Guia para os estudantes

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1 Guia para os estudantes BOTULISMO O CASO Este estudo de caso está baseado em um surto ocorrido na Argentina e publicado por Villar R., Shapiro R. y col. Outbreak of Type A Botulism and Development of a Botulism Surveillance and Antitoxin Release System in Argentina JAMA. 1999;281: , e num trabalho didático realizado sobre esse surto por Jeanette K. Stehr-Green del CDC, Atlanta, Ga. USA. Neste estudo de caso que apresentamos, os fatos relatados no surto e no trabalho do CDC têm sido modificados substancialmente por razões didáticas e para adaptá-lo aos objetivos do projeto SAPUVETNET II. 1 - Compreender situações de surtos de botulismo nos quais são necessárias medidas de controle e prevenção imediata. 2 - Como determinar a origem, erros na preparação e distribuição dos alimentos envolvidos. 3 - Identificar os pontos críticos para o controle da contaminação, o crescimento e a sobrevivência microbiana. Descrever a ocorrência, os sintomas e as medidas de controle para o botulismo alimentar. 5 - Descrever as medidas a serem tomadas e os possíveis obstáculos à implantação das mesmas. Introdução O botulismo alimentar é uma grave enfermidade resultante da ingestão da toxina pré-formada da bactéria Clostridium botulinum. A neurotoxina botulínica é um poderoso veneno com uma letalidade que pode chegar a 50% em casos não tratados e que pode reduzir-se a 10% ou menos com assistência respiratória e rápido fornecimento de antitoxina. (Os surtos de botulismo têm estado associados com conservas vegetais caseiras e comerciais, carnes, embutidos, pescados e mariscos, em conservas caseiras e comerciais, também queijo e iogurte). O período de incubação da enfermidade é geralmente de 18 a 36hs da ingestão do alimento contaminado, mas a doença poderia ocorrer a partir de 6 horas ou aparecer depois de 10 dias. Os sintomas gastrintestinais e neurológicos iniciais podem ser seguidos de dificuldade para falar, engolir e fraqueza dos músculos periféricos. Quando os músculos respiratórios são afetados pode-se chegar

2 à morte. Os médicos, muitas vezes, não estão familiarizados com o quadro clínico e se confundem com um quadro de miastenia grave, um episódio de acidente vascular cerebral (AVC) ou síndrome de Guillain Barré, demorando em fazer a administração de antitoxina, causando aumento da mortalidade e a possibilidade de que apareçam novos casos. O surto No mês de janeiro um médico informa às autoridades sanitárias de dois possíveis casos de botulismo. Os dois pacientes, do sexo masculino, condutores de ônibus da mesma empresa, apresentavam visão dupla, dificuldade para engolir e problemas respiratórios. Frente a suspeita de botulismo o médico coletou amostras de matéria fecal de ambos os indivíduos para detecção de C. botulinum. Pergunta 1: Qual interesse este caso tem para Saúde Pública? Resposta 1: Pergunta 2: Como você determinaria a existência de outros casos associados? Resposta 2: Deram entrada nos serviços médicos mais oito pessoas com os mesmos sintomas. Em alguns casos o diagnóstico inicial foi miastenia grave ou doença cardiovascular. A toxina foi encontrada no soro de 3 dos 10 casos. Todos os pacientes relataram ser condutores da mesma companhia de ônibus, do sexo masculino e trabalhavam na mesma rota e no período matutino. Todos haviam almoçado no restaurante do terminal de ônibus, onde somente os motoristas do turno da manhã almoçavam, à tarde era fechado. Aproximadamente 58 motoristas trabalham nesta rota: 22 pela manhã, 21 pela tarde e 15 pela noite. Os investigadores consideraram que o surto esteve limitado ao horário da manhã e a sua comida no almoço. Pergunta 3: Você considera que nesta etapa da investigação já deveriam adotar-se medidas de controle? Mencione as circunstâncias que deveriam levar em conta e as medidas que poderiam ser adotadas? Resposta 3: Projeto de um estudo epidemiológico para verificar as hipóteses.

3 Efetuou-se um estudo epidemiológico retrospectivo de coorte entre os motoristas de ônibus do turno da manhã da empresa, entre o dia 15 e o dia 19 de janeiro. Definiu-se como caso de botulismo confirmado no surto, o motorista que fosse do turno da manhã, com soro ou fezes positivos para a detecção de toxina botulínica ou de C. botulinum, com começo da enfermidade Entre o dia 5 e o dia 15 de janeiro. Um caso provável foi definido como com algum sintoma neurológico (visão dupla ou borrada, pálpebras caídas, dificuldades para deglutir) sem-confirmação de laboratório no mesmo período. O grupo de comparação era composto por motoristas sem-sintomas do turno matutino. Os investigadores prepararam um questionário para o estudo epidemiológico. Pergunta 4: Que tipo de informação você incluiria neste questionário? Resposta 4: Pergunta 5. Utilizando a informação à respeito dos alimentos servidos no restaurante do terminal de ônibus entre o dia 3 e o dia 7 de janeiro ( salsichas, matambre, mate, presunto cozido, molho, salame, presunto cru.), prepare perguntas para determinar a exposição: Resposta 5: Os investigadores entrevistaram todos os condutores do turno da manhã para completar os questionários. Sadios e enfermos. A partir do questionário se prepara uma tabela sumário para as pessoas sadias e uma para as pessoas enfermas. Marca-se um x em cada pessoa sadia e enferma que comeu um alimento em particular e um roteiro - se a pessoa Não comeu esse alimento. Para confeccionar a Tabela de taxa de ataque se extraem da Tabela sumário o total das pessoas sadias e enfermas que comeram e que não comeram os diferentes alimentos. Tabela Sumário: Enfermos 10 Salsicha Matambre Mate Presunto cozido Salame Molho Presunto cru Pac. A x x B - x x - - x - C - x x - - x - D - x x - - x - E - x x -

4 F - x - x G - x - - x x - H - x - x - x x I - x x x J - - x x - x - Tabela sumário: Sadios 12 Pac.1 - x - - x x - - x x - x x x x x x x x x x x - x x x Pergunta 6: Calcule qual a porcentagem de quem comeu e ficou doente?é feito em seguida uma tabela de avaliação de ataque considerando para cada alimento, quem comeu e quem não comeu, quem adoeceu e quem está sadio. A taxa de ataque é = (enfermos / expostos) x 100 Resposta 6: Tabela de taxas de ataque. Completar Tabela de Avaliação de Ataque Alimento ingerido Comeram Não comeram Enfermo Sadios Total Taxa ataque Enfermo Sadios Total Taxa ataque Dif. de taxas salsicha ,1 matambre RR Ic:In mate ,88 presunto cozido ,13 molho ,7 salame ,4 2,6 1,1 presunto ,9

5 cru A taxa de ataque é uma medida da INCIDÊNCIA dos que adoeceram numa população. A diferença entre as taxas dos que comeram um alimento nos dá o exemplo do alimento responsável. Quanto maior é a diferença entre as taxas dos que comeram e os que não comeram determinado alimento, mais o alimento é suspeito. Pergunta 7. Observando a tabela de taxas de ataque, defina qual ou quais são os alimentos que apresentam maior diferença entre as taxas dos que comeram e os que não comeram cada alimento? Resposta 7: Pergunta 8: Observar a tabela de taxas de ataque e explicar qual é o alimento que apresentou maior Risco Relativo e seu significado? Estudos sobre os alimentos, procedimentos e ambiente. O matambre é um alimento popular na Argentina. É um enrolado de carne com vegetais, tais como cenoura, pimenta vermelha, orégano, condimentos e ovo duro, que se cozinha durante várias horas e se consome frio, geralmente acompanhado com salada de batatas, cenoura e maionese. Na investigação se determinou que o matambre tinha sido comprado pelos donos da casa de refeições num pequeno produtor da zona. Questionou-se sobre a origem e o modo de preparação do produto para identificar os fatores que poderiam contribuir ao surto. Em geral os fatores, mais frequentemente envolvidos com surtos de intoxicação são: Falta de higiene, matéria prima contaminada, funcionários portadores de micro-organismos perigosos, contaminação cruzada, cozimento inadequado, contaminação acidental com compostos químicos perigosos, práticas deficientes, refrigeração inadequada, esfriamento lento, preparação com demasiado avanço ao consumo sem as precauções necessárias, alimentos com umidade elevada, meio ambiente que tem condições favoráveis para o desenvolvimento microbiano (neste caso o embalado em ambiente com concentração reduzida de Oxigênio, anaerobiose). Pergunta 9: Quais tipos de atividades e operações você considera que deveria ser levado em conta como parte da investigação sobre os fatores que contribuíram para o surto? Que tipo de equipamento seria necessário?

6 Resposta 9: O Clostridium botulinum é um micro-organismo anaeróbio, esporulado (não cresce em presença de Oxigênio). Os esporos estão amplamente distribuídos nos solos, leitos de rios e mares em quase todo o mundo e no intestino dos animais herbívoros. A toxina é produzida quando o método de envasamento é inadequado, sendo mais vulneráveis nos alimentos de baixa acidez (ph mais próximo da neutralidade) e mantidos em ambiente anaeróbico. A toxina é destruída por ebulição. A inativação dos esporos requer condições mais extremas de tempo e temperatura. Na investigação deste surto se comprovou: O local dos alimentos não estava autorizado para isso pelas autoridades competentes. As geladeiras estavam a 10ºC. Não havia registros de temperatura. O matambre havia sido comprado de um revendedor local e alguns vizinhos e clientes relataram que havia ocorrido cortes de luz nesses dias, o que teria interrompido a refrigeração. Quando se observou a elaboração do matambre detectou-se o seguinte: O matambre enrolado era colocado em bandejas individuais de aço e se submergia em água a 70-80ºC durante 4hs., condições de tempo e temperaturas insuficientes para a destruição dos esporos do C.botulinum. Depois do cozimento, o produto era envolvido individualmente em plástico e se selava com calor. Logo se resfriava em câmara fria e ficava até duas semanas antes de ser distribuído nos supermercados ou diretamente aos consumidores. Pergunta 10: Identificar as práticas que podiam ter contribuído para o surto. Resposta 10: Pergunta 11: Que medidas de controle você tomaria nesta etapa e que dificuldades poderia encontrar? Resposta 11: Caso do estudo desenvolvido pela integrante SAPUVETNET II da Universidade de Salvador, do curso de Medicina Veterinária, Pilar, Buenos Aires (Argentina) Contato: Dora Dobosch ddobosch@pccp.com.ar

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