Dia Nacional de Luta contra o Reumatismo

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1 Dia Nacional de Luta contra o Reumatismo 30 de Outubro de 2012

2 Reumatismo 1. O que é reumatismo? Reumatismo é um termo genérico e popularmente usado para designar uma variedade de distúrbios e doenças muito diferentes, mas com manifestações clínicas musculoesqueléticas como um elemento que as une, como se fossem uma coisa só. Os sinais e sintomas comuns dos reumatismos são as dores nas articulações, músculos e tendões. A origem dos sintomas é muito variada, mas basicamente há reumatismos com etiologia degenerativa (artrite/artrose degenerativa), inflamatória auto-imune (Lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, etc.) e infecciosa (febre reumática). As principais desordens conhecidas como reumatismo são: Artrite reumatoide; Lupus eritematoso sistêmico; Espondilite anquilosante; Osteoartrite; Gota; Tenossinovites, capsulites, tendinites (incluindo as ocupacionais, LER ou DORT), bursites; Artrose; Febre reumática; Fibromialgia; Artrite psoriática; Polimialgia reumática. Dentre todos os reumatismos, vamos citar os três mais prevalentes em nosso meio.

3 1.1 Artrite reumatoide Doença auto-imune em que ocorre uma poliartrite periférica (inflamação de várias articulações do corpo), simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem, mais comum nas mulheres (duas vezes mais do que nos homens) e a incidência aumenta com a idade. Tanto as articulações grandes como pequenas passam a ficar rígidas pela manhã, e pode haver efeitos sistêmicos inespecíficos como fadiga e perda de peso. Na história natural da doença, se a artrite reumatoide afetar outros órgãos suas complicações podem reduzir a expectativa de vida em cinco a dez anos. O prejuízo individual, laboral e social da doença também é significativo, pelo seu caráter crônico, muitas vezes deformante e incapacitante. Pela classificação do Colégio Americano de Reumatologia os critérios diagnósticos da doença são: 1. Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora; 2. Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo médico; 3. Artrite de articulações das mãos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas); 4. Artrite simétrica; 5. Nódulos reumatóides; 6. Fator reumatoide sérico; 7. Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos. Além disso, os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos seis semanas para construção do diagnóstico.

4 A linha de tratamento da doença preconizada pela Sociedade Brasileira de Reumatologia está sintetizada abaixo (fonte: Projeto Diretrizes Médicas).

5 1.2 Lúpus eritematoso sistêmico Segundo o Consenso Brasileiro para o tratamento do LES: O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença inflamatória crônica, multissistêmica, de causa desconhecida e de natureza auto-imune, caracterizada pela presença de diversos auto-anticorpos. Evolui com manifestações clínicas polimórficas, com períodos de exacerbações e remissões. De etiologia não esclarecida, o desenvolvimento da doença está ligado à predisposição genética e aos fatores ambientais, como luz ultravioleta e alguns medicamentos. É uma doença rara, incidindo mais frequentemente em mulheres jovens, ou seja, na fase reprodutiva, numa proporção de nove a dez mulheres para um homem, e com prevalência variando de 14 a 50/ habitantes, em estudos norte-americanos. A doença pode ocorrer em todas as raças e em todas as partes do mundo. Na prática, costuma-se estabelecer o diagnóstico de LES utilizando os critérios de classificação propostos pelo American College of Rheumatology (ACR), que se baseia na presença de pelo menos quatro critérios dos onze citados a seguir (Tan et al., 1982 e Hochberg, 1997): 1) Eritema malar: lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo. 2) Lesão discóide: lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e discromia. 3) Fotossensibilidade: exantema cutâneo, como reação não usual à exposição à luz solar, de acordo com a história do paciente ou conforme observado pelo médico. 4) Úlceras orais/nasais: úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente indolores, observadas pelo médico. 5) Artrite: artrite não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas, caracterizadas por dor e edema ou derrame articular. 6) Serosite: pleuris (caracterizada por história convincente de dor pleurítica ou atrito auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural) ou pericardite (documentado por eletrocardiograma, atrito ou evidência de derrame pericárdico). 7) Comprometimento renal: proteinúria persistente (> 0,5 g/dia ou 3+) ou cilindrúria anormal.

6 8) Alterações neurológicas: convulsão (na ausência de outra causa) ou psicose (na ausência de outra causa). 9) Alterações hematológicas: anemia hemolítica ou leucopenia (menor que leucócitos/ml em duas ou mais ocasiões), linfopenia (menor que linfócitos/ml em duas ou mais ocasiões) ou plaquetopenia (menor que plaquetas/ml na ausência de outra causa). 10) Alterações imunológicas: anticorpo anti-dna nativo ou anti-sm, ou presença de anticorpo antifosfolípide baseadoem: a) níveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina; b) teste positivo para anticoagulante lúpico ou teste falso-positivo para sífilis, por no mínimo seis meses. 11) Anticorpos antinucleares: título anormal de anticorpo anti-nuclear por imunofluorescência indireta ou método equivalente, em qualquer época, e na ausência de drogas conhecidas por estarem associadas à síndrome do lúpus induzido por drogas. Estes critérios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a definição de LES para estudos científicos, e, embora raro, é possível termos pacientes com LES sem apresentarem quatro dos onze critérios de classificação. As manifestações articulares no LES (artrite lúpica) são intermitentes (vão e voltam) e não erosivas (sem desgaste da articulação), entretanto cerca de 10% dos casos podem evoluir com poliartrite ou oligoartrite (poucas articulações acometidas) crônica. As artrites agudas, quando não acompanhadas de comprometimento sistêmico, podem ser tratadas com antiinflamatórios não hormonais, desde que não sejam contraindicados, pois se há comprometimento renal pela doença o risco de insuficiência renal pode ser agravado. Caso não haja melhora, pode-se substituir ou associar prednisona em dose baixa. Nas artrites com evolução crônica ou com recidivas frequentes está indicado o uso de antimalárico (cloroquina). Nos casos não responsivos ou em que os antimaláricos sejam contraindicados, pode-se associar o metotrexate. Nos pacientes com comprometimento de uma ou duas articulações pode ser indicada infiltração com glicocorticóides. A importância do diagnóstico precoce do LES reside em se tentar evitar complicações graves do acometimento de vários órgãos, como coração, rins, cérebro, sistema imune.

7 O acompanhamento por um especialista é fundamental, e assim como no caso da artrite reumatoide, o reumatologista irá trabalhará ao lado de outros especialistas para oferecer um melhor cuidado ao paciente lúpico. Nefrologista, cardiologista, obstetra especializado em pré-natal de alto risco (nefrite lúpica da gravidez, restrição de crescimento intauterino do feto, pré-eclampsia) e neurologista são frequentes nesse cuidado multiespecializado. 1.3 Febre reumática A febre reumática é uma doença inflamatória que ocorre após uma infecção por Streptococcus pyogenes, o mesmo causador da escarlatina e de faringites comuns (complacas bacterianas, não virais). O portador produz anticorpos que por reactividade cruzada atacam, além do germe, os tecidos susceptiveis como o coração, articulações, pele e cérebro. O quadro típico ocorre cerca de duas a três semanas após a infecção estreptocócica. A Febre reumática aguda geralmente aparece em crianças entre as idades de 6 e 15, sendo pouco frequente em adultos. Parte das manifestações desta doença (artrite como um dos critérios maiores, e artralgia como um dos critérios menores) assemelhase aos reumatismos em geral, conforme se pode notar no quadro de critérios diagnósticos: Tabela1. Critérios de Jones modificados para o diagnóstico de febre reumética Critérios maiores Cardite Artrite Coreia de Sydenham Eritema marginado Critérios menores Febre Artralgia Elevação dos reagentes de fase aguda(vhs,pcr) Intervalo PR prolongado no ECG Nódulos Subcutâneos Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rápido para EBGA, elevação dos títulos de anticorpos (ASLO). Adaptado de Dajani et al, Jones criteria 1992 Update AHA. O comprometimento das valvas cardíacas é uma das consequencias sérias da doença, e após o surto primário a profilaxia de agravamento da valvulopatia é necessária. As Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre

8 Reumática recomendam o tratamento da febre reumatica aguda e as profilaxias primária e secundária da doença conforme os quadros abaixo:

9 2. Tratamento do(s) reumatismo(s) Vale enfatizar que não há tratamento único para o reumatismo. Cada patologia responsável pelos sintomas merece tratamento específico, alguns mais simples e outros mais complexos. Em todos eles cabem orientação e encaminhamento adequado para o especialista como forma de minimizar os danos ao reumático.

10 3. Referências bibliográficas Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática. Disponível em: < re_reumatica.pdf>. Consenso Brasileiro para o tratamento do LES. Disponível em: < m.br/pdf/lupus.pdf> Revista Brasileira de Reumatologia. Vol.48 no.4 São Paulo July/Aug Projeto Diretrizes - Artrite Reumatóide: Diagnóstico e Tratamento. Disponível em: <

11 Expediente Diretoria Executiva Presidente Executivo: Dr. Marcelo Mergh Monteiro Diretor de Integração e Mercado: Dr. Cláudio Laudares Moreira Diretor de Controle: Dr. Paulo César de Araújo Rangel Organizadores do Programa Saúde Integral Dr. Luiz Otávio Andrade Manuelly Ansia Dopazo Dr. Aroldo Gonçalves de Carvalho Ana Paula Pinto Ribeiro Poliana Augusta de Melo Campos Carvalho Camila Stephanie Silva Redação Manuelly Ansia Dopazo Dr. Aroldo Gonçalves de Carvalho Poliana Augusta de Melo Campos Carvalho Revisão Manuelly Ansia Dopazo Dr. Aroldo Gonçalves de Carvalho Ana Paula Pinto Ribeiro Poliana Augusta de Melo Campos Carvalho