos, tornozelos e pés. A AP pode apresentar-se de muitas formas: monoartrite, oligoartrite assimétrica, envolvimento de articulações axiais (com características de espondiloartropatias soronegativas), poliartrite simétrica (semelhante à artrite reumatoide) e artrite mutilante. Ocorre em 10% daqueles com psoríase. Outras doenças que entram como diagnósticos possíveis são doença de Whipple (diarreia, perda de peso severa, febre, artrite, linfadenopatias cervical e axilar, hiperpigmentação generalizada e serosite) e síndrome BAPHO (pustulose plantar, sacroileíte, hiperosteose vertebral e entesopatia) e artropatias relacionadas a bypass intestinal e doença celíaca. 5 Espondiloartrites soronegativas

11 98 sic reumatologia Figura 1 - Patogenia da lombalgia inflamatória Figura 2 - (I) Tomografia computadorizada no plano coronal oblíquo mostrando espaços articulares preservados e simétricos, com superfícies regulares. O espaço é considerado normal entre 2 e 4mm; (II) classificação radiográfica na avaliação das articulações sacroilíacas. Grau 0 normal; (A) grau I suspeito; (B) grau II discreta irregularidade e esclerose das superfícies articulares, com o espaço articular preservado; (C) grau III redução articular, além de intensa irregularidade e esclerose subcondral; (D) grau IV anquilose bilateral Fonte: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases.

12 Rodrigo Antônio Brandão Neto Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Aleksander Snioka Prokopowitsch Hérica Cristiani Barra de Souza Renan de Almeida Augustinelli Rena to Akira Nishina Kuwajima Bruna Savioli A Esclerose Sistêmica (ES) é uma doença rara, com maior incidência em mulheres entre 30 e 50 anos. Na forma difusa, o espessamento cutâneo ocorre no tronco e nas extremidades proximais, podendo também acometer a face e a porção distal dos membros, estando mais associada a fibrose pulmonar e anticorpo antitopoisomerase (anti-scl-70). Na forma limitada, há espessamento cutâneo limitado a membros distalmente aos cotovelos e joelhos, estando mais associada a hipertensão pulmonar e anticorpo anticentrômero (ACA), e síndrome CREST (C Calcinose; R Raynaud; E dismotilidade Esofágica; S esclerodactilia; T Telangiectasias), com diagnóstico na presença de 3 ou mais critérios, tendo relação alta com ACA. Há, ainda, esclerodermia localizada, que afeta áreas restritas à pele, como morfeia, esclerodermia linear ou face (lesão em golpe de sabre ). Sintomas iniciais são inespecíficos e incluem Fenômeno de Raynaud (FRy), fadiga e sintomas musculoesqueléticos, que duram por semanas e meses, sendo que o 1º sinal clínico que sugere diagnóstico de ES na pele é o edema dos quirodáctilos ou da mão. FRy ocorre, na maioria das vezes, desencadeado por temperaturas frias ou estresse emocional, gerando contratura da musculatura das artérias digitais e pré- -capilares, com palidez cutânea, cianose, hiperemia reativa, promovendo lesões cutâneas típicas (geradas pela isquemia): reabsorção de polpas digitais, pitting scars, reabsorção óssea e perda de falanges. A esclerose possui 3 fases: edematosa, fibrótica e atrófica. O acometimento pulmonar é a principal causa de mortalidade, sendo que pacientes com a forma difusa da ES têm maior risco de doença intersticial pulmonar (antitopoisomerase I), enquanto aqueles com a forma limitada têm maior risco de hipertensão pulmonar (ACA positivo). O aparelho digestório é o 2º mais atingido depois da pele. Podem ocorrer artralgias e mialgias inespecíficas, sendo artrite das mãos e dos punhos, simétrica, não erosiva e responsiva a terapia com imunossupressores. Pode haver, ainda, osteólise ou reabsorção de extremidades ósseas distais. A crise renal esclerodérmica caracteriza-se por hipertensão arterial acelerada com perda da função renal, proteinúria e hematúria microscópica. Inibidores da enzima conversora de angiotensina devem ser rapidamente instituídos. Nos exames complementares, pesquisa do fator antinúcleo é indispensável (positiva em 95%, porém inespecífico), além de antitopoisomerase I, ACA e os anti- -RNA polimerase. Outros exames, para acompanhamento, são esôfago-estômago-duodeno, phmetria e endoscopia digestiva alta, prova de função pulmonar completa, tomografia computadorizada de alta resolução, ecocardiograma, eletrocardiograma e cateterismo cardíaco direito, para acometimentos pulmonar e cardíaco. Não existe tratamento específico para a doença, com medidas gerais e medicamentos sintomáticos o mais recomendado. Medidas essas, como proteção das extremidades contra o frio, fisioterapia e terapia ocupacional, ajudam a evitar a progressão das deformidades e estados de contratura. 14 Esclerose sistêmica

13 esclerose sistêmica 319 Formas clínicas Quadro pulmonar mais associado Anticorpo mais associado Prognóstico ES difusa Fibrose intersticial pulmonar Antitopoisomerase I Reservado, associado à gravidade do acometimento visceral ES limitada Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) ACA Melhor do que o da forma difusa, mas limitado pela gravidade da HAP O prognóstico da esclerodermia é reservado e, frequentemente, é tema de prova. Os fatores de risco que aumentam a mortalidade são: envolvimento cutâneo extenso (escore de Rodnan 35), envolvimentos cardíaco e pulmonar, doença renal extensa e presença do anticorpo antitopoisomerase I. Em alguns estudos, encontrou-se maior mortalidade no sexo masculino, bem como idade precoce de início dos sintomas. A hipertensão pulmonar é determinante no prognóstico da doença, além do envolvimento visceral extenso, incluindo doença pulmonar intersticial, que são marcadores de gravidade na forma cutânea difusa. Além da ES em suas 2 formas, difusa e limitada, que atinge órgãos internos (não só a pele), o espectro da esclerodermia compreende uma forma de esclerodermia localizada, que afeta áreas restritas à pele e estruturas adjacentes, poupando órgãos internos. Pode ocorrer em placas (morfeia Figura 4), em áreas lineares (esclerodermia linear Figura 5) ou na face (lesão em golpe de sabre Figura 6). Apesar de raramente a ES e a esclerodermia limitada ocorrerem juntas, são consideradas doenças distintas, inclusive epidemiologicamente. A esclerodermia limitada é muito mais frequente em crianças e adolescentes. Figura 3 - Síndrome CREST Fontes: Rheumatology in Practice, Figura 4 - Morfeia em placas

14 Principais temas para provas Reumatologia QUESTÕES E COMENTÁRIOS SIC R3

15 Questões Reumatologia Osteoartrite AMP - CLÍNICA MÉDICA 1. Uma mulher de 64 anos relata 2 anos de evolução de dor nos joelhos bilateralmente, desencadeada à deambulação, e que a dor piorou há 6 meses. Ao exame, apresenta bom estado geral, com IMC = 36kg/m 2, crepitação de joelhos, sinal da tecla negativo e aumento de volume nas articulações interfalangianas distais das mãos, bilateralmente. Considerando o diagnóstico mais provável, é correto afirmar que: a) o paracetamol é a droga de escolha no tratamento inicial b) a redução ponderal, apesar da redução de pressão nos joelhos, não modifica os sintomas c) as injeções de corticosteroides intra-articulares mostram-se efetivas e com resultados por até 6 semanas d) treinos aeróbicos e/ou de resistência não são benéficos, piorando os sintomas da doença dos joelhos e) há evidência de que o fortalecimento muscular de mãos é eficaz na redução da dor associada à doença Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFMT - CLÍNICA MÉDICA 2. A.C.R., de 33 anos, apresenta diagnóstico de Artrite Reumatoide (AR) há 1 ano e 5 meses. Vem apresentando artralgias, principalmente no cotovelo e no punho direitos, com piora ao esforço físico e no frio. Desde o diagnóstico, faz uso de metotrexato, 15mg/sem às segundas-feiras, ácido fólico, 5mg às terças-feiras e, diariamente, amitriptilina 25mg à noite, omeprazol 20mg em jejum e meloxicam 15mg pela manhã, em caso de dor. Há 8 meses, parou com a prednisona 10mg/d. Mesmo em uso desses medicamentos, vem apresentando crises de dores recorrentes. O resultado da última dosagem do fator reumatoide foi o qualitativo reagente e o quantitativo, igual a 64UI/mL. Considerando as manifestações clínicas e o tratamento da osteoartrite, assinale a afirmativa correta: a) pode ocorrer aumento da temperatura local nos períodos de piora clínica b) dor articular é o principal sintoma, bem como rigidez matinal e pós-repouso geralmente superior a 30 minutos c) os anti-inflamatórios não hormonais podem ser utilizados com segurança em pacientes de qualquer idade, sempre que há sinais inflamatórios na articulação acometida d) o sulfato de glicosamina e condroitina é contraindicado como tratamento de base devido aos efeitos colaterais gastrintestinais Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFPA - CLÍNICA MÉDICA 3. Com relação à osteoartrite, é correto afirmar que: a) existe rigidez matinal com duração superior a 30 minutos b) o tratamento com paracetamol tem eficácia semelhante à dos anti-inflamatórios não hormonais no alívio da dor c) o repouso articular absoluto quase sempre está indicado nos casos avançados de osteoartrite d) por não ser uma doença sistêmica, a velocidade de hemossedimentação encontra-se normal e) nos casos de estenose do canal medular por espondiloartrose lombar, a dor lombar piora quando o paciente fica sentado e melhora na ortostase Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HSPE - CLÍNICA MÉDICA 4. Com relação aos pacientes com osteoartrite/artrose de coluna, assinale a alternativa correta: a) todos apresentam dor aos movimentos e melhora do quadro álgico quando em repouso b) apresentam maior risco de fraturas osteoporóticas c) tendem a ser obesos e a apresentar dislipidemia d) infiltrações das articulações interfacetárias estão indicadas em 70% dos casos e) devem ser encorajados a utilizar terapia medicamentosa e reabilitação física Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SANTA CASA-BH - CLÍNICA MÉDICA 5. Sobre as doenças do quadril, sua cronologia de aparecimento dos sintomas e a relação com a idade do paciente, assinale a alternativa correta: a) idade avançada: artrose primária e doença de Paget b) 10 a 16 anos: tuberculose, subluxação congênita e osteoporose transitória Reumatologia - R3 Questões

16 Comentários Reumatologia Osteoartrite Questão 1. A paciente do caso, idosa, apresenta uma dor articular de caráter mecânico (desencadeada à movimentação), com crepitação ao exame físico e sem evidência de sinovite, o que nos faz pensar na hipótese de osteoartrite. O aumento de volume nas articulações interfalangianas distais indica a presença de nódulos de Heberden. O objetivo do tratamento da osteoartrite é minimizar a dor, otimizar a funcionalidade e modificar os processos de dano à articulação. Como terapia não farmacológica, temos a prática de exercícios físicos, perda de peso e o uso de dispositivos de auxílio quando necessários, como órteses. Como terapia farmacológica, podemos utilizar anti-inflamatórios não esteroides tópicos e orais, capsaicina tópica, duloxetina e corticoide intra-articular. O uso de paracetamol, considerado de 1ª linha anteriormente, tem sido deixado de lado, atualmente, por não apresentar efeitos analgésicos significativos. Analisando as alternativas: a) Correta. O uso do paracetamol, durante muito tempo, foi considerado de 1ª linha para analgesia em pacientes com osteoartrose, sendo recomendado por algumas sociedades. b) Incorreta. Perda ponderal é uma medida não farmacológica importante para o manejo da osteoartrite. c) Incorreta. O corticoide intra-articular não é recomendado de rotina, em virtude do seu tempo curto de duração, de aproximadamente 4 semanas. d) Incorreta. A prática de exercícios físicos, atualmente, tem sido considerada tão benéfica para o alívio sintomático quanto o uso de anti-inflamatórios, sendo a associação de atividades aeróbicas e de fortalecimento a forma mais indicada para sua realização (ressaltando que sempre se deve individualizar cada caso). e) Incorreta. O fortalecimento muscular tem benefício comprovado na osteoartrose de joelhos, principalmente. Gabarito = A Questão 2. A osteoartrite, ou osteoartrose, é a doença articular mais comum da atualidade, com uma vasta variabilidade em relação à apresentação clínica, que usualmente consiste em dor articular e limitação funcional. Analisando as alternativas: a) Correta. Pincipalmente no caso de osteoartrite com deposição de cristais de pirofosfato de cálcio e osteoartrite erosiva, o calor pode ser percebido com maior facilidade. b) Incorreta. Caracteristicamente, a rigidez matinal da osteoartrite dura menos de 30 minutos. c) Incorreta. Os anti-inflamatórios podem ser utilizados quando não há contraindicação, principalmente no caso de pacientes idosos, com maior risco de complicações gastrintestinais, renais e cardiovasculares. d) Incorreta. Apesar de não serem rotineiramente recomendados, em virtude de resultados conflitantes nos últimos estudos, os efeitos adversos relacionados a essas medicações são muito pequenos, de modo que não há contraindicação bem estabelecida. Gabarito = A Questão 3. A osteoartrite ou osteoartrose é a doença articular mais comum da atualidade, com uma vasta variabilidade com relação à apresentação clínica, que usualmente consiste em dor articular e limitação funcional. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A rigidez matinal na osteoartrite é caracteristicamente menor do que 30 minutos. b) Correta. Atualmente, como terapia farmacológica, podemos utilizar anti-inflamatórios não esteroides tópicos e orais, capsaicina tópica, duloxetina e corticoide intra-articular, a depender do grau de acometimento articular no paciente. O uso de paracetamol, durante muito tempo, foi considerado de 1º linha, porém tem sido deixado de lado por não apresentar efeitos analgésicos significativos. Esses dados são provenientes da literatura americana, de modo que, no Brasil, essa medicação ainda é bastante utilizada. c) Incorreta. Para todos os pacientes com osteoartrite moderada a grave está indicada a prática de exercícios físicos com o objetivo de alívio álgico e proteção articular. d) Incorreta. A VHS pode estar alterada, porém usualmente com valores menores do que nas artropatias inflamatórias (<40mm/1ª hora). e) Incorreta. Na estenose de canal medular, a dor melhora ao assumir a posição sentada e piora com a ortostase e a deambulação. Gabarito = B Questão 4. Pacientes com osteoartrite (OA) de coluna podem apresentar alterações radiográficas sem dor, o que chamamos de dissociação clínico-radiográfica. A osteoartrite associava-se a média mais elevada de den- Reumatologia - R3 Comentários