A ÉDIC OLOGIA A M IC AT CLÍN CSI REUM

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1 SIC CLÍNICA MÉDICA REUMATOLOGIA

2 Autoria e colaboração Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC- FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP. Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assistente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo (CEDMAC), do HC-FMUSP. Renan de Almeida Agustinelli Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS) e residente em Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo. Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Jozélio Freire de Carvalho Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista e doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-doutor pela Universidade de TelAviv. Livre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diretor científico da Sociedade Bahiana de Reumatologia. Médico do Centro Médico Aliança, Salvador. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Tatiana Mayumi Veiga Iriyoda Graduada em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Residência em Clínica Médica e em Reumatologia pela UEL. Especialista em Aperfeiçoamento em Dor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista em Reumatologia pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Renato Akira Nishina Kuwajima Graduado em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Residente em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese. Médico emergencista do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Leandro Arthur Diehl Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Endocrinologia pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL e doutor em Biotecnologia Aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente, linha de Ensino em Saúde, pelas Faculdades Pequeno Príncipe. Médico docente da UEL, supervisor do programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Universitário de Londrina/UEL e vice-coordenador do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do HU/UEL. Atualização 2017 Renato Akira Nishina Kuwajima

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Osteoartrite Introdução Epidemiologia Classificação Fisiopatologia Manifestações clínicas Achados radiológicos Achados laboratoriais Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 2 - Artrite reumatoide Introdução Epidemiologia Etiologia Patologia e patogenia Manifestações clínicas articulares Manifestações extra-articulares Achados laboratoriais Avaliação radiológica Diagnóstico Diagnóstico diferencial Evolução e prognóstico Tratamento Síndrome de Felty...55 Resumo...57 Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil Introdução Epidemiologia Achados clínicos Forma sistêmica ou doença de Still Forma oligoarticular Formas poliarticulares (fator reumatoide positivo ou negativo) Forma relacionada a entesite Forma psoriásica Forma indiferenciada Achados laboratoriais e de imagem Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo...72 Capítulo 4 - Artrites sépticas Introdução Artrite não gonocócica Artrite gonocócica Artrite viral Micobactérias Fungos Resumo...88 Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas Introdução Epidemiologia Espondilite anquilosante Artrite reativa Artrite relacionada a doenças inflamatórias intestinais (enteroartrites) Artrite psoriásica Miscelânea Resumo Capítulo 6 - Febre reumática Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Quadro clínico Achados laboratoriais Diagnóstico diferencial Tratamento Alergia a penicilina Resumo Capítulo 7 - Gota Introdução Epidemiologia Fisiopatologia Estágios clássicos Associações clínicas Achados radiográficos Achados laboratoriais Diagnóstico Tratamento Tratamento da hiperuricemia isolada Condrocalcinose pseudogota Doença articular por deposição de outros cristais Resumo Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais Introdução Ombro Cotovelo Punho e mão Quadril Joelho Tornozelo e pé Resumo Capítulo 9 - Fibromialgia Introdução Epidemiologia

5 3. Etiopatogenia Manifestações clínicas Investigações laboratorial e radiológica Critérios diagnósticos Tratamento Resumo Capítulo 10 - Osteoporose Introdução Epidemiologia Fisiopatologia Classificação Fatores de risco Manifestações clínicas Avaliação diagnóstica Screening Tratamento Resumo Capítulo 11 - Vasculites Introdução Classificação Vasculite predominantemente de grandes vasos Vasculite predominantemente de médios vasos Vasculite predominantemente de pequenos vasos Miscelânea Resumo Capítulo 12 - Síndrome de Sjögren Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Quadro clínico Achados laboratoriais Outros exames Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 13 - Lúpus eritematoso sistêmico Definição Epidemiologia Etiopatogenia Manifestações clínicas Avaliação laboratorial Diagnóstico e diagnóstico diferencial Tratamento Prognóstico e sobrevida Situações especiais Resumo Capítulo 14 - Esclerose sistêmica Definição Epidemiologia Etiopatogenia Classificação Manifestações clínicas Exames complementares Tratamento Prognóstico Resumo Capítulo 15 - Dermatomiosite e polimiosite Introdução Epidemiologia Patogênese Quadro clínico Exames laboratoriais Outros exames Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Dermatomiosite juvenil Resumo Capítulo 16 - Doença mista do tecido conjuntivo Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Prognóstico Tratamento Resumo Capítulo 17 - Síndrome antifosfolípide Introdução Anticorpos antifosfolípides Critérios diagnósticos Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Capítulo 18 - Principais características laboratoriais e autoanticorpos das doenças autoimunes Artrite reumatoide Polimiosite/dermatomiosite Doença mista do tecido conjuntivo Síndrome de Sjögren Esclerose sistêmica Vasculites Lúpus eritematoso sistêmico Padrões de imunofluorescência indireta Resumo...349

6 Rodrigo Antônio Brandão Neto Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Aleksander Snioka Prokopowitsch Hérica Cristiani Barra de Souza Renan de Almeida Augustinelli Renato Akira Nishina Kuwajima A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória autoimune crônica progressiva, com sinovite persistente de grandes e pequenas articulações periféricas, simétrica, nos membros superiores e inferiores, pelo comprometimento inflamatório da membrana sinovial articular. Predomina em mulheres (de 2,5 a 3 vezes), com início durante a 4ª e a 6ª décadas, enquanto nos homens surge durante a 6ª e a 8ª décadas. A AR possui início insidioso, acompanhado de sintomas constitucionais inespecíficos como fadiga, anorexia, fraqueza generalizada, perda de peso e febre baixa. Sintomas específicos, em geral, surgem gradualmente em várias articulações, sobretudo mãos, punhos, joelhos e pés, de forma simétrica: artralgia inflamatória, que é pior no repouso, com melhora ao movimento, edema e espessamento articular, além de rigidez matinal prolongada (mais de 1 hora). Acomete, caracteristicamente, pequenas articulações de mãos (metacarpofalangianas e interfalangianas proximais), punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros, em geral nessa ordem de aparecimento (de pequenas para grandes). À medida que a doença evolui, há atrofia de músculos interósseos, desvio ulnar das metacarpofalangianas, desvio radial e, posteriormente, volar do punho. Nos quirodáctilos, pode haver deformidades em pescoço de cisne, dedos em botoeira, polegar em Z ; o nervo mediano também pode ser acometido e gerar síndrome do túnel do carpo. Nos pés, as articulações mais acometidas são as metatarsofalangianas, podendo resultar em hálux valgo, desvio lateral e subluxação dorsal dos dedos do pé. O joelho desenvolve hipertrofia sinovial, derrame articular crônico e frouxidão ligamentar. Na coluna, o acometimento geralmente é cervical alto e, na maioria dos casos, assintomático, sendo que, quando de longa duração, pode ocorrer subluxação atlantoaxial (desvio entre a 1ª e a 2ª vértebras cervicais). Acometimento extra-articular é visto como nódulos reumatoides (estruturas periarticulares, superfícies extensoras ou áreas expostas à pressão mecânica), vasculite reumatoide (mononeurite múltipla, úlceras cutâneas, necrose dérmica), manifestações pleuropulmonares (pleurite, fibrose intersticial, nódulos), manifestações cardíacas (pericardite), manifestação hematológica (anemia de doença crônica) e acometimento ocular (ceratoconjuntivite seca, uveíte e episclerite). Não existe marcador diagnóstico específico para AR. O fator reumatoide e o anti-ccp podem ter significado prognóstico, pois pacientes com títulos elevados tendem a ter doença articular mais grave e progressiva, associada a manifestações extra-articulares. Outros anticorpos inespecíficos podem estar presentes, como fator antinúcleo e p-anca, além de anemia normocrômica normocítica e VHS aumentada. No raio x, sinais precoces são edema de partes moles, osteopenia justa-articular e cistos subcondrais em articulações clássicas. Para o diagnóstico, podem-se utilizar critérios ACR/EULAR (2010), em que é obrigatória a presença de sinovite clínica definida, em pelo menos 1 articulação, 2 Artrite reumatoide associada à soma de fatores como acometimento articular, sorologia, duração e provas inflamatórias. O diagnóstico diferencial inclui osteoartrite, artrite reativa, artrite psoriásica, gota tofácea, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, pseudogota etc. As metas do tratamento são alívio da dor, redução da inflamação, proteção das estruturas articulares, preservação articular e controle de envolvimento sistêmico. Anti-Inflamatórios Não Hormonais (AINHs) têm ação analgésica e anti-inflamatória, mas não alteram o curso da doença nem previnem destruição articular. Corticosteroides são usados no controle da dor e inflamação (enquanto se aguarda o efeito das Drogas Modificadoras do Curso da Doença DMCDs), sempre em baixas doses (até 15mg/d de prednisona, ou equivalente), pelo menor tempo possível. As DMCDs são as drogas de escolha, pois reduzem e previnem dano articular. Metotrexato é droga de escolha no início, pela ação rápida, em relação aos demais da classe. Quando há falha no tratamento exclusivo com DMCDs, podem-se introduzir os agentes biológicos, sendo agentes anti-tnf-alfa os primeiramente usados (etanercepte, infliximabe, adalimumabe); não havendo melhora, substituir por outros como rituximabe (anti-cd20), abatacepte ou tocilizumabe. Ao tratamento medicamentoso se deve associar fisioterapia e, em alguns casos, cirurgia para liberação articular. E a síndrome de Felty é uma doença rara, que tem como tríade AR, neutropenia e esplenomegalia. É mais prevalente entre mulheres e na faixa etária da 5ª à 7ª décadas, em portadoras de AR de longa duração, com importante destruição articular, com manifestações extra-articulares exuberantes. A mortalidade está acima de 36% em 5 anos devido às infecções recorrentes (sobretudo quando leucócitos <500 células/mm 3 ). O metotrexato tem sido utilizado com bons resultados.

7 30 sic reumatologia 1. Introdução A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória autoimune crônica e progressiva, de causa indefinida, cuja manifestação principal é a sinovite persistente de grandes e pequenas articulações periféricas, de forma simétrica, nos membros superiores e inferiores, devido ao comprometimento inflamatório da membrana sinovial das articulações. A inflamação provoca danos à cartilagem e erosões ósseas, marca registrada da doença, comprometendo a integridade articular, gerando, consequentemente, possíveis complicações e deformidades. Apesar de seu potencial destrutivo, o curso da AR pode ser bastante variável. A evolução clínica pode variar de doença oligoarticular moderada com duração curta e lesão articular mínima até poliartrite progressiva irreversível com perda funcional acentuada. 2. Epidemiologia Vídeo Artrite A AR é uma doença mundial que afeta todas as etnias, com prevalência de cerca de 0,5 a 1% da população, com predomínio de acometimento em mulheres (2,5 a 3 vezes maior do que em homens), aumentando com a idade. A diferença entre sexos diminui na faixa etária mais elevada. Em mulheres, o início acontece durante a 4ª e a 6ª décadas de vida, com 80% de todos os pacientes acometidos com idade entre 35 e 50 anos, na fase tardia da menacma. Em homens, ocorre mais tardiamente, durante a 6ª e a 8ª décadas de vida. A AR causa aumento da mortalidade e é responsável por grande morbidade. Pelo fato de acometer indivíduos em idade produtiva para o trabalho e potencialmente causar danos articulares irreversíveis nestes, essa patologia gera altos custos para esses pacientes e a sociedade. 3. Etiologia A causa da AR é desconhecida, e há predisposição genética: a AR acomete 4 vezes mais os parentes de 1º grau de outros pacientes com AR do que a população geral. Aproximadamente, 10% dos pacientes com AR terão 1 parente de 1º grau acometido. Gêmeos homozigóticos têm 4 vezes mais chance de desenvolver AR do que gêmeos heterozigóticos. Entretanto, a maioria dos pacientes com AR não tem história familiar significativa. Os mais importantes fatores genéticos envolvidos estão relacionados aos alelos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC ou HLA), principalmente alelos do HLA-DRB1 e HLA-DR4, fortemente associados ao desenvolvimento de AR. Mais recentemente, foi possível discriminar as sequências de nucleotídeos dentro das variantes de alelos. Com isso, descobriu-se o epitopo compartilhado ou shared epitope, uma sequência de aminoácidos na 3ª região hipervariável da cadeia DR beta. A presença dessa sequência de aminoácidos está fortemente associada a aumento de suscetibilidade para desenvolver AR e a maior gravidade desta. Genes fora do complexo HLA também contribuem para o desenvolvimento da doença. É possível que a AR esteja relacionada a resposta a agente infeccioso em indivíduo geneticamente suscetível. Vários possíveis agentes são sugeridos, inclusive micoplasma, vírus Epstein-Barr (EBV), citomegalovírus, parvovírus e vírus da rubéola, mas ainda não há evidências convincentes. De todos os gatilhos ambientais potenciais, o único claramente associado ao desenvolvimento de AR é o tabagismo, o qual

8 Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Aleksander Snioka Prokopowitsch Hérica Cristiani Barra de Souza Renan de Almeida Augustinelli Renato Akira Nishina Kuwajima Rodrigo Antônio Brandão Neto As miopatias inflamatórias idiopáticas caracterizam- -se por fraqueza muscular proximal e inflamação não supurativa do músculo esquelético, com achados eletroneuromiográficos característicos e aumento de enzimas musculares. Dentre tais miopatias, incluem- -se dermatomiosite (adulta e juvenil) e polimiosite. Têm baixa incidência na população geral, com pico bimodal, entre 10 e 15 anos e 45 e 60 anos, sendo as mulheres mais afetadas (exceto na miosite por corpúsculos de inclusão). Na polimiosite, há fraqueza muscular progressiva (3 a 6 meses de instalação), simétrica e proximal, dos músculos das cinturas escapular e pélvica (dificuldade para subir escadas, elevar os braços etc.). Podem ocorrer, ainda, disfagia (acometimento da parede posterior da faringe e do esôfago proximal), dores musculares inespecíficas e artralgias, além de alveolite evoluindo para fibrose pulmonar simétrica. Na síndrome antissintetase (anti-jo-1 e outros), há fibrose pulmonar intersticial, quadro articular mais grave, acometimento cardíaco e mãos de mecânico (laterais dos dedos e palmas ressecadas, com fissuras e linhas horizontais e coloração escuro-acastanhada, com aspecto sujo). A dermatomiosite tem quadro similar ao da polimiosite, somando-se achados cutâneos, sobretudo pápulas de Gottron (lesões descamativas, elevadas, simétricas, róseas, sobre superfícies extensoras dos dedos, cotovelos, joelhos e maléolos mediais), e lesão em heliotropo (erupção violácea na pálpebra superior, em geral acompanhada de edema periorbital), além de eritema macular fotossensível na face, sinal do xale, fenômeno de Raynaud, cutículas distróficas, telangiectasias e hiperemia ungueal. Nos exames laboratoriais, há aumento de CPK, TGO, TGP e DHL; VHS e PCR estão normais ou pouco aumentadas; FAN é positivo em 50%; e os autoanticorpos miosite-específicos são anti-jo-1 (anticorpos contra RNA- -sintetases, quanto à síndrome antissintetase), anti-srp (mau prognóstico) e anticorpos anti-mi-2 (anti-helicase; relação com dermatomiosite). A eletroneuromiografia ajuda no diagnóstico, com padrão de envolvimento miopático, simétrico e proximal das miopatias inflamatórias idiopáticas, diferenciando-o de outros padrões de miopatia ou de neuropatia. O diagnóstico se faz com a presença de todos os critérios: fraqueza muscular proximal (cinturas pélvica e escapular), miosite característica à biópsia muscular, elevação de qualquer enzima muscular sérica (CPK, DHL, TGO) e eletromiografia compatível, sendo que na dermatomiosite se adicionam lesões cutâneas características (heliotropo, pápulas de Gottron, sinal de Gottron). O tratamento é feito com terapia física, além de drogas como corticosteroides (1ª linha prednisona 1mg/kg/d; pulsoterapia em casos graves), metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida ou ciclosporina (terapêutica inefetiva, casos recidivantes ou muito graves). 15 Dermatomiosite e polimiosite

9 318 sic reumatologia 1. Introdução As miopatias inflamatórias idiopáticas formam um grupo heterogêneo de desordens raras caracterizadas por fraqueza muscular proximal e inflamação não supurativa do músculo esquelético, com achados eletroneuromiográficos característicos e aumento de enzimas musculares. As doenças inclusas nesse grupo estão listadas na Tabela 1. --Dermatomiosite: associada a uma variedade de manifestações cutâneas características (pápulas de Gottron, sinal do xale, sinal do V, heliotropo e eritrodermia generalizada). É mais comumente associada a neoplasia; --Polimiosite: reflete injúria muscular direta mediada por células T. Já a dermatomiosite se caracteriza pela deposição nos vasos de complexos imunes (vasculopatia imunomediada Figura 1). Tabela 1 - Classificação clínica das miopatias inflamatórias idiopáticas Dica Na dermatomiosite, há infiltrado inflamatório perivascular, enquanto, na polimiosite, há infiltrado inflamatório intersticial com a degeneração de miócitos. - Polimiosite; - Dermatomiosite; - Dermatomiosite juvenil (DMJ); - Miosite associada a neoplasia; - Miosite associada a doença vascular do colágeno; - Miosite por Corpúsculos de Inclusão (MCI). Figura 1 - (A) Vasculopatia da dermatomiosite (infiltrado inflamatório perivascular) e (B) intersticiopatia da polimiosite (infiltrado inflamatório intersticial com degeneração de miócitos) Fonte: UpToDate, Epidemiologia Dica Há pico bimodal da dermatomiosite e polimiosite (de 10 a 15 anos e de 45 a 60 anos), sendo as mulheres mais afetadas (exceto na miosite por corpúsculos de inclusão). Possuem baixa incidência na população geral, em torno de 0,5 a 8,4 casos/ de pessoas. A incidência parece estar aumentando devido ao diagnóstico mais acurado. De forma geral, são encontradas em todos os grupos etários, mas há distribuição bimodal, com picos nas faixas entre 10 e 15 anos e 45 e 60 anos. Entretanto, de acordo com o tipo de miopatia inflamatória encontrada, a incidência nos grupos etários pode ser bem diferente. Enquanto a distribuição da miosite associada à doença do colágeno segue a da doença de base à qual está associada, a DMJ acomete crianças e adolescentes com menos de 16 anos, tendo algumas características clínicas peculiares. A MCI e a associada a malignidade são mais comuns após os 50 anos. Em todas as formas de miosite inflamatória, as mulheres são mais afetadas do que os homens, a uma relação de 2:1, com exceção da MCI, que afeta mais o sexo masculino. Quando a miopatia acomete fora do período de menacma, como em crianças e idosos, a distribuição é mais uniforme entre ambos os sexos, refletindo as influências hormonais sobre essas doenças.

10 SIC REUMATOLOGIA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Osteoartrite Cap. 2 - Artrite reumatoide Cap. 3 - Artrite idiopática juvenil Cap. 4 - Artrites sépticas Cap. 5 - Espondiloartrites soronegativas Cap. 6 - Febre reumática Cap. 7 - Gota Cap. 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais Cap. 9 - Fibromialgia Cap Osteoporose Cap Vasculites Cap Síndrome de Sjögren Cap Lúpus eritematoso sistêmico Cap Esclerose sistêmica Cap Dermatomiosite e polimiosite Cap Doença mista do tecido conjuntivo Cap Síndrome antifosfolípide Cap Principais características laboratoriais e autoanticorpos das doenças autoimunes Outros temas Cap. 1 - Osteoartrite Cap. 2 - Artrite reumatoide Cap. 3 - Artrite idiopática juvenil Cap. 4 - Artrites sépticas Cap. 5 - Espondiloartrites soronegativas Cap. 6 - Febre reumática Cap. 7 - Gota Cap. 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais Cap. 9 - Fibromialgia Cap Osteoporose Cap Vasculites Cap Síndrome de Sjögren Cap Lúpus eritematoso sistêmico Cap Esclerose sistêmica Cap Dermatomiosite e polimiosite Cap Doença mista do tecido conjuntivo Cap Síndrome antifosfolípide Cap Principais características laboratoriais e autoanticorpos das doenças autoimunes Outros temas...454

12 Questões Reumatologia Osteoartrite SUS-SP 1. O diagnóstico de osteoartrite baseia-se em um conjunto de achados sugestivos da doença, dentre os quais: a) líquido sinovial inflamatório, geralmente com leucócitos acima de /mm 3 b) PCR elevada com VHS normal c) fator reumatoide positivo em títulos altos d) VHS elevada com PCR normal e) acometimento articular assimétrico, principalmente nas grandes juntas e) devido à melhoria do atendimento médico, tem-se observado diminuição na prevalência da osteoartrite Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-GO 4. A osteoartrite é um problema de saúde pública, frequente em indivíduos após os 60 anos, que pode acometer as articulações centrais (coluna vertebral) e as periféricas. A síndrome de Milwaukee é uma doença degenerativa que acomete a seguinte articulação periférica: a) temporomandibular b) coxofemoral c) cotovelo d) ombro Reumatologia Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HSPE 2. Sobre um fator de risco para o desenvolvimento da osteoartrite, assinale a alternativa incorreta: a) acromegalia b) osteoporose c) pseudogota d) diabetes mellitus e) gota Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFPR 3. Uma paciente de 78 anos busca auxílio no ambulatório de Reumatologia por quadro de aumento de volume nas articulações distais de ambas as mãos, além de dor nos joelhos ao iniciar o movimento. Refere que tem esse quadro desde os 50 anos, porém nunca recebeu medicação que curasse seu problema. Sobre a osteoartrite, assinale a alternativa correta: a) a osteoartrite é mais comum em mulheres do que em homens, e essa diferença de prevalência aumenta com a idade b) na osteoartrite, tem-se o acometimento frequente de punhos, cotovelos e tornozelos c) as osteoartrites de mão apresentam grande sintomatologia dolorosa, implicando a incapacidade laborativa do paciente d) a incidência de osteoartrite não apresenta boa correlação com a idade do indivíduo SURCE 5. Eugênia, de 56 anos, procura seu médico de família por estar sofrendo dores nos joelhos, as quais são mais frequentes quando ela acorda e/ou fica algum tempo sentada e que geralmente dura entre 20 e 25 minutos. Ao exame físico, mede 162cm e pesa 80kg. Os joelhos têm diminuição da mobilidade articular e sem sinais de flogose, mas você observa atrofia do quadríceps femoral. Ela traz um raio x que o médico da Unidade de Pronto Atendimento solicitou. Qual é a melhor opção para o tratamento farmacológico inicial dessa paciente? a) anti-tnf pela via oral b) corticosteroides pela via oral c) salicilato em baixas doses d) acetaminofeno em altas doses Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder

13 Comentários Reumatologia Osteoartrite Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta. O líquido sinovial é não inflamatório, geralmente com leucócitos abaixo de células. b) e d) Incorretas. Na osteoartrite, as provas inflamatórias geralmente encontram-se dentro dos valores normais e não fazem parte do diagnóstico nem da monitorização da doença. c) Incorreta. O fator reumatoide positivo em títulos altos está relacionado a artrite reumatoide. e) Correta. A osteoartrite se caracteriza pelo envolvimento, particularmente, de joelhos, quadris, mãos e coluna lombar, de forma assimétrica. Gabarito = E Questão 2. Os fatores de risco podem ser divididos em: - Fatores mecânicos: trauma, joelho valgo/varo, obesidade, hipermobilidade, meniscectomia, escoliose, luxação congênita (quadril), displasias ósseas; - Doenças metabólicas: hiperparatireoidismo, hemocromatose, ocronose, acromegalia, doença de Paget; - Deposição de cristais: gota, hidroxiapatita, condrocalcinose (doença por pirofosfato de cálcio); - Outros: necrose avascular, neuropatias artropatia de Charcot (diabetes mellitus, hanseníase, neuropatias periféricas). Gabarito = B Questão 3. Analisando as alternativas: a) Correta. A prevalência de osteoartrite aumenta com a idade. Acima de 60 anos, a prevalência varia de 17 a 30%. b) Incorreta. O acometimento de punhos, cotovelos e tornozelos é frequente na artrite reumatoide. A osteoartrite, em geral, acomete interfalangianas distais e proximais das mãos, a 1ª carpometacarpiana e a 1ª metatarsofalangiana, joelhos, quadris, coluna e ombros. c) Incorreta. A osteoartrite de mãos apresenta sintomatologia variável e pode interferir na capacidade laboral em diferentes graus. Existe a chamada dissociação clínico- -radiológica, podendo ocorrer alterações radiológicas severas em pacientes oligo/assintomáticos ou mesmo alterações radiológicas discretas com larga sintomatologia. d) Incorreta. A prevalência de osteoartrite aumenta com a idade. e) Incorreta. A osteoartrite é uma doença crônica e se deve a fatores genéticos, bioquímicos, inflamação e forças mecânicas. A melhoria do atendimento médico não interfere na sua prevalência. Gabarito = A Questão 4. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A síndrome de Milwaukee é uma artropatia degenerativa grave do ombro. b) e c) Incorretas. A síndrome acomete o ombro. d) Correta. A síndrome de Milwaukee é uma artropatia degenerativa da articulação glenoumeral, com perda do manguito rotador, associada à presença de cristais de fosfato básico de cálcio. Frequentemente são mulheres idosas que apresentam dor intensa à movimentação ou mesmo no repouso e grandes derrames articulares no exame físico, não sendo raro o envolvimento bilateral. Na radiografia, observam-se osteoartrite e calcificações, podendo ocorrer subluxação por defeito do manguito rotador. Gabarito = D Questão 5. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Trata-se de um caso de osteoartrite de joelhos, e os anti-tnfs são medicamentos utilizados para o tratamento de artrite reumatoide e espondiloartrites. b) Incorreta. Não há indicação para o uso de corticosteroides orais na osteoartrite. c) Incorreta. O salicilato, como outros anti-inflamatórios, pode ser utilizado e é efetivo para aliviar os sintomas, porém se associa a efeitos colaterais potencialmente graves (hemorragia gastrintestinal e comprometimento renal). Os AINEs são prescritos para aqueles que não melhoram com analgésicos simples. d) Correta. O acetaminofeno (paracetamol) está indicado para o controle da dor. A posologia é segura em dose inferior a 4g/d. Gabarito = D Questão 6. Analisando as alternativas: I - Correta. O osteófito corresponde à ossificação endocondral que ocorre na margem ou área não submetida a estresse das articulações. II - Incorreta. A erosão é um achado da artrite inflamatória e decorre da invasão da superfície óssea abaixo da cartilagem pelo pannus (tecido de granulação for- Reumatologia Comentários