BOTULISMO. A notificação de um caso suspeito é considerado surto e emergência de saúde pública.

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1 BOTULISMO Aspectos Gerais É uma doença neuroparalítica grave, não contagiosa, resultante da ação de uma potente toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum. Há três formas de botulismo: botulismo alimentar, botulismo por ferimentos e botulismo intestinal. Embora o local de produção da toxina botulínica seja diferente em cada uma delas, todas as formas caracterizam-se pelas manifestações neurológicas e/ou gastrointestinais. O botulismo apresenta elevada letalidade e deve ser considerada uma emergência médica e de saúde pública. Para minimizar o risco de morte e sequelas, é essencial que o diagnóstico seja feito rapidamente e que o tratamento seja instituído precocemente através das medidas gerais de suporte em regime de urgência. Quando causada pela ingestão de alimentos contaminados, é incluída no rol das Doenças Transmitidas por Alimento. A notificação de um caso suspeito é considerado surto e emergência de saúde pública. Sinais e Sintomas A doença se caracteriza por instalação súbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurológicos. Os primeiros sintomas neurológicos podem ser inespecíficos tais como cefaléia, vertigem e tontura. O quadro neurológico propriamente dito se caracteriza por uma paralisia flácida motora descendente, visão turva, ptose palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca. Eles começam no território dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Esta particularidade distingue o botulismo da Síndrome de Guillain Barré, que é uma paralisia flácida ascendente. Com a evolução da doença, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os músculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispnéia, insuficiência respiratória e tetraplegia flácida. Uma característica importante no quadro clínico do botulismo é a preservação da consciência. Transmissão (como se pega a doença) do botulismo alimentar (Ministério da Saúde, 2009) Ocorre por ingestão de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados e que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada. Os alimentos mais comumente envolvidos são: Conservas vegetais em geral; Salsichas, presunto, carne frita conservada em gordura - carne de lata, cozidos, curados e defumados de forma artesanal; Pescados defumados, salgados e fermentados; Queijos e pasta de queijo, etc.

2 Definição de Caso Suspeito de Botulismo Cada forma de botulismo tem sua própria definição de caso. Caso Suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos: pessoa que apresente paralisia flácida aguda (PFA) generalizada dos membros superiores e inferiores de forma descendente (de cima para baixo), porém há a preservação do nível de consciência, e se caracteriza por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: visão turva, diplopia, boca seca, disartria, dificuldade para engolir e dificuldade para respirar. Caso Suspeito de botulismo intestinal: Criança menor de 1 ano com paralisia flácida aguda de evolução rápida e progressiva, que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipação (intestino preso), sucção fraca, disfagia (dificuldade para engolir), choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabeça. Adulto que apresente paralisia flácida aguda, generalizada dos membros superiores e inferiores de forma descendente (de cima para baixo), mantendo o nível de consciência, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispinéia, na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas. Prevenção (como evitar a doença) Evitar embutidos de procedência não conhecida; Preparar, conservar e guardar adequadamente os alimentos; Observar data de validade dos produtos industrializados; Não ingerir alimentos com mau armazenamento; Evite ingerir alimentos em conserva que estiverem em latas estufadas, vidros embaçados, embalagens danificadas ou com alterações no cheiro e no aspecto; Conservas caseiras de carnes e vegetais devem ser fervidas ou cozidas por 15 minutos antes de serem consumidos; Certificar se essas medidas foram adotadas pelo estabelecimento/vendedor que preparou o alimento. Tratamento (como tratar a doença) O êxito da terapêutica do botulismo está diretamente relacionado à precocidade com que é iniciada e às condições do local onde será realizada. O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de terapia intensiva (UTI). Basicamente, o tratamento da doença baseia-se em dois conjuntos de ações: Tratamento de suporte: as medidas gerais de suporte e monitorização cardiorrespiratória são as condutas mais importantes no tratamento do botulismo; Tratamento específico: visa eliminar a toxina circulante e a sua fonte de produção, o C. botulinum, pelo uso do soro antibotulínico - SAB e de antibióticos (ver abaixo as orientações e o fluxo de distribuição do SAB).

3 Antes de iniciar o tratamento específico, todas as amostras clínicas para exames diagnósticos devem ser coletadas. Vacina A imunização com Toxóide Botulínico polivalente é indicada apenas para pessoas com atividade na manipulação dos alimentos com alto risco de estar contaminados com o microorganismo. Orientações sobre o uso do Soro Antibotulínico - SAB (SES - GO, 2013). O tratamento com o SAB visa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produção, o Clostridium botulinum. Antes de iniciar o tratamento específico, todas as amostras clínicas para exames diagnósticos devem ser coletadas. Indicação de SAB Indicada para pacientes com quadro clínico e epidemiológico fortemente suspeito de botulismo. Deve ser criteriosa e condicionada à avaliação médica. Apresentação do SAB Soro heterólogo, equino, bi ou trivalente (contra os tipos A/B, A, B e E de toxina botulínica). O soro disponível hoje é proveniente do Instituto Butantan e contêm os tipos AB com um volume de 20 ml (7.500 UI do tipo A e UI do tipo B). Ação do SAB Atua contra a toxina circulante, que ainda não se fixou no sistema nervoso. Prazo para utilização Recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais precocemente possível, em até 7 dias, caso contrário poderá não ser mais eficaz. Dosagem e Via de administração A dose usual é de 1 (uma) ampola de antitoxina botulínica, bi ou trivalente, por via endovenosa, diluída em solução fisiológica a 0,9% na proporção de 1:10, para infundir em aproximadamente 1 (uma) hora, em ambiente hospitalar. Contra Indicações Não há contra indicação à administração dos soros heterólogos, por ser imperiosa sua administração. Eventos Adversos pós SAB Reações locais de caráter benigno, como dor, edema, hiperemia e mais raramente a presença de abscessos. Reações de hipersensibilidade são raras e ocorrem em indivíduos previamente sensibilizados por um dos componentes do soro. Conservação do SAB Os frascos devem ser mantidos à temperatura de +2º a +8º C, não podendo ser congelada. Solicitação, acondicionamento e reposição do SAB A Central Estadual de Armazenamento e Distribuição de Imunobiológicos - CEADI, da Coordenação de Rede de Frio/Gerência de Imunização e Rede de Frio/SUVISA, será responsável pela solicitação ao Ministério da Saúde, acondicionamento e reposição do SAB. O Estado terá um estoque o quantitativo de 10 ampolas de SAB, sendo que 5 ampolas ficarão no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais - CRIE do Hospital Materno Infantil - HMI, 3 ampolas no Hospital de Doenças Tropicais - HDT e 2 ampolas na CEADI. Documentos necessários para liberação do SAB Ficha de Notificação do caso suspeito de Botulismo, prescrição e relatório médico sucinto. Na Capital: 1. Para pacientes internados no HDT: a liberação será automática, pois o Hospital terá 3 ampolas em estoque. 2. Para pacientes internados em outros hospitais da capital: o hospital fará a solicitação do SAB para o CIEVS Municipal de Goiânia, que será o responsável pela liberação do soro. O CRIE/HMI, com a liberação do CIEVS, dará saída do

4 SAB para o hospital solicitante. Ao buscar o SAB, o CIEVS deve estar com caixa térmica de poliuretano, bobinas de gelo e termômetro na temperatura ideal. Para Outros Municípios: 1. Nos dias úteis: a unidade local de atendimento do paciente suspeito de botulismo fará a solicitação do SAB para o Núcleo de Vigilância Epidemiológica do seu município e este solicitara a sua Regional de Saúde e esta a Coordenação de Doenças de Veiculação Hídrica e Alimentar, que será o responsável pela liberação do soro. O CRIE/HMI, com a liberação da Coordenação de Controle das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, dará saída do SAB para o município solicitante. Ao buscar o SAB, o município solicitante deve estar com caixa térmica de poliuretano, bobinas de gelo e termômetro na temperatura ideal. 2. Nos finais de semana, feriados e período noturno: a unidade fará a solicitação do SAB o plantonista do Núcleo de Vigilância Epidemiológica do seu município e este solicitará para o CIEVS Estadual, que será o responsável pela liberação do soro. O CRIE/HMI, com a liberação do CIEVS Estadual, dará saída do SAB para o município solicitante. Ao buscar o SAB, o município solicitante deve estar com caixa térmica de poliuretano, bobinas de gelo e termômetro na temperatura ideal. Fluxo para solicitação e liberação do Soro Antibotulínico Capital: Pacientes internados no HDT, a liberação é automática pelo HDT. Pacientes internados em outros hospitais da capital O Hospital solicita o SAB ao CIEVS Municipal, com a documentação necessária. CIEVS Municipal de Goiânia busca no CRIE/HMI o SAB, com a autorização através da ficha de notificação e munido de caixa térmica, bobinas de gelo e termômetro. Outros Municípios do Estado Pacientes internados em hospitais de outros municípios dias úteis finais de semana, feriados e período noturno O Hospital solicita o SAB ao NVE do seu município este a Regional de Saúde e esta a Coordenação de Doenças Hídricas e Alimentares, com a documentação necessária. O Hospital solicita o SAB ao plantonista do NVE do seu município este a Regional de Saúde e esta ao CIEVS Estadual e com a documentação necessária. Coordenação de Doenças Hídricas e Alimentares autoriza ao CRIE/HMI a entrega do SAB ao Município que recolherá o soro, munido de caixa térmica com bobinas de gelo e termômetro. CIEVS autoriza ao CRIE/HMI a entrega do SAB ao Município que recolherá o soro, munido de caixa térmica com bobinas de gelo e termômetro. CIEVS Estadual nos Finais de semana, feriados e período noturno: e CRIE HMI nos dias úteis procurar a equipe da sala de vacinas: (62) CRIE HMI nos finais de semana e feriados procurar a Enfermeira do Pronto Socorro: (62) e CIEVS / Estadual Finas de semana, feriados e noturno: e

5 Botulismo em Goiás Figura 1 - Número de casos notificados de botulismo por classificação final. Goiás, 2010 a 2013* 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Notificados Ign./branco Descartados Fonte: Sinannet/Suvisa/SES-GO *até a semana epidemiológica 29 Bibliografia Consultada Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual integrado de vigilância epidemiológica do botulismo/ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde, p. Referências Bibliográficas Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde, p. Secretaria de Estado da Saúde de Goiás - SES. Superintendência de Vigilância em Saúde. Gerência de Imunização e Rede de Frio. Nota Técnica - Soro Antibotulínico/ Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. Superintendência de Vigilância em Saúde. Gerência de Imunização e Rede de Frio. Goiânia: Secretaria de Estado da Saúde, Elaboração Técnica Enfª Gilcê Maria Dias da Silveira Enfº Helmuth R. Martins Adm. Leide Oliveira Aires Odont. Maria de Lourdes R. Meirelles Biom. Murilo do Carmo Silva Enfª Suely W.de Carvalho Alves Revisão: Robélia Pondé Amorim de Almeida e Helmuth R. Martins Elaborado em 13/06/2012 e atualizado em 15/07/2013