REATIVAÇÃO DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO NA GRAVIDEZ SOBRE A FORMA DE NEFRÍTE LÚPICA

Transcrição

1 REATIVAÇÃO DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO NA GRAVIDEZ SOBRE A FORMA DE NEFRÍTE LÚPICA SANTOS, Vinícius Porto Ferreira. Discente do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Fundação Serra dos Órgãos. ( UNIFESO). CESAR, Pedro Henrique Netto. Docente do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Fundação Serra dos Órgãos. ( UNIFESO). Palavrasa chaves: Gestação, Nefríte Lúpica, Lúpus Eritematoso Sistêmico INTRODUÇÃO O Lúpus Eritematoso Sistêmico( LES) é uma doença inflamatória crônica com características autoimune e acometimento multissistêmico. Possui etiologia multifatorial e interação entre fatores ambientais, infecciosos, hormonais e juntamente com a predisposição genética (genes HLA da classe II, interferon tipo I e do receptor FC gama IIA e IIIA) levam á depressão imunológica. Essa perda da tolerância imunológica será caracterizada pela produção de auto anticorpos patogênicos e formação de imunocomplexos. Possui uma maior prevalência no sexo feminino, raça negra e com predominância das manifestações clinicas entre 20 e 45 anos de idade. O LES possui períodos de atividade clinica exarcebada intercalada por períodos assintomáticos. As manifestações clínicas são inúmeras, havendo sinais e sintomas constitucionais como: fadiga, febre perda de peso e sintomas específicos como Músculo Esquelético: (Poliartrite, sinovite), Cutâneas (DermatiteLúpica), Sistema Nervoso: (Cefaleia, Convulsões, Psicose) Vasculares: (Acidente Vascular Encefálico, Infarto Agudo do Miocárdio) Pulmonar: (Pleurite) Cardíaca:( Pericardite) Renais:( Nefrite Lúpica, Sindrome Nefrótica). Dentre as manifestações clinicas da LES, a nefrite lúpica é uma complicação comum e de elevada gravidade. Geralmente surgem entre 2 a 5 anos da doença e possuem um pior prognóstico quando se apresentam como manifestação inicial do LES. Em 2012 estabeleceu se o Systemic LupusI International Collacorating Clinics (SLICC) para classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico. Nesta classificação para o indivíduo ser considerado como portador de lúpus é necessário possuir 4 critérios sendo que necessariamente 1 clinico e 1 imunológico, ou deve ter nefrite confirmada por biopsia na presença de fator antinuclear positivo ou anticorpo anti-dna nativo positivo. Critério de classificação do SLICC 2012

2 2 CRITÉRIOS CLÍNICOS 1 Lúpus Cutâneo Agudo: Rash malar (asa de borboleta); lúpus bolhoso; rash maculopapular. 2 Lúpus Cutâneo Crônico : Lúpus discoide clássico ( localizado- acima do pescoço: difuso- acima e abaixo do pescoço); lúpus hipertrófico ( verrucoso); lúpus profundo ( paniculite); lúpus mucoso. 3 Alopécia: Rarefação difusa e fragilidade dos cabelos, fios quebradiços. 4 Úlceras orais ou nasais: Úlceras em palato, língua ou mucosa nasal 5 Doença Articular: Sinovite em 2 ou mais articulações ou dor em 2 ou mais articulações mais rigidez matinal por mais de 30 minutos. 6 Serosite: Dor pleurítica por mais de 1 dia, derrame pleural, atrito pleural ou dor torácica tipo pericardite por mais de 1 dia, derrame pericárdico, atrito pericárdico ou sinais eletrocardiográficos de pericardite na ausência de outras causas. 7 Nefríte: Proteinúria maior ou igual a 500 mg\dia ou cilindros hemáticos 8 Manifestações Neurológicas: Crises convulsivas, psicose, mononeurite múltiplas, neuropatia periférica ou craniana ou estado confusional. 9 Anemia Hemolítica: Laboratorial de anemia hemolítica 10 Leucopenia ou Linfopenia: Contagem de leicócitos < 4000\ml ou contagem de linfócitos < 1000\ml na ausência de outras causas. 11 Plaquetopenia: Contagem de plaquetas < \ml na ausência de outras causas. CRITÉRIOS IMUNOLÓGICOS 12 FAN: Anticorpos antinucleares acima dos limites de referência. 13 Anti-DNAds: Anti-DNA dupla fita acima dos limites de referência. 14 Anti-Sm: Presença de autoanticorpos contra o antígeno nuclear de Smith. 15 Anticorpo Antifosfolipídico: Pelo menos 1 dos seguintes positivos: anticoagulante lúpico, anticardiolipina em altos títulos( IgA, IgG ou IgM), anti-beta-2-glicoproteina 1 ( IgA, IgG, IgM) ou reaginina plasmática rápida falso-positivo. 16 Hipocomplementemia: C3 baixo, C4 baixo ou CH50 baixo. 17 Coombs direto positivo: Teste de Coombs direto positivo na ausência de anemia hemolítica. Classificação da Glomerulonefrite Lúpica (Sociedade Internacional de Nefrologia- 2004): CLASSE I: Glomerulonefrite mesangial mínima: Histologia normal com depósitos mesangiais. CLASSE II: Glomerulonefrite mesangial proliferativa: Hipercelularidade mesangial ou expansão da matriz mesangialclasse III: Glomerulonefrite focal: Proliferação focal endocapilar com depósitos imunes subendoteliais focais e ligeira expansão mesangial. Menos de 50% dos glomérulos são acometidos. CLASSE IV: Glomerulonefrite difusa: Proliferação difusa endocapilar com depósitos imunes subendoteliais difusos e alterações mesangiais. Mais de 50% dos glomérulos são acometidos. CLASSE V: Glomerulonefrite membranosa: Espessamento das membranas basais com depósitos imunes subepiteliais: pode ocorrer com as lesões

3 3 da classe III ou IV, podendo ser denominada nefrite membranosa e proliferação mista. CLASSE VI: Glomerulonefrite esclerosante avançada: Esclerose global de quase todos os capilares glomerulares. A orientação é que a gravidez em pacientes com doença renal prévia apenas ocorra após a mesma apresentar níveis de proteinúria inferior a 300 mg\24h por um período de 6 meses. Pacientes com nefrite lúpica grau IV estaria contra indicada a gestação. OBJETIVOS Objetivo geral: Abordagem clínica e obstétrica em casos de recidiva de NefríteLúpica durante a gravidez. Objetivo específico: Relatar o caso de uma paciente acompanhada no serviço de obstetrícia do Hospital das Clínicas de Teresópolis no período de maio de 2014 a março de Paciente com Lúpus Eritematoso Sistêmico que apresentou reativação da doença durante a gestação sobre a forma de Nefríte Lúpica. JUSTIFICATIVA: A relevância deste trabalho é de mostrar uma gestação bem sucedida em uma paciente com nefrite lúpica grau IV,grau de acometimento onde é contra indicado a gravidez, visto o alto risco de morbidade materno fetal. METODOLOGIA: Realizou-se um relato de caso por meio de entrevista e revisão de prontuários da paciente. Analizou-se os prontuários da Universidade Federal do Rio de Janeiro, onde foram feitos o diagnóstico e acompanhamento do LES durante a infância e adolescência e prontuários da UNIFESO (AMBULATÓRIO e HCCTO), aonde foram realizados o pré natal, parto e acompanhamento até os dias de hoje no ambulatório de reumatologia. RELATO DE CASO E.C.A,,femimino, 22 anos, raça branca, casada, natural de Carmo - RJ reside no bairro de Bonsucesso, cidade Teresópolis. Testemunha de Jeová, Lavradora. Paciente em 1998, aos 5 anos, deu entrada no HUCFF, com quadro de edema periorbitário e de membros inferiores, acompanhado de oligúria e colúria e hipertensão arterial. Foi feito o diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmico (HAS) e iniciado anti-hipertensivo. Após 8 mese, apresentou novo episódio de anasarca e HAS, sendo encaminhada ao serviço de Reumatologia, onde foi realizado a biópsia renal e diagnosticado Nefrite Lúpica grau IV. A partir daí ficou sendo acompanhada neste ambulatório fazendo uso até a gestação de Carbonato de Cálcio 500 mg 2 vezes por dia, Plaquimol de 12 em 12 horas, Propanolol 20 mg 2 vezes por dia, Adalat 10 mg 1 vez ao dia, Metotrexate 30 mg 1 vez ao dia. Foi submetida à pulsoterapia em 10 ocasiões.

4 4 05\01\2000, 31\01\2000, 22\02\2000, 15\03\2000, 03\10\2000, 17\04\2000, 14\11\2001 e 10\09\2002. A gestação seguiu sem intercorrência até a 37º semana fazendo uso de hidroxicloroquina 400 mg\dl. Seguiu todas as recomendações médicas e realizou acompanhamento sequienciado sem nenhuma ausência. O pré natal fora realizado com a equipe de obstetrícia do HCTCO não sendo verificado por meio de exame físico, laboratoriais e de imagem ( ultrassonografia) comprometimento materno fetal. Na 37º semana de gestação a paciente apresentava aumento relativo da pressão arterial, dor abdominal e uma proteinúria de 24h de 361 mg. Na consulta a proteinúria era de 192mg\24h ( valor de referência mg\24h). Diante do quadro, a média reumatologista que acompanhava o quadro sugeriu à equipe médica obstétrica programar o parto para no máximo 10 dias. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Não existe até o momento relatos na literatura que comprovem alguma terapia anti reumática que seja totalmente segura durante a gravidez. Pacientes que estão fazendo tratamento para o LES, muitas vezes possuem sua medicação suspensa pelo risco da droga ultrapassar a barreira placentária e provocar efeitos deletérios no feto.. Por outro lado, a suspensão da medicação pode provocar a reativação da doença ou sua exacerbação, sendo, portanto, um agravante para mãe e para o feto. Desta forma, os riscos e benefícios do uso de medicações durante a gravidez devem ser pesados em relação à sua suspensão e possíveis complicações materno fetais, principalmente nos casos de nefrite lúpica que possuiem uma grande morbidade relacionado ao LES. A paciente apresentada estava dentro dos critério de recomendação para engravidar(6 meses de remissão da enfermidade e com níveis de proteinúria inferior a 300mg\24h. e sedimentos urinários inocentes), visto a nefrite lúpica estar inativa há 6 anos, além de um controle laboratorial favorável. Para evitar a reativação fez uso de hidroxicloroquina, um anti reumático categoria C pela FDA, que mostrou ter maior benefício para evitar a reativação do que riscos para a gestação. Concluimos que apesar da nefrite lúpiva grau IV ser por muitos uma contraindicação para a gravidez, mostramos um caso em que houve seguimento sistematizado,, com o acompanhamento de equipe multidisciplinar, principalmente obstetras e reumatologistas, que souberam transformar uma gestação com um risco potencial para complicar, em uma gestação segura tanto para a mãe quanto para o feto. Uma gestação que foi interrompida no momento certo, a termo (38 semanas) não sendo verificada nenhum dano materno-fetal.

5 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Clowse MEB. Lupus activity in pregnancy. Rheum Dis Clin North Am. 2007; 33(2): Yuen SY, Krizova A, Ouimet JM, Pope JE. Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus (SLE) is improving: results from a case control study and literature review. Open Rheumatol J. 2008; 2: Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy. The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience. Arthritis Rheum. 1991; 34(12): Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J, Khamashta MA, Simpson J, Hughes GR et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium: a prospective study of 78 pregnancies. Br J Rheumatol. 1996; 35(2): Lockshin MD, Reinitz E, Druzin ML, Murrman M, Estes D. Lupus pregnancy. Casecontrol prospective study demonstrating absence of lupus exacerbation during or after pregnancy. Am J Med. 1984; 77(5): Carmona F, Font J, Cervera R, Muñoz F, Cararach V, Balasch J. Obstetrical outcome of pregnancy in patients with systemic Lupus erythematosus. A study of 60 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999; 83(2): Klumb EM, Barros LMS, Romeiro L, Jesús NR, Levy RA, Albuquerque EMN. Impacto da nefrite sobre os resultados gestacionais de mulheres com Lúpus Eritematoso sistémico. Rev Bras Reumatol. 2005; 45(3): Kari JA. Pregnancy outcome in connective tissue diseases. Saudi Med J. 2001; 22(7): Carvalho MAP, Lanna CCD, Bertolo MA, Ferreira GA. Reumatologia- Diagnóstico e Tratamento. 4º ed. São Paulo: Gen; Rezende J, Montenegro CAB. Obstetrícia Fundamental. 13º ed; Guanabara Koogan CRUZ; Daniel Eduardo Lourenço Alves da. Lúpus Eritematoso Sistêmico na Gravidez: Impacto na mãe e no filho. Relatório de Mestrado Integrado em Medicina. Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar/ Centro. Hospital do Porto. 2010