Pubalgia. Fig. 1 fortes grupos musculares que concentram esforços na sínfise púbica.

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1 Pubalgia É uma síndrome caracterizada por dor na sínfise púbica, com irradiação para as regiões inguinais (virilha) e inferior do abdome, podendo estar associada a graus variáveis de impotência funcional e de fraqueza muscular nesta região (figura 1). Fig. 1 fortes grupos musculares que concentram esforços na sínfise púbica.

2 Fig. 2 ação excêntrica do reto abdominal e do adutor longo sobre a sínfise púbica. As queixas normalmente se iniciam leves e incipientes e, geralmente, com o passar do tempo, evoluem a situações que restringem os esforços físicos e as obrigações corriqueiras do dia a dia, interferindo diretamente nas atividades laborais (de trabalho), esportivas e mesmo sexuais. Quando ocorre com início súbito, durante alguma prática esportiva, deve-se pensar em lesões musculares (figura 3).

3 Fig. 3 dor aguda sugerindo lesão aponeurótica / tendinosa. Essa condição clínica é comum nos atletas de alto rendimento, porém, com o aumento das práticas esportivas recreativas, as pessoas comuns tornam-se cada vez mais suscetíveis, havendo um aumento considerável no número de casos. Normalmente acometem praticantes de atividades físicas que necessitem de arrancadas, mudanças bruscas de direção, chutes, corridas frequentes, sendo, em nosso meio, o futebol o esporte com a maior prevalência de pessoas acometidas.

4 Sua causa pode ser variada e estar associada a alterações mecânicas musculo esqueléticas e ou sistêmicas. Nas de origem mecânica, alterações no formato dos quadris, como no Impacto fêmoro acetabular, artrose primária dos quadris ou da pube, hérnias musculares inguinais e ou crurais, desequilíbrio nas inserções musculares ao nível dos quadris e pube e fraturas por estresse, são as mais comuns associadas. Nas causas sistêmicas, infecções urinárias, pós-operatório de cirurgias de baixo ventre( ginecológicas e urinarias) e fibromialgia dentre outras, podem estar associadas. O exame clínico apresenta, em geral, as seguintes características: - dor crônica na sínfise púbica; - piora com flexão do tronco e com exercícios abdominais; - piora no apoio monopodal (apenas um pé no chão); - Dor à adução forçada ( Squeeze Test ) (figura 4); - Dor à palpação do púbis e dos adutores da coxa. Fig. 4 Squeeze Test. Os exames radiológicos demostram alterações variáveis de acordo com a evolução da doença. Radiografias simples, ultrassonografia e ressonância magnética são de grande auxílio ao diagnóstico, podendo evidenciar:

5 - Osteoporose na região da sínfise, com irregularidade da superfície articular; - Sinais avançados de degeneração articular (osteoartrite ou artrose) com presença de geodes (cistos) subcondrais e calcificações (figura 5); - A ressonância magnética evidencia edema ósseo, irregularidade da cartilagem da sínfise, edema e lesões miotendíneas / da aponeurose conjunta dos músculos. - Todos os exames acima também podem auxiliar no diagnóstico de outras causas, cuja a principal manifestação clinica seja a dor na pube (Ex: Hérnia inguinal, Impacto fêmoro acetabular etc. ) Fig. 5 Radiografia em AP da pelve com alterações degenerativas na sínfise púbica.

6 Fig. 6 Ressonância magnética evidenciando aumento de sinal anterior ao corpo do púbis esquerdo, adjacente à aponeurose conjunta reto femoral / adutor longo, sugerindo avulsão crônica. O tratamento, na maioria dos casos, é conservador e prolongado. Medicações analgésicas e anti-inflamatórias, repouso, fisioterapia, reabilitação e alongamentos, por, no mínimo, 6 a 8 semanas ou mais. Necessariamente deve ser multidisciplinar e o paciente deve mudar seus hábitos de vida e de gestos esportivos neste período. Fig. 7 Abordagem fisioterápica / cinesioterápica para pubalgia.

7 O tratamento cirúrgico é reservado para as condições sem melhora com as medidas conservadores bem aplicadas, algo em torno de 5 a 10% dos casos, e deve ser direcionado à gênese da doença, podendo envolver desde tenotomias, reparo das estruturas tendinosas, podendo chegar à ressecção trapeizoidal da sínfise púbica com o necessário cuidado para não se desencadear um quadro de instabilidade. A reabilitação pós-operatória deve ser instituída imediatamente após a operação, conduzida de acordo com etapas bem estabelecidas. Nos casos cuja a causa não seja propriamente da pube, devese tratar a causa que esta descompensando e causando as dores na pube (Ex: tratamento da hérnia inguinal, do impacto fêmoro acetabular etc.) Fig. 8 Abordagem cirúrgica com liberação do reto abdominal. Imagens: Fontes do próprio autor