Surto de Infecção Alimentar por Salmonella enterica sorotipo Enteritidis em festa de casamento, Município de São Paulo Setembro de 2006

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1 Surto de Infecção Alimentar por Salmonella enterica sorotipo Enteritidis em festa de casamento, Município de São Paulo Setembro de 2006 Geraldine Madalosso Centro de Controle e Prevenção de Doenças-CCD Coordenação de Vigilância em Saúde-COVISA Secretaria Municipal de Saúde Prefeitura do Município de São Paulo

2 Salmonella Enteritidis Família Enterobacteriaceae Gênero Salmonella Subespécie enterica Sorotipo Enteritidis Mais comum no mundo Via de transmissão Alimentos Contato direto

3 Salmonella Enteritidis Fonte Alimentos de origem animal (crus ou mal cozidos) Carnes Ovos Leite Outros Ovos Contaminação pode ocorrer tanto pela casca infectada quanto pelo ovo intacto, através da transmissão intraovariana

4 Salmonella Enteritidis Período de Incubação 6 a 72 horas, em média 12 a 36 horas Síndrome clínica mais comum: gastroenterite Febre Cólicas abdominais Diarréia Duração média de 4 a 7 dias Geralmente é autolimitada

5 Surtos de DTA Estado de São Paulo, * Etiologia/Doença Nº Surtos % Nº Casos % Surtos de Diarréia , ,4 Aguda - Etiologia identificada , ,2. Bacteria ,8.. Total Salmonellas , ,8 sorotipada - Salmonella não 92 43, ,4 - Salmonella , ,4 Enteritidis - Salmonella 4 1,9 16 0,2 Typhi - Salmonella Typhimurium 3 1,4 48 0,7 - Outros sorotipos 7 3,3 77 1,2

6 Caracterização do Problema 19/09/ um hospital do Município de São Paulo notificou um surto de gastroenterite à vigilância local Atendimento de ~ 30 pessoas (17-18 Set) Todas referiam ter participado de uma festa de casamento, no dia 16/09/2006.

7 Caracterização do Problema Evento: Festa de Casamento Data: 16 de setembro de 2006 Hora: entre 10 e 23 horas Expostos: aproximadamente 80 pessoas Cardápio: Churrasco (carne bovina, asa de frango, linguiça) Salada de Maionese Pão com carne moída Mandioca cozida Arroz bramco Batata vinagrete Salgadinhos Bolo

8 Objetivos A investigação teve como objetivos : Descrever as características do surto de gastroenterite quanto ao tempo, lugar e pessoa; Determinar os fatores de risco que contribuíram para a ocorrência do surto (alimentos consumidos); Evidenciar o agente etiológico do surto por análises laboratoriais de amostras clínicas e sobra de alimentos Detectar as falhas no processo de produção dos alimentos de risco que contribuíram para a multiplicação do patógeno; Desencadear medidas de controle e prevenção de novos casos ou surtos semelhantes.

9 Métodos Investigação Epidemiológica Entrevista/Inquérito Alimentar com todos as pessoas que almoçaram na festa de casamento no dia 16 de setembro de 2006 Formulário de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos (DTA) do CVE/SES/SP Levantamento dos dados de atendimento/hospitalização de casos nos prontuários médicos Estudo analítico de coorte retrospectiva

10 Métodos Formulário de coleta de dados

11 Investigação Laboratorial Métodos - Amostras clínicas: amostras de fezes dos doentes atendidos/internados - Coprocultura: Laboratório do Hospital - Identificação de cepas: IAL Central (Bacteriologia) - Amostras de sobras de alimentos servidos no churrasco - Pesquisa de enteropatógenos: Laboratório de Controle de Alimentos da COVISA/SMS/SP

12 Métodos Definição de Caso Definição de caso suspeito: a pessoa que participou do churrasco no dia 16/09 e apresentou sintomas gastrointestinais. Definição de Caso Confirmado: - critério laboratorial: caso supeito com identificação da presença do agente etiológico nas fezes, e - critério clínico-epidemiológico: doente sem confirmação laboratorial.

13 Métodos Tratamento dos dados e Análise Estatística Medida de associação = risco relativo (RR). Testes de hipótese = qui-quadrado ( x 2 ) e o teste exato de Fisher. Intervalo de confiança = 95% (IC95%) Nível de significância de 5% (valor de p<0,05) Softwares utilizados: - Epi Info for Windows - Microsoft Excel.

14 Métodos Banco de Dados

15 Resultados

16 Caracterização do Lugar Município de São Paulo SUVIS Vila Prudente/Sapopemba Favela do Iguaçu, Distrito de Sapopemba, Supervisão de Vigilância à Saúde (SUVIS) de Vila Prudente e Sapopemba. - precárias condições sanitárias - presença de esgoto à céu aberto, - locais com entulhos e lixo - casas com palafitas, - criação de animais, como galinhas e porcos. Pop: habitantes (SUVIS) MSP: habitantes

17 Caracterização de Pessoa Taxa de Ataque (%) Faixa Etária <1 1 a 4 5 a 9 10 a a e mais Ignorada TOTAL Doentes Total Taxa de Ataque (%) 0,0 66,7 37,5 72,7 80,0 88,9 100,0 75,3

18 Caracterização de Pessoa Total de doentes = 58 Faixa Etária Sexo Feminino Masculino total < a a a a e mais Ignorados TOTAL ( anos Idade = mediana de 26 anos (1 a 82 Gênero: Feminino = 36 (62 %); Masculino = 22 (38 %);

19 Distribuição dos casos segundo sinais e ( 58 = (N sintomas e atendimento médico Características n % Diarréia 54 93,1 Cólicas Abdominais 54 93,1 Náuseas 52 89,7 Febre 50 86,2 Cefaléia 48 82,8 Vômitos 43 74,1 Atendimento médico ( PS/PA ) 51 94,4 Internação 3 5,6

20 Curva Epidêmica Distribuição dos casos do surto segundo a data/hora do início de sintomas (N = 54) nº casos 5 4 CASOS /9 17/9 18/9 ( horas Período de Incubação (em horas): mediana de 15 horas (6 a 44 16/09 Período provável de exposição: 12h de ( dias Duração da doença (em dias): mediana de 3 dias (2 a 9

21 Estudo de Coorte retrospectiva Entrevistadas 77 pessoas na favela do Iguaçu, no local da festa de casamento: -Vigilância Epidemiológica -Vigilância Sanitária -Equipe PSF -Agentes Comunitários -Líder da Comunidade

22 Coorte retrospectiva: Análise univariada do risco associado aos alimentos consumidos Alimento DOENTE S consumiram o alimento NÃO- TOTAL DOENTE % DE DOENTE não consumiram o alimento NÃO- TOTAL DOENTE DOENTE S % DE DOENTE RA (%) maionese , ,38 70,33 5,57 <0,001 batata , ,50 15,28 1,24 0,28 bolo , ,00-4,27 0,94 0,90 coxinha , ,97 6,03 1,09 0,77 pão com carne , ,25-16,39 0,80 0,21 mandioca , ,17 29,83 1,54 0,01 arroz , ,82 26,89 1,46 0,02 asa de frango , ,50 15,28 1,24 0,28 lingüiça , ,26 21,69 1,37 0,09 carne bovina , ,44 32,22 1,73 0,10 RR Valor de p Fonte: Inquérito Epidemiológico CCD/SMS SP Obs: RA = Risco Atribuível; RR = Risco Relativo; IC = Intervalo de Confiança 95%

23 Etapas de preparo do alimento suspeito: salada de maionese Molho de maionese: Hortaliças: Salada de Maionese: Ingredientes Preparo Armazenamento/Distribuição No dia 15/09/2006, na noite anterior à festa, os ingredientes O recipiente foi armazenado sob foram colocados no liquidificador e batidos. Foram refrigeração em geladeira preparadas várias porções de molho, de acordo com a doméstica.tempo aproximado de capacidade do copo do liquidificador. À medida que as armazenamento: 12 horas. porções ficavam prontas, eram colocadas em um mesmo recipiente e homogeneizadas. Gemas cruas, óleo de soja, limão e sal Batatas e cenouras Molho e Hortaliças No dia 15/09/2006 as hortaliças foram lavadas, descascadas e cozidas em água com sal. No dia 16/09/2006, entre 9:00h e 9:30h, foi adicionado o molho de maionese às hortaliças cozidas. Toda a preparação foi colocada em uma única caixa plástica. Armazenadas sob refrigeração em geladeira doméstica. Tempo aproximado de armazenamento: 12 horas A salada de maionese ficou exposta para consumo sobre uma mesa no local da festa e permaneceu em temperatura ambiente das 9:00h até as 23:00h do dia 16/09/2006 (19 horas de exposição) Fonte: Inquérito Epidemiológico CCD/SMS SP

24 Análise laboratorial dos alimentos Alimento (sobra) Microrganismo Resultado Salgado frito (coxinha, risóles): Bacillus cereus acima de 3,0 x 10 5 UFC/g Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 10 4 UFC/g Carne Moída crua Salmonella spp. presença Lingüiça assada Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 10 4 UFC/g Salmonella spp presença Carne Bovina assada Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 10 4 UFC/g Frango cru Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 10 4 UFC/g Coliformes a 45ºC 4,6 x 10 3 /g Frango assado Bacillus cereus acima de 2,0 x 10 5 UFC/g Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 10 4 UFC/g Salmonella spp presença Coliformes a 45ºC Acima de 1,1 x 10 4 /g Maionese Bacillus cereus acima de 3,0 x 10 5 UFC/g Staphylococcus coagulase positiva 5,0 x 10 4 /g Salmonella spp presença Sorotipagem = S. Enteritidis Fonte: Laboratório de Alimentos COVISA/SMS/SP e IAL Central

25 Análise laboratorial de amostras clínicas 37 amostras de fezes coletadas 23 amostras positivas para Salmonella spp. IAL Setor de Bacteriologia 23 amostras com Identificação de S. Enteritidis

26 Conclusões O surto acometeu 58 pessoas na festa de casamento onde 77 pessoas participantes foram entrevistadas. A investigação epidemiológica do surto através do estudo de coorte retrospectiva evidenciou a transmissão alimentar do agente identificado, Salmonella Enteritidis, pelo consumo da salada de maionese (Risco Relativo = 5,57; p<0,001).

27 Conclusões O critério de confirmação do surto investigado foi laboratorial, clínico e bromatológico, onde além da evidência estatística dada pelo estudo epidemiológico, o agente etiológico foi identificado nas fezes dos doentes e no alimento incriminado (S. Enteritidis) Fatores de risco: O uso de ovos crus na preparação de maionese caseira, associado ao tempo prolongado de exposição em temperatura ambiente (desde 10h da manhã até às 23h período de ocorrência do churrasco) contribuiu para a sobrevivência e proliferação do enteropatógeno.

28 Conclusões Os múltiplos agentes encontrados nas sobras de alimentos podem sugerir a ocorrência de contaminação cruzada através de utensílios, técnicas de preparo, mãos e/ou tempo de exposição prolongado dos alimentos à temperatura inadequada

29 Recomendações Ações educativas na comunidade quanto ao preparo seguro de alimentos e boas práticas de manipulação foram as medidas adotadas para prevenir a ocorrência de surtos semelhantes.

30 Agradecimentos - Supervisão de Vigilância de Vila Prudente/Sapopemba - UBS/PSF Iguaçu - Hospital Estadual de Vila Alpina - Laboratório de Controle de Alimentos da Prefeitura do Município de São Paulo - Instituto Adolfo Lutz Central, Setor de Bacteriologia

31 Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal de Saúde Coordenação de Vigilância em Saúde COVISA Centro de Controle e Prevenção de Doenças-CCD Vigilância Epidemiológica das DTA vigdta@prefeitura.sp.gov.br