"Oswego": Um Surto Epidêmico de Gastroenterite

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1 "Oswego": Um Surto Epidêmico de Gastroenterite Manual do Instrutor Tradução: Apoio: Fonte: Eliseu Alves Waldman Organização Pan-Americana de Saúde Universidade de São Paulo (Pró-Reitorias de Graduação e Pós-Graduação) Centers for Disease Control and Prevention

2 OSWEGO : UM SURTO EPIDÊMICO DE GASTROENTERITE OBJETIVOS Após o término deste exercício o estudante será capaz de: definir uma epidemia; elaborar uma curva epidêmica; calcular e comparar taxas de ataque para identificar possíveis veículos de transmissão; listar as etapas de uma investigação de um surto. QUESTÕES E RESPOSTAS PARTE I ANTECEDENTES Este é aparentemente um surto epidêmico transmitido por alimento. Surtos epidêmicos determinados por transmissão alimentar são comuns. Podem ser determinados por várias causas diferentes, mas apenas alguns são mais comumente notificados (exemplo: Staphylococcus aureus, C. perfringens, Salmonella). Questão 1 - Esse evento caracteriza-se como uma epidemia? Resposta 1 - Sim. Epidemia pode ser definida como a ocorrência de casos em excesso em relação ao esperado para determinado lugar e tempo. Das 75 pessoas entrevistadas, 46 estavam com gastroenterite durante um período de 24 horas. Isto é claramente acima do número esperado de casos de gastroenterites em uma comunidade. Se o excesso não é óbvio, pode-se comparar a taxa com algum índice conhecido, como exemplo, comparar a taxa de ataque observada com o valor identificado por inquéritos nacionais ou estudais recentes, ou abrangendo amplos grupos populacionais. Os termos surto epidêmico e epidemia são usados indistintamente pela maioria dos epidemiologistas. O termo surto epidêmico tem caráter mais específico quando aplicado a epidemias que possuem origem comum.

3 Nota: embora não seja objeto do presente exercício, uma etapa importante na investigação de um surto epidêmico é a definição do caso. Questão 2 - Revise as diversas etapas de uma investigação de um surto epidêmico. Resposta 2 - Notas: Não existe uma única lista correta, mas cada equipe de epidemiologia deve ter uma padronização das etapas a serem observadas em situações epidêmicas. O benefício de se ter uma normatização é o de não deixar de lado nenhuma etapa importante. A ordem das etapas não é fixa: em algumas situações, as medidas de controle podem e devem ser implementada imediatamente. A confirmação diagnóstica pode vir ao mesmo tempo que a verificação da epidemia, ou a confirmação laboratorial pode acontecer semanas após o término da investigação. Vários componentes são dinâmicos: definição de caso, seqüência numérica, descrição epidemiológica e hipóteses; todos podem mudar (e às vezes devem), conforme as informações adicionais. Etapas de uma investigação de um surto epidêmico: 1. Identificar a equipe e os recursos prepare o trabalho de campo (exemplo: administração, autorização, viagem, contatos, designação do coordenador da investigação etc.). 2. Confirme a existência da epidemia. 3. Verifique o diagnóstico. 4. Defina o caso. 5. Encontre sistematicamente os casos e desenvolva a lista seqüencial destes. 6. Efetue a descrição epidemiológica. 7. Desenvolva hipóteses. 8. Avalie as hipóteses. 9. Se necessário, reconsidere/redefina as hipóteses e execute estudos adicionais. 10. Implemente as medidas de prevenção e controle (o mais precocemente possível). 11. Comunique os dados: - resuma a investigação para as autoridades solicitantes; - prepare relatório por escrito. 12. Mantenha vigilância. Questão 3 - Liste as grandes categorias de doenças que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de um surto de gastroenterite. Resposta 3 - As grandes categorias incluem: infecciosas: bactérias, vírus, parasitas;

4 tóxicas; decorrentes de contaminação do meio ambiente; psicogênicas. A pessoa doente de Oswego tinha: a) Início agudo. b) Sintomas gastrointestinal alto e baixo. c) Ausência de febre. d) Curto período de doença ( 30 horas). e) Uma apreciável proporção de casos que procuraram assistência médica. f) Ausência de manifestações não gastrointestinais (neurológica, dermatológica). Tabela 1 - Diagnóstico diferencial de doença entérica aguda por alimentos. Bactérias e toxinas bacterianas Bacillus cereus Campilobacter jejuni Clostridium botulinum (sintomas iniciais) Escherichia coli Salmonella não tifóide Salmonella typhi Shigella Staphylococcus aureus Vibrio cholerae 01 Vibrio cholerae não 01 Vibrio parahemolyticus Yersinia enterocolitica Viroses Agentes norwalk-like Rotavírus * mais compatível com os achados clínicos. Parasitas Entamoeba histolytica Giardia lamblia I Toxinas Metais pesados (especialmente cadmium, Zinco, cobre, estanho) Cogumelo Peixes e mariscos Inseticidas Drogas Ácido bórico Outros Psicogênica Radiação Entretanto, não discuta a mais provável etiologia para esta doença antes da Questão 5, quando o período de incubação permitirá a eliminação de vários agentes. Nota: Outros dados importantes são: período de incubação, sinais/sintomas, gravidade da doença e duração da doença.

5 Questão 4 - Se você fosse aplicar um questionário aos participantes do jantar quais informações colheria? Resposta 4-1- Informações quanto à identificação das pessoas. 2- Informações referentes a variáveis demográficas (sexo, idade, etc.). 3- Informações clínicas (sinais/sintomas, duração, serviço de saúde). 4- Informações epidemiológicas a respeito de exposição e contatos, incluindo: que foi consumido no jantar, quanto e quando; alimentos ingeridos antes e depois do jantar (antes de adoecer); contato com pessoas doentes. PARTE II Questão 5 - Elabore um gráfico com a distribuição de casos no tempo. O que lhe sugere esse gráfico? Resposta 5 - Pontos para discussão a respeito da curva epidêmica: 1. A curva epidêmica é o instrumento básico da epidemiologia para: a. estabelecer a existência da epidemia; b. delinear o período de tempo e a magnitude da epidemia; c. inferir à respeito da transmissão (ex: fonte com um, pessoa a pessoa, exposição

6 intermitente. Note que a mudança no intervalo da ordenada X pode alterar significativamente a forma da curva epidêmica); d. prever a evolução da epidemia: quando irá terminar, quais as características de uma segunda onda, se estão ocorrendo casos secundários, etc. 2. Em um surto epidêmico, freqüentemente a extensão da curva é determinada pelo período de incubação, variação na quantidade do inóculo e condições do hospedeiro. 3. É freqüente alguns casos ficarem fora da curva. Estas exceções podem ser importantes, como em casos índices ou em outras situações especiais. 4. Quando o período de incubação é conhecido, o intervalo máximo de tempo na ordenada X não deve exceder de 1/3 a 1/4 do período de incubação. Questão 6 - Existem casos para os quais o tempo de início da doença é inconsistente com o conhecimento científico disponível? Como você explicaria esses casos? Resposta 6 - Dois casos inconsistentes: Paciente nº 52: menino de 8 anos que se alimentou mais cedo, às 11 horas da manhã. Período de incubação típico (4 horas). Seria um caso sem relação com o surto epidêmico? Seria ele o filho do cozinheiro? Sugere que o alimento já estava preparado e contaminado às 11 horas? Paciente nº 16: mulher de 32 anos de idade. Seria um período de incubação longo? (desconhece-se quando se alimentou?) Teria levado o alimento para casa e comido mais tarde? Seria um caso não relacionado? Dados incorretos? (erro do entrevistado ou do entrevistador?) Erro do digitador? Caso secundário? (Você deve resistir à tentação de alterar os dados por acreditar que houve erro) Questão 7 - Como a lista dos casos poderia ser melhor apresentada? Resposta 7 - A lista pode ser elaborada separando os pacientes dos controles. Informações relativas aos sintomas, período de incubação e quantidade de alimento ingerido podem ser de utilidade. PARTE III Questão 8 - Seria possível calcular o período de incubação e ilustrar sua distribuição com um gráfico apropriado?

7 Reposta 8 - O gráfico do período de incubação é assimétrico e com distribuição não homogênea é bifásico, quando separado com intervalo de uma hora. O período de incubação foi menor para aqueles que se alimentaram mais tarde (média de 5 horas e meia, para aqueles que se alimentaram entre 18:00 e 20:00 horas, e média de 3 horas, para os que se alimentaram após 21:00 horas). O pico se concentrou nos que se alimentaram mais tarde o que pode ser explicado pela produção de enterotoxinas no alimento, durante todo o fim do dia, de tal maneira que os que se alimentaram mais tarde tiveram uma dose de enterotoxina maior. Contudo, pode também ser devido à quantidade de alimento ingerido, pois os que se alimentaram mais tarde eram mais jovens e poderiam ter um apetite maior (idade média de 15 anos para os que se alimentaram após às 21:00 horas, e idade média de 42 anos, para os que se alimentaram entre 18:00 e 20:00 horas). A taxa de ataque não foi significamente diferente entre os que se alimentaram antes de 20:00 horas (12/14 doentes), dos que se alimentaram mais tarde (9/12 doentes), mas apenas 5 pessoas não doentes recordavam-se do horário em que haviam se alimentado, o que torna este dado inadequado para definir a taxa de ataque para um horário específico. Questão 9 - Estime a mediana do período de incubação e determine a variação. Resposta 9 - Período de incubação: Máximo: 7 horas Mínimo: 3 horas Variação: 4 horas Mediana aproximada: 4 horas

8 Questão 10 - Como as informações a respeito do período de incubação podem ser analisadas de forma articulada com os sintomas clínicos, com vistas ao estabelecimento do diagnóstico diferencial da doença? Resposta 10 - Em geral, períodos curtos de incubação ( 6 horas) são típicos de doenças causadas por substâncias químicas ou toxinas bacterianas já elaboradas, enquanto que, períodos de incubação longos ocorrem quando a doença resulta de produção de toxinas in vivo, crescimento microbiano ou invasão tissular. O período de incubação neste caso é muito curto para se pensar em agentes virais ou botulismo; muito longo para metais pesados (geralmente provocam sintomas em 15 a 30 minutos), e no intervalo da variação para toxinas de peixe ou alguma toxina de cogumelo, para enterotoxinas de S. aureus e para a síndrome de curtao período de incubação causada pelo B.cereus. O B. cereus é quase exclusivamente transmitido por sobras de arroz. Arroz, peixe ou cogumelo constavam do menu? (poderia haver cogumelos na salada de repolhos. Toxinas de moluscos e peixes geralmente produzem sintomas sensoriais importantes. O curto período de incubação e as características anotadas na resposta da Questão 2 limitam consideravelmente o diagnóstico diferencial. A mais provável causa é, então, intoxicação por S. aureus; o B. cereus é menos provável, e envenenamento por cogumelo é uma hipótese possível, caso tenha sido consumido. Questão 11 - Por meio de uma tabulação apropriada para itens específicos de alimentos, identifique, se possível, algum veículo comum de infecção. Resposta 11 - A análise apropriada neste cenário é a análise de uma coorte restropectiva, porque nós temos a informação de quase toda a população exposta e podemos calcular as taxas. Muitos poderão querer analisar estes dados na forma de um estudo tipo caso-controle; embora não seja errado, é menos desejável. De uma forma geral, se você puder calcular as taxas, você deve fazêlo. Usando a coorte restrospectiva, podemos calcular a taxa de ataque de cada alimento. Depois, comparamos a taxa de ataque entre os que ingeriram determinado alimento e os que não o ingeriram. Podemos separar as tarefas da seguinte forma: 1. Construir uma tabela com as taxas de ataque para cada alimento 2. Comparar as proporções ou as diferenças de taxas de ataque entre os que comeram e os que não comeram cada alimento (risco relativo ou risco atribuível). Estas são medidas pela associação entre exposição ao alimento e doença.

9 3. Para alimentos com elevado risco relativo ou risco atribuível (como sorvete de baunilha), construa uma tabela 2 por 2. Doente Não Doente Total Taxa de ataque Comeram sorv. de baunilha a b a + b a/a+b Não comeram sorv. de baunilha c d c + d c/c+d TOTAL a + c b + d t = (a + b + c + d) 4. Opcional: Teste se a associação é estatisticamente significante calculando o qui-quadrado. Tabela 2 - Método sugerido (coorte restropectiva) de tabulação da história relativa aos alimentos ingeridos, mostrando e comparando as taxas de ataque específicas de cada alimento consumido em um jantar. Nº de pessoas que comeram Nº de pessoas que não comeram os alimentos os alimentos mencionados mencionados Doente Sadio Total Taxa Ataque (%) Doente Sadio Total Taxa Ataque (%) Risco Relativo ,1 Presunto cozido Espinafre ,0 Maionese* ,0 Salada repolho ,1 Gelatina ,2 Pãezinhos ,9 Pão preto ,2 Leite ,8 Café ,0 Água ,8 Bolos ,3 Sorvete baunilha Sorvete chocolate* , ,7 Salada fruta ,1 *Excluindo uma pessoa com história indefinida de consumo do alimento em questão. Procure o ítem alimentar onde o risco relativo ou a diferença das taxas de ataque entre os que comeram e os que não comeram é maior. Entre as pessoas que ingeriram determinado alimento, a taxa de ataque foi maior para o sorvete de baunilha. Entre as pessoas que não ingeriram determinado alimento, a taxa de ataque foi menor para o sorvete de baunilha.

10 Doente Sadio Total Taxa Ataque Comeram sorvete baunilha ,6 Não comeram sorvete baunilha ,3 Total ,3 O risco relativo, pode ser calculado como 79,6/14,3=5,6 Esta diferença na taxa de ataque é estatisticamente significante aplicando-se o quiquadrado. qui-quadrado = 24,5 com 1 grau de liberdade, p = 7 x 10-7 O risco atribuível =80% - 14%=66% A percentagem do risco atribuível = (80% - 14%) / 80% = 82,5%, isto é, 82,5% dos casos são supostamente atribuíveis ao sorvete de baunilha, enquanto que 17,5% poderiam ser considerados como associados a outras causas. Outros pontos para estudo: 1. Três pessoas que adoeceram negaram ter ingerido sorvete de baunilha - negaram a ingestão - (os três comeram bolo e sorvete de chocolate). Falha no recordatório? Múltiplos veículos? Contaminação alimentar por fômites (prato, colheres, criados)? Casos não relacionados? 2. O que pode explicar outras associações? a. associação fraca com bolo (RR = 1,3) pode refletir: 1) uma associação devido à preferência por bolo e sorvete? 2) independente ou contaminação cruzada do bolo? 3) o acaso? b. Associação inversa com sorvete de chocolate (RR = 0,7). Talvez as pessoas escolham um ou outro - baunilha ou chocolate. 3. Limitações da investigação retrospectiva. a. Recordatório insuficiente. b. As pessoas entrevistadas podem não entender as questões apresentadas. c. Casos não relacionados com o evento podem ser incluídos na lista de

11 verdadeiros casos. d. Os manipuladores de alimento podem ocultar fatos devido a culpa real ou imaginária que os comprometam. e. Pessoas sadias mais freqüentemente deixam de responder ou quando respondem as respostas são menos completas; eles podem ser interrogados de forma diferente pelo entrevistador Nota:1)Evidências epidemiológicas mostram uma associação, mas não provam a relação causal; 2) A importância de uma boa listagem deve sempre ser lembrada. Questão 12 - Apresente outros aspectos que devem ser investigados. Resposta 12 - A) Revisão detalhada dos ingredientes, preparo e conservação do alimento incriminado. Quando temos uma intoxicação alimentar bacteriana é necessário: 1) evento inicial de contaminação, ex: leite cru ou manipulador do alimento; 2) tempo e temperatura utilizados na preparação e conservação. Os últimos podem ser mais facilmente controlados quando a causa é S. aureus. Investigue as condições sanitárias do alimento. B) Tente explicar casos com tempo atípico do início dos sintomas. C) Considere a possibilidade de explorar a relação entre dose e taxa de ataque. D) Microbiologia: a partir dos dados do alimento, excluídos os cogumelos e peixes, a hipótese de intoxicação por S. aureus e B. cereus permanece. Excluída a água pela análise estatística. Entre os exames laboratoriais que podem ser realizados temos: 1. Sorvete: coloração pelo Gram; cultura e fagotipagem do S. aureus. Testes para a verificação de enterotoxina são feitos por técnicas imunológicas. 2. Casos: cultura de fezes e vômitos; fagotipagem do S. aureus. 3. Manipuladores de alimento (que às vezes são também vítimas): cultura de nariz (30-50% das pessoas assintomáticas são positivas), lesão de pele (relativamente rara) e pele normal das mãos ou punho (15-30% dos normais, positivo) e fagotipagem de estafilococos. 4. Disseminação secundária entre os membros da família (não se esperaria em casos de estafilococcia). 5. Calcule as taxas de ataque especificas por idade (72% em menores de 40 anos, 88% em pessoas mais velhas que consomem sorvete de baunilha) e taxa de ataque específica por sexo (70% no sexo masculino, 87% no sexo feminino).

12 Questão 13 - Que medidas de controle você sugere? Resposta 13 - Certifique-se se um produto comercial está envolvido. Suspenda o consumo do restante do sorvete de baunilha. Despreze-o após a obtenção de amostras para análise e tenha certeza de que ninguém o levou para casa. A prevenção de novos surtos semelhantes deve ser realizada através: da educação e de uso de técnicas adequadas pelo manipulador dos alimentos; tratamento das lesões de pele cuja etiologia provável seja o S. aureus; enfatize a importância da manutenção de temperatura adequada para a conservação dos alimentos. Quando necessário, elimine a fonte da comida contaminada. Questão 14 - Por que foi importante analisar este surto epidêmico? Resposta 14 A) Controle da contaminação dos produtos comercializados (intervenção imediata pode prevenir milhares de outros casos). B) Um surto epidêmico pode representa uma falha no sistema de Saúde Pública. Devem-se prevenir futuros surtos através da identificação de infecção nos manipuladores de alimentos; educar para a utilização de técnicas específicas no manuseio dos alimentos. C) Uma explicação com fundamento em dados biológicos e epidemiológicos da causa do surto epidêmico pode tranqüilizar a comunidade em relação a outras causas prováveis do surto (ex.: material tóxico). E) Todo surto epidêmico deve ser entendido como um ensaio natural. O surto fornece, ao investigador, a oportunidade de responder questões referentes ao agente, resposta do hospedeiro, treinar a aplicação de métodos epidemiológicos e laboratoriais, etc. Questão 15 - Em relação às etapas da investigação de um surto que você relacionou na questão 2, como esta investigação se comportou? Resposta 15 - A omissão mais óbvia foi a elaboração da definição de caso. Isto deveria ter sido realizado durante a investigação, mas não foi feito nesta investigação.