Principais temas para provas. Epidemiologia vol. 4 SIC EPIDEMIOLOGIA

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1 Principais temas para provas Epidemiologia vol. 4 SIC EPIDEMIOLOGIA

2 2018 by PRINCIPAIS TEMAS EM EPIDEMIOLOGIA Alex Jones Flores Cassenote - Marília Louvison - Aline Gil Alves Guilloux - Augusto César Ferreira de Moraes - Nathalia Carvalho de Andrada - Thaís Minett - Valéria Troncoso Baltar - Marina Gemma - Lucas Primo de Carvalho Alves Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri Criação de Capa: R2 Editorial Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore Preparação de Originais: Andreza Queiroz Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d Almeida Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Epidemiologia / Alex Jones Flores Cassenote - Marília Louvison - Aline Gil Alves Guilloux - Augusto César Ferreira de Moraes - Nathalia Carvalho de Andrada - Thaís Minett - Valéria Troncoso Baltar - Marina Gemma - Lucas Primo de Carvalho Alves - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, (Principais temas em Epidemiologia) 1. Epidemiologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina) O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos. Abril, 2018 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, º andar - São Paulo - Brasil (11)

3 Autoria e colaboração Alex Jones Flores Cassenote Graduado em Biomedicina pelas Faculdades Integradas de Fernandópolis da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF). Mestre e doutorando em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Epidemiologista responsável por diversos projetos de pesquisa na FMUSP e na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Epidemiologista do Centro de Dados e Pesquisas do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Colaborador do Laboratório de Epidemiologia e Estatística (LEE) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Marília Louvison Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pela UNIFESP. Mestre e doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Médica da SES/SP - Coordenadora Estadual da Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa Aline Gil Alves Guilloux Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre e doutoranda em Ciências pelo Programa de Epidemiologia Experimental e colaboradora de projetos do Laboratório de Epidemiologia e Bioestatística da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP). Augusto César Ferreira de Moraes Graduado em Educação Física pelo Centro Universitário de Maringá (CESUMAR). Especialista em Fisiologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Ciências pelo Programa de Pediatria e doutorando em Ciências pelo Programa de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Nathalia Carvalho de Andrada Graduada em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Thaís Minett Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventiva. Valéria Troncoso Baltar Graduada em Estatística pelo Instituto de Matemática, Estatística e Computação Científica da Universidade de Campinas (UNICAMP). Especialista em Demografia pelo Centro Latino-Americano e Caribenho de Demografia (CELADE). Mestre em Ciências pelo Instituto de Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo (IME -USP). Doutora e pós-doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Professora adjunta do Departamento de Epidemiologia e Bioestatística do Instituto de Saúde da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (UFF). Marina Gemma Graduada em Obstetrícia pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH -USP). Mestre em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Professora assistente junto ao curso de Obstetrícia da EACH-USP. Lucas Primo de Carvalho Alves Graduado em Medicina e doutorando em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Psiquiatria pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Atualização 2018 Lucas Primo de Carvalho Alves Revisão de conteúdo Natália Varago Franchiosi Revisão técnica Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba Viviane Aparecida Queiroz Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada

4 Apresentação O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

5 Índice Capítulo 1 - Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos Introdução Classificação de variáveis Medidas de ocorrência Medidas de associação em estudos epidemiológicos Variáveis de confusão Aplicação da estatística em estudos epidemiológicos Erros sistemáticos Resumo Capítulo 2 - Análise de métodos diagnósticos Introdução Possibilidades diagnósticas Parâmetros Curva ROC Testes diagnósticos e predições clínicas Testes de rastreamento de doenças na população...57 Resumo Capítulo 3 - Estudos epidemiológicos Introdução Classificação dos delineamentos Tipos de delineamentos Estudos qualitativos Resumo Capítulo 4 - Causalidade em Epidemiologia Introdução Postulados de Henle-Koch Critérios de Bradford Hill Postulados de Henle-Koch-Evans Amostragem Resumo Capítulo 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise Introdução Medicina baseada em evidências Revisão sistemática Meta-análise US Preventive Services Task Force Resumo

6 Valéria T. Baltar Alex Jones F. Cassenote Marília Louvison Marina Gemma Lucas Primo de Carvalho Alves Neste capítulo, serão tratados temas inerentes ao uso da Estatística em estudos nas áreas de Saúde e Ciências Biológicas. As ferramentas estatísticas envolvem as medidas de tendência central (média, mediana e moda), de dispersão (variância e desvio-padrão) e de associação (razão de prevalência, risco relativo e razão de chances odds ratio). Além disso, a fim de tornar mais confiáveis os valores obtidos na análise de um estudo epidemiológico, são estipulados intervalos de confiança nos quais são delimitados os limites inferior e superior de um conjunto de valores que têm certa probabilidade de conter no seu interior o valor verdadeiro, na população, da medida que se analisa. São feitos testes estatísticos como Z, t de student e kappa, e são feitas seleções/organizações sistematizadas dos pertencentes a um estudo, a fim de evitar os mais diferentes tipos de viés (seleção e informação). 1 Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos

7 24 sic epidemiologia Tabela 6 - Medidas de tendência central e dispersão das variáveis quantitativas presentes na Tabela 3 Moda Média Mediana Variância Desvio-padrão Idade (anos) 28 36, ,17 Glicose (mg/dl) , ,44 37,65 Triglicérides (mg/dl) ,14 170, ,76 66,89 Colesterol (mg/dl) , ,72 75,36 Importante Devido ao fato de descreverem a posição do conjunto de dados e indicarem sua variabilidade em relação ao valor central, as medidas de dispersão auxiliam na análise da homogeneidade dos grupos em se tratando de variáveis quantitativas, fato relevante para a análise das diferenças estatísticas para os diferentes grupos considerados em um estudo epidemiológico. Quando se trata de uma variável contínua cuja frequência de distribuição assuma uma curva de Gauss, a média e desvio-padrão são parâmetros necessários e suficientes para descrever a forma dessa curva. Quando somamos 1 desvio-padrão abaixo e acima da média, isso representa que cerca de 68% da amostra está entre esses valores; quando somamos 1,96 (ou, arredondando, 2) desvios-padrão acima e abaixo da média, isso representa que cerca de 95% da amostra está entre esses valores. As Figuras 2 e 3 representam esses 2 conceitos. Figura 2 - Gráfico da função de Gauss: representação da curva, conforme modificação das variáveis µ e σ Figura 3 - Curva de Gauss: em laranja, 1 desvio-padrão; em azul, 2 desvios-padrão

8 Alex Jones F. Cassenote Marina Gemma Lucas Primo de Carvalho Alves A identificação de causas é uma das maneiras do pensamento científico de abordar a explicação das origens de um fenômeno, e, sabendo-se a causa, tem-se um conhecimento maior a respeito do fenômeno estudado, na medida em que é possível intervir sobre um efeito quando se remonta à sua causa. Para tanto, foram feitos postulados com o objetivo de determinar os geradores de diferentes doenças, e o mais aceito atualmente é o postulado de Henle-Koch-Evans, pois considera exposições infecciosas e não infecciosas (agentes químicos, por exemplo) prévias como causas para as diversas doenças. 4 Causalidade em Epidemiologia

9 108 sic epidemiologia Pergunta IFF 2. O estudo da causalidade das doenças é uma das principais atribuições da Epidemiologia, e os critérios de Hill se constituem como uma das alternativas para a interpretação dos achados científicos nessa área. Qual das seguintes alternativas não representa um desses critérios? a) temporalidade b) geografia c) plausibilidade biológica d) força da associação Resposta no final do capítulo 5. Amostragem Outra variável importante para ser avaliada na hora de inferir a causalidade de uma associação é a maneira como os dados foram coletados. De maneira geral, podemos dizer que uma amostra é adequada quando ela é representativa da população de origem; ou seja, estima-se que a proporção das múltiplas variáveis encontradas na população seja semelhante à proporção dessas mesmas variáveis na amostra. Não existe método perfeito para que isso seja alcançado; porém, a maneira mais precisa é por meio de uma seleção probabilística de participantes na população, especialmente quando a amostra é muito grande e aleatória (Figura 3). Dessa forma, os pacientes deveriam ser selecionados aleatoriamente de uma população imaginária. Quanto mais a amostra se aproximar desse ideal, maior é a capacidade de o estudo poder inferir causalidade. Figura 3 - Tipos de amostragem A - Amostragem probabilística aleatória simples A amostra probabilística aleatória simples é realizada quando cada indivíduo da população tem a mesma probabilidade de ser selecionado (Figura 4). Quando esse procedimento é feito em um grande tamanho amostral, de modo que subgrupos minoritários da população consigam ser selecionados, é teoricamente o padrão-ouro das amostragens. Entretanto, quando a amostra é pequena, indivíduos de subgrupos pequenos têm pouca probabilidade de entrar na amostra, tornando o estudo deficitário. Esse tipo de amostragem é realizado, por exemplo, em pesquisas de campanhas eleitorais. Figura 4 - Amostragens probabilísticas esquematizadas B - Amostragem probabilística estratificada A amostra probabilística estratificada (Figura 4) é realizada quando a população é dividida em diferentes estratos de subgrupos e os indi-

10 Principais temas para provas Epidemiologia vol. 4 QUESTÕES E COMENTÁRIOS SIC EPIDEMIOLOGIA

11 Questões Epidemiologia Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos FMABC 1. Sobre os desenhos de estudos epidemiológicos, assinale a alternativa correta: a) o estudo caso-controle é classificado como transversal b) são exemplos de estudos analíticos observacionais: coorte, caso-controle e transversal c) são exemplos de estudos experimentais: coorte, descritivo e ensaio clínico d) estudos descritivos são os estudos mais apropriados para testar hipóteses de associação UERJ 2. Para avaliar a efetividade de medidas de tratamento, o médico de família precisa se familiarizar com alguns conceitos da Medicina Baseada em Evidências. Em estudos de tratamento experimental, a medida associada ao aumento da probabilidade de desfecho negativo é: a) RAR b) AAR c) NNH d) NNT SES-RJ 3. Em um estudo clínico, quando o enfoque é o diagnóstico, o tipo de delineamento que deve ser utilizado é: a) coorte b) acurácia c) caso-controle d) ensaio clínico randomizado INCA 4. A análise estatística utilizada para combinar e sintetizar os resultados de uma revisão sistemática denomina-se: a) meta-análise b) nível de significância c) valor preditivo d) acurácia UNIRIO 5. Em 1957, Doll e Hill iniciaram o estudo clássico sobre o efeito do tabaco em médicos ingleses. Trata-se do seguinte tipo de estudo: a) coorte b) caso-controle c) transversal d) ensaio clínico e) ensaio de campo UFES 6. Em um estudo caso-controle, foi avaliada a associação entre presença de fumantes em casa e doenças respiratórias em crianças. Entre 120 casos, 90 tinham pelo menos 1 pessoa fumante em casa, ao passo que, entre 360 controles, tal presença foi evidenciada para 120. A medida de efeito, nesta situação, é de: a) risco 60% maior nos expostos b) risco 38,6 maior nos expostos c) risco 6 vezes maior nos expostos d) risco 3,86% vezes maior nos expostos e) risco 40% a 4 vezes maior de acordo com a força da exposição SES-GO 7. Em um estudo de seguimento para avaliar a associação entre etilismo e icterícia, 200 indivíduos foram acompanhados durante 5 anos. Cem participantes eram etilistas e, dentre estes, 80 apresentaram icterícia. Entre os participantes não etilistas, 10 apresentaram icterícia. O valor do risco atribuível percentual nesse estudo foi: a) 27,5% b) 47,5% c) 67,5% d) 87,5% Epidemiologia Questões

12 Comentários Epidemiologia Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Estudos de caso-controle e estudos transversais são 2 tipos de delineamentos diferentes. b) Correta. Os estudos analíticos testam hipóteses de associações e correspondem aos delineamentos: transversal, coorte e caso-controle. c) Incorreta. O ensaio clínico consiste em um estudo experimental. Estudos descritivos e de coorte são estudos observacionais. d) Incorreta. Os estudos descritivos (relato ou série de casos, estudos transversais e estudos ecológicos) não realizam, em geral, comparação analítica. Usualmente, esses estudos consistem na simples descrição do estado de saúde de uma população a partir de dados rotineiramente coletados (dados secundários) ou coletados diretamente através de questionários específicos (dados primários). Gabarito = B Questão 2. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A medida RAR (Redução Absoluta do Risco) expressa a magnitude da redução absoluta do risco, por meio da subtração do risco observado no grupo controle pelo risco observado no grupo intervenção. b) Incorreta. A medida AAR (Aumento Absoluto do Risco) é utilizada quando se consideram fatores de risco. É calculada pela subtração do risco nos expostos ao fator pelo risco nos não expostos. c) Correta. O NNH (Number Needed to Harm) expressa o número de pacientes com determinada patologia tratados até que um deles tenha um desfecho ruim, como complicações terapêuticas. Quanto menor o NNH, menor o número de pacientes que terão malefícios. d) Incorreta. O NNT (Number Needed to Treat) quantifica o grau de benefício do tratamento: quanto menor este número, maior o benefício. O ideal é um NNT = 1, que significa que todo paciente tratado se beneficia com a terapia. Gabarito = C Questão 3. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Coorte é um tipo de delineamento, em geral, utilizado em estudo clínico com enfoque etiológico ou prognóstico. b) Correta. O Ensaio Clínico Randomizado (ECR) tem delineamento apropriado para gerar resultados com a melhor força de evidência e usualmente é requerido para decisões sobre terapêutica. No entanto, dependendo do enfoque epidemiológico, o estudo pode ser inviável eticamente, sendo esse fato mais comum em ensaios clínicos, uma vez que o fator intervenção está sob controle do pesquisador. Dessa forma, para cada um dos diferentes enfoques (preventivo, diagnóstico, etiológico, terapêutico, prognóstico etc.), existe um delineamento mais adequado. Neste caso, em um estudo clínico com enfoque diagnóstico, é geralmente utilizado um estudo de acurácia, que consiste em uma medida de validade de testes diagnósticos que determina a precisão do teste e é calculada pela proporção de acertos (total de verdadeiramente positivos e verdadeiramente negativos) com relação à amostra estudada. c) Incorreta. Caso-controle é, em geral, utilizado em estudo clínico com enfoque etiológico. d) Incorreta. Ensaio clínico é, em geral, utilizado em estudo clínico com enfoque etiológico terapêutico ou preventivo. Gabarito = B Questão 4. Analisando as alternativas: a) Correta. É possível afirmar que a revisão sistemática se refere ao delineamento do estudo e a meta-análise ao processo estatístico que pode ser realizado com base nos dados da revisão. A meta-análise é um procedimento em que os resultados de vários estudos independentes são combinados e sintetizados por meio de procedimentos estatísticos, de modo a produzir uma única estimativa que caracterize o efeito de determinada intervenção. O resultado final da meta-análise é geralmente representado por um gráfico chamado forest plot, e a sua interpretação é a mesma que aquela realizada para as medidas de associação. b) Incorreta. O nível de significância consiste em um conceito estatístico relacionado ao nível de confiança do erro alfa (probabilidade de rejeitar H0 quando H0 for verdadeira ser mínimo). Epidemiologia Comentários